徐柳, 張夢(mèng)潔, 莊君龍, 邱雪峰, 徐林鋒, 郭宏騫

前列腺癌根治術(shù)已被證明為是治療局限性前列腺癌最有效的手段之一[1]。實(shí)現(xiàn)生存率和生活質(zhì)量雙贏是最終目標(biāo)，前者要求完整切除腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，后者要求盡快恢復(fù)控尿和保留性功能[2]。機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)(Robot assisted radical prostatectomy, RARP),不僅可以實(shí)現(xiàn)良好的腫瘤控制和功能保留,還具有精細(xì)、微創(chuàng)的特點(diǎn),被國(guó)內(nèi)外泌尿外科醫(yī)生廣泛認(rèn)可[3]。

對(duì)前列腺中葉突出(protruded median lobe,PML)的前列腺癌患者實(shí)施前列腺癌根治存在一定的手術(shù)難度[4],據(jù)研究報(bào)道,PML不僅會(huì)增加術(shù)中出血[5],延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)[6-7],還與術(shù)后早期尿控延遲恢復(fù)有相關(guān)性[8]。此外,還有研究指出,PML患者術(shù)后前列腺基底部切緣陽(yáng)性率明顯增加[9]。因此,國(guó)外有專家共識(shí)提出將具有巨大中葉的患者視作復(fù)雜病例,并建議由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)生來(lái)進(jìn)行手術(shù)[10]。

保留Retzius間隙的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)(Retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy, RS-RARP)是一種從膀胱后方入路完成的前列腺癌根治術(shù),也稱“后入路”前列腺癌根治術(shù),最早由意大利的Bocciadi教授團(tuán)隊(duì)首次報(bào)道[11-12]。目前研究認(rèn)為該術(shù)式在促進(jìn)早期尿控恢復(fù)方面有良好的優(yōu)勢(shì)[13-16]。RS-RARP從膀胱后方打開膀胱頸,理論上來(lái)說(shuō)對(duì)于處理中葉突出的前列腺癌患者有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。然而,尚未見關(guān)于RS-RARP用于治療具有PML的前列腺癌患者的報(bào)道。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科從2016年開始開展RS-RARP技術(shù),積累了豐富的經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將本中心利用RS-RARP技術(shù)完成的PML病例進(jìn)行整理,并對(duì)患者圍手術(shù)期情況、術(shù)后病理情況及早期尿失禁情況進(jìn)行總結(jié)歸納,評(píng)估RS-RARP對(duì)于PML患者的優(yōu)勢(shì)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象 收集2017年7月和2019年1月間在我中心接受RS-RARP手術(shù)的且伴有明顯PML的局限性前列腺癌患者資料,這些患者均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)?；颊呔哂腥缦虑闆r者排除出組:未進(jìn)行多參數(shù)核磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging,mpMRI),病歷資料缺失不全,既往接受過(guò)其他治療的患者(放療、內(nèi)分泌治療、經(jīng)尿道前列腺電切等),既往存在尿失禁的患者。我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)此項(xiàng)研究并因考慮到本研究屬回顧性研究而免除了書面的知情同意書。

1.2 mpMRI檢查和PML的測(cè)量 所有患者參考文獻(xiàn)[17]使用3.0T MR (Achieva 3.0 T TX, Philips Medical Systems, The Netherlands)、16通道矩陣線圈進(jìn)行前列腺mpMRI檢查。PML由T2加權(quán)的正中矢狀面圖像上進(jìn)行測(cè)量。從膀胱頸到前列腺中葉突出部分最高點(diǎn)的水平距離,即為中葉突出距離(圖1)。膀胱頸的定義是尿道前列腺部在膀胱的近端開口。而顯著PML的定義是中葉突出大于10 mm[18]。

圖1 前列腺中葉突出距離的多參數(shù)核磁共振影像圖圖中葉突出距離過(guò)膀胱頸和突出最高點(diǎn)作平行線a、b,其間距離h即為中葉突出距離

1.3 手術(shù)方式 RS-RARP在常規(guī)全身麻醉下完成,采用經(jīng)腹腔入路。主要步驟包括(圖2):① 于直腸膀胱陷凹上方切開盆腹膜,隨后暴露并分離雙側(cè)精囊和輸精管;② 游離狄氏筋膜和前列腺后方的層面并達(dá)到前列腺尖部;③ 切斷前列腺側(cè)蒂后可顯露前列腺包膜和前列腺側(cè)筋膜,此層面可延伸至前列腺尖部;④ 從膀胱后方辨認(rèn)前列腺與膀胱頸交界部,并打開膀胱頸;⑤ 離斷膀胱頸前方,并循著前列腺的前表面向前列腺尖部分離;⑥ 當(dāng)前列腺尖部徹底游離后,即可離斷尿道前列腺部遠(yuǎn)端;⑦ 行膀胱尿道吻合。對(duì)高危前列腺癌患者,需要同時(shí)行擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃。所有患者按照我中心前列腺癌根治術(shù)圍手術(shù)期的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行管理。導(dǎo)尿管于RS-RARP術(shù)后7～10 d拔除。

圖2 保留Retzius間隙的機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)主要步驟示意圖2a:于直腸膀胱陷凹上方切開盆腹膜進(jìn)入盆腔;2b:辨認(rèn)前列腺與膀胱頸交界部后,打開膀胱頸;2c:游離前列腺尖部,離斷尿道前列腺部遠(yuǎn)端;2d:行膀胱尿道吻合

1.4 手術(shù)視頻 掃描二維碼觀看。

1.5 全標(biāo)本包埋病理評(píng)估(大病理評(píng)估) RS-RARP術(shù)后,切除標(biāo)本根據(jù)文獻(xiàn)[19]于10%福爾馬林溶液中固定后石蠟包埋,再由切片機(jī)切成4 mm厚切片,于墨水涂抹后行HE染色。全標(biāo)本包埋病理切片隨后經(jīng)掃描系統(tǒng)(NanoZommer-S60, HAMAMATSU, Japan)進(jìn)行數(shù)字化處理。所有病理切片由同一名具有10年工作經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科病理醫(yī)師進(jìn)行解釋說(shuō)明,切緣陽(yáng)性的定義是墨涂的標(biāo)本表面有前列腺癌組織存在。

1.6 變量評(píng)估 對(duì)每例患者,預(yù)先收集以下臨床和病理信息:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、前列腺體積、術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate-specific antigen,PSA)水平、活檢標(biāo)本Gleason評(píng)分(Gleason score, GS)、臨床分期、病理分期、術(shù)后病理GS和陽(yáng)性切緣情況。此外,收集手術(shù)時(shí)間、估計(jì)失血量和住院時(shí)長(zhǎng)等圍手術(shù)期變量。

1.7 隨訪 所有患者術(shù)后通過(guò)完成自測(cè)問(wèn)卷的形式進(jìn)行尿控的隨訪。尿控的定義是無(wú)需使用尿墊。即刻尿控的定義是患者拔除尿管7 d內(nèi)即可恢復(fù)到無(wú)需使用尿墊的水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床信息和病理數(shù)據(jù)均已預(yù)先收集并進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)以評(píng)估(SAS Institute, Cary, NCUSA),計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)描述。

2 結(jié)果

本研究共入組患者41例,年齡為70.0(67～75)歲, BMI為24.0(21.7～26.3)kg/m2,術(shù)前PSA水平為8.4(5.5～15.4) ng/ml,經(jīng)直腸超聲探得前列腺體積為40.8(32.4～47.4) ml, PML為11.6(10.5～13.1)mm。術(shù)前共有T1期患者5例,T2期患者36例。術(shù)前共有GS=6分者16例, GS=7分者7例，GS=8分者18例。據(jù)術(shù)后病理,共有pT2期患者26例,pT3期患者15例。術(shù)后共有病理GS=6分者12例,GS=7分者27例,GS=9分者2例。

所有患者采用RS-RARP,手術(shù)用時(shí)為155(140～185)min,估計(jì)手術(shù)出血量為200(125～300)ml,住院時(shí)間為5.0(4.5～8.0)d。在本研究中,共有7例患者切緣為陽(yáng)性,即總體切緣陽(yáng)性率為17.1%。在這7例切緣陽(yáng)性的患者中,無(wú)前列腺基底部(與膀胱頸交界部)切緣陽(yáng)性患者,即基底切緣陽(yáng)性率為0。在pT2期患者中,切緣陽(yáng)性率為7.7%(2/26),在pT3期患者中,切緣陽(yáng)性率為33.3%(5/15)。有65.9%(27/41)患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)即恢復(fù)尿控,其中51.2%(21/41)的患者術(shù)后即刻恢復(fù)尿控。

3 討論

RARP術(shù)中對(duì)前列腺和膀胱頸進(jìn)行分離的困難,在于觸覺反饋的缺失和受限的視角。在PML的患者中,這個(gè)問(wèn)題因前列腺膀胱連接處的更少可見度而變得更加嚴(yán)重。突出的中葉可能不僅會(huì)阻擋前列腺后緣和膀胱頸之間解剖層面,還會(huì)影響對(duì)輸尿管口的識(shí)別。所以,突入膀胱的前列腺中葉被認(rèn)為是RARP術(shù)中的解剖難題。事實(shí)上,PML患者在膀胱頸處的切緣陽(yáng)性率是很高的,并且圍手術(shù)期情況諸如失血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)長(zhǎng)均較差。而且,PML患者的較大膀胱頸缺損和潛在的阻塞性膀胱功能障礙都可能導(dǎo)致術(shù)后的不良尿控恢復(fù)[20]。

現(xiàn)已有多種方法用于應(yīng)對(duì)PML患者RARP術(shù)中所出現(xiàn)的問(wèn)題,包括術(shù)前評(píng)估突出的中葉、進(jìn)入腹腔時(shí)更往頭側(cè)端以提供足夠的視野以暴露前列腺和確認(rèn)輸尿管口、應(yīng)用Carter-Thomas裝置以向患者腹壁方向提拉前列腺和中葉[21]。然而,這些方法都是以前入路術(shù)式中采用的。而前入路手術(shù)是一種順行的術(shù)式,這導(dǎo)致確認(rèn)PML患者后側(cè)膀胱頸和前列腺之間各層面變得困難。

本研究中,所有患者采用RS-RARP。既往文獻(xiàn)中手術(shù)用時(shí)為199～349 min,本研究中手術(shù)用時(shí)為155.0(140.0～185.0)min;文獻(xiàn)報(bào)道的估計(jì)失血量為190～464 ml,而本研究中估計(jì)失血量為200.0(125～300)ml。本研究中手術(shù)時(shí)間及估計(jì)失血量處于合理范圍。相較于既往文獻(xiàn)[5-6,21]中PML患者的情況,這是一個(gè)進(jìn)步。住院時(shí)間6.8 d也與文獻(xiàn)中的2～7 d相符合[22]。且此結(jié)果主要由于社會(huì)環(huán)境原因所致,即部分患者及家屬期待在院得到更長(zhǎng)時(shí)間的照顧,實(shí)際所需住院時(shí)間更少。

在切緣陽(yáng)性率方面,既往關(guān)于PML患者的文獻(xiàn)中,總體切緣陽(yáng)性率為25.1%～34.6%,pT3期患者的切緣陽(yáng)性率為66.1%,pT2期患者切緣陽(yáng)性率為17.3%,而基底切緣陽(yáng)性率為4.6%[9,23]。本研究中PML患者的總體切緣陽(yáng)性率(17.7%)、pT3切緣陽(yáng)性率(33.3%)及pT2的切緣陽(yáng)性率(7.7%)，均低于文獻(xiàn)報(bào)道,且未發(fā)現(xiàn)基底切緣陽(yáng)性患者。我們認(rèn)為對(duì)顯著PML患者行RS-RARP術(shù)式,在切緣陽(yáng)性率方面可能更具優(yōu)勢(shì)。

既往關(guān)于PML患者的研究中,Coelho等[7]報(bào)道RARP術(shù)后患者即刻尿控恢復(fù)率為27.8%,術(shù)后1個(gè)月尿控恢復(fù)率為42.3%；Ficarra等[24]報(bào)道RARP術(shù)后1個(gè)月的尿控恢復(fù)率為26%～92%。本研究中RS-RARP術(shù)后即刻尿控恢復(fù)率(51.2%)優(yōu)于既往研究,而術(shù)后1個(gè)月尿控恢復(fù)率(65.9%)亦處于較高水平。這提示RS-RARP或許能夠減少對(duì)PML患者膀胱頸的損傷。

綜上所述,對(duì)于PML患者, RS-RARP在有效控制切緣陽(yáng)性率的前提下,對(duì)改善患者術(shù)后早期尿控的恢復(fù)有益。