闞延晟, 莊君龍, 秦海翔, 邱雪峰, 徐林峰, 郭宏騫

前列腺癌是歐美男性最常見的癌癥[1]。近年來,隨著血清前列腺特異性抗原(PSA)檢測(cè)在我國的廣泛應(yīng)用,前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[2]。根治性前列腺切除術(shù)(radical prostatectomy,RP)被認(rèn)為是局限性前列腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段之一。2005年,Bianco博士提出以“瘤控、尿控、有效”作為RP的目標(biāo)[3]。其中,RP術(shù)后評(píng)估生活質(zhì)量(QOL)和治療滿意度中最重要的指標(biāo)之一是尿控情況[4]，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)、血管、韌帶、肌肉、膀胱頸以及無張力吻合對(duì)術(shù)后尿控有益[5]。但大約30%的患者在開放手術(shù)后1年內(nèi)仍有尿失禁的經(jīng)歷[6-7]。隨著機(jī)器人輔助技術(shù)的發(fā)展及使用,超過80%的患者在術(shù)后1年內(nèi)可以恢復(fù)尿控,更多的患者在術(shù)后2年內(nèi)可以恢復(fù)尿控。然而,機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)(robot assisted radical prostatectomy, RARP)術(shù)后尿控的早期恢復(fù)仍然較差,即使是最有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生行RARP術(shù)后,仍有超過70%的患者6周后,超過50%的患者3個(gè)月后需要使用安全護(hù)墊[8]。

近來,Bocciadi博士及其團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新性提出了保留Retzius間隙技術(shù),該技術(shù)在拔除導(dǎo)尿管后早期尿控率超過90%[9-10]。近期,一項(xiàng)由Menon博士進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也表明,保留Retzius間隙的機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)(Retzius-sparing robot assisted radical prostatectomy, RS-RARP)對(duì)于局限性前列腺癌是一種安全、有效的術(shù)式,可以加快尿控早期恢復(fù)(3個(gè)月內(nèi))[11-13]。盡管RS-RARP可以明顯加快患者術(shù)后早期尿控恢復(fù),但目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道RS-RARP術(shù)后早期尿控的可能影響因素。在本研究中,我們回顧性分析接受RS-RARP術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù),以探討RS-RARP術(shù)后早期尿控的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年2月至2018年12月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院泌尿外科治療的確診前列腺癌并且預(yù)期壽命超過10年具有手術(shù)適應(yīng)證患者為研究對(duì)象,所有患者術(shù)前均經(jīng)多參數(shù)磁共振(multiparameter magnetic resonance imaging,mpMRI)、磁共振融合超聲引導(dǎo)穿刺活檢和放射性核素骨掃描評(píng)估。排除局部晚期腫瘤(T3a、T3b)、可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(N1)、轉(zhuǎn)移性腫瘤(M1)、接受新輔助雄激素剝奪治療(ADT)的患者。共入組101例患者，年齡(67.33±5.65)歲；初始前列腺特異性抗原為(12.66±9.07)ng/ml；前列腺體積為(36.32±15.68)ml；穿刺活檢Gleason評(píng)分6分41例,7分41例,8分16例,9分3例;臨床分期T1期13例,T2期52例,T3期36例。所有患者穿刺明確后立即實(shí)施手術(shù)治療,且均接受同一名外科醫(yī)生的RS-RARP治療。該回顧性研究已通過南京鼓樓醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并且所有患者都簽署了相關(guān)的知情同意書,自愿行RS-RARP治療。

1.2 手術(shù)方法 RS-RARP在全身麻醉下進(jìn)行,參考Galfano和Lim等[9-10, 14]所述的經(jīng)腹腔入路?；颊呷√貍惖聜惒P位,在直腸膀胱間隙的上方切開腹膜,充分暴露雙側(cè)精囊和輸精管。在精囊后方分離達(dá)狄氏筋膜,切開狄氏筋膜,游離前列腺后方達(dá)前列腺尖部。解剖尋找前列腺蒂并繼續(xù)延伸至前列腺尖部及背側(cè)靜脈復(fù)合體(dorsal vein complex,DVC),充分暴露前列腺包膜與前列腺外筋膜之間的外側(cè)平面。尋找、分離、解剖膀胱前列腺交界處后,將前列腺前表面與DVC分離,完全分離時(shí)切開尿道。切除前列腺后,在12點(diǎn)位置使用連續(xù)縫合進(jìn)行吻合。前列腺癌高?；颊咝蠿線淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均按照RARP標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后方案進(jìn)行治療。RS-RARP術(shù)后7～10 d拔除導(dǎo)尿管,術(shù)后3～5 d出院。

1.3 變量評(píng)估 收集患者以下臨床和病理信息:年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、體力狀況評(píng)分(ECOG)、糖尿病和高血壓病史、術(shù)前國際前列腺評(píng)分(IPSS)、前列腺體積、術(shù)前血清總前列腺特異性抗原水平(tPSA)、臨床腫瘤分期、病理T分期、最終的Gleason評(píng)分以及手術(shù)切緣情況。所有患者均在術(shù)后復(fù)查,通過填寫問卷及擴(kuò)大前列腺癌尿路綜合評(píng)估指數(shù)(EPIC)評(píng)估尿控情況。排尿控制定義為不使用尿墊,患者拔除導(dǎo)尿管后7 d內(nèi)未使用尿墊即為早期尿控[15]。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)前均能控制排尿,均行雙側(cè)筋膜內(nèi)神經(jīng)保留術(shù)式,拔除導(dǎo)尿管1周后,80例(79.21%)患者白天未使用任何安全護(hù)墊等保護(hù)措施。其余21例患者未立即痊愈,使用尿墊的中位數(shù)1片/d。RS-RARP術(shù)后早期尿控的患者較早期尿失禁患者年輕,前列腺體積更小,術(shù)前IPSS評(píng)分更低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P< 0.05),詳見表1。早期尿控的影響因素單因素回歸分析顯示患者年齡、術(shù)前IPSS、前列腺體積為早期尿控的影響因素(均P<0.05),見表2。多因素回歸分析顯示術(shù)前IPSS、前列腺體積為早期尿控的獨(dú)立影響因素(均P<0.05),見表3。多元線性回歸模型(圖1)顯示:IPSS、前列腺體積為早期尿控的獨(dú)立不良預(yù)測(cè)因素(R2=0.272,P<0.001)。

表1 早期尿控與術(shù)前生物學(xué)和病理學(xué)因素的關(guān)系

項(xiàng)目早期尿控組早期尿失禁組檢驗(yàn)值P值 例數(shù)(%)80 (79.21)21 (20.79) — —BMI(kg/m2) (x±s)24.41±3.2023.30±2.87t=1.4430.152 ECOG[例 (%)]χ2=0.9390.356 062 (77.5)14 (66.7) 118 (22.5)7 (33.3)糖尿病[例 (%)]χ2=0.7670.448 有17 (21.3)3 (14.3) 無63 (78.8)18 (85.7)高血壓[例 (%)]χ2=0.6910.495 有35 (43.8)11 (52.4) 無45 (56.3)10 (47.6)術(shù)前IPSS [例 (%)]χ2=2.1580.033 輕度60 (75.0)4 (19.0) 中度17 (21.3)8 (38.1) 重度3 (3.8)9 (42.9)前列腺體積(ml)[M, (IQR)]31.50(23.18～41.13)49.00 (33.25～63.35)U=-3.7930.001 術(shù)前PSA(ng/ml)[M, (IQR)]9.83 (6.15～15.36)10.40 (4.87～21.54)U=-0.3790.707 穿刺活檢術(shù)Gleason評(píng)分(分)[例(%)]χ2=1.0650.296 ≤629 (36.3)12 (57.1) 736 (45.0)5 (23.8) ≥815 (18.8)4 (19.0)病理T分級(jí)[例(%)]χ2=3.4250.001 ≤T1c9 (11.3)4 (19.0) T2a35 (43.8)17 (81.0) ≥T2b36 (45.0)0 (0)手術(shù)切緣情況[例(%)]χ2=0.3180.752 陰性60 (74.1)16 (76.2) 陽性21 (25.9)5 (23.8)

注:國際前列腺評(píng)分(IPSS)標(biāo)準(zhǔn):輕度 (0～7)分;中度 (8～19)分;重度(20～35)分

表2 早期尿控影響因素的單因素回歸分析

項(xiàng)目βSEWaldOR值P值95%CI 年齡-0.1020.0514.0320.9030.0450.818～0.998 術(shù)前IPSS-0.0620.0304.2530.9400.0390.887～0.997 前列腺體積(ml)-0.0780.02114.5480.925<0.0010.888～0.963 術(shù)前PSA(ng/ml)-0.0110.0260.1750.9890.6760.939～1.041 Gleason評(píng)分0.3940.3501.2721.4830.2590.748～2.943 體質(zhì)量指數(shù)0.1160.0812.0381.1230.1530.958～1.317

表3 早期尿控影響的多因素回歸分析

圖1 早期尿控的多元線性回歸模型(橘色為早期恢復(fù)尿控患者,藍(lán)色為無法早期尿控患者)

3 討論

本研究結(jié)果顯示,79.21%的患者在RS-RARP術(shù)后能早期恢復(fù)尿控。我們發(fā)現(xiàn)前列腺體積和術(shù)前IPSS是RS-RARP術(shù)后早期尿控的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,這是第一個(gè)評(píng)估RS-RARP術(shù)后早期尿控預(yù)測(cè)因素的病例對(duì)照研究。

傳統(tǒng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)引起括約肌及周圍支撐結(jié)構(gòu)的解剖和功能改變,導(dǎo)致尿失禁[17-18]。因此,絕大多數(shù)接受RARP術(shù)的患者,不論膀胱功能穩(wěn)定與否,在術(shù)后2年內(nèi),均易在拔除導(dǎo)尿管后立即出現(xiàn)尿失禁。與傳統(tǒng)恥骨后通路不同,RS-RARP通過道格拉斯窩進(jìn)入,避免手術(shù)破壞恥骨前列腺韌帶、背靜脈復(fù)合體、弓型筋膜、骨盆內(nèi)筋膜、逼尿肌等,從而在控制尿失禁中發(fā)揮重要作用[19]。因此,與傳統(tǒng)的RARP相比,RS-RARP可以加快尿失禁的早期恢復(fù)[11, 14, 20]。

盡管71%～92%的患者在RS-RARP術(shù)后可以早期尿控,但仍有一小部分患者存在不同程度的尿失禁[11, 14, 20]。由于缺乏對(duì)于尿失禁狀態(tài)和持續(xù)時(shí)間的預(yù)測(cè)信息,患者往往處于焦慮狀態(tài)。因此,尋找對(duì)于早期尿控可能的預(yù)測(cè)因素,可以為外科醫(yī)生提供預(yù)測(cè)信息,有助于臨床判斷和決策,減輕患者的焦慮。

多項(xiàng)研究報(bào)道了RARP術(shù)后尿失禁恢復(fù)的可能預(yù)測(cè)因素。其中,外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)已被證實(shí)與尿失禁的恢復(fù)相關(guān)[16, 21]。然而,外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)技術(shù)依賴于操作者,不同外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響難以驗(yàn)證。此外,術(shù)前客觀因素(如年齡、BMI、RP術(shù)前是否存在TURP等)也與尿失禁早期恢復(fù)有關(guān),同時(shí),可以直接影響RARP術(shù)后效果[15]。因此,這也為RS-RARP術(shù)后早期尿控提供了較為可靠的預(yù)測(cè)信息。

雖然在RS-RARP術(shù)后1年隨訪中,前列腺體積與尿控狀態(tài)并無相關(guān)性[22-23]。但對(duì)于早期尿控,我們的結(jié)果顯示,前列腺體積是RS-RARP術(shù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素,與之前的報(bào)道[24-25]RARP術(shù)中前列腺體積較小者術(shù)后尿控更好點(diǎn)的結(jié)果一致。理論上來說,這與前列腺增生患者行RP術(shù)時(shí),尿道相對(duì)較多的部分被切除,從而導(dǎo)致膀胱頸相對(duì)較寬有一定聯(lián)系。因此,保留尿道和膀胱頸已被證實(shí)與RP術(shù)后早期尿控恢復(fù)有關(guān)[26-28]。此外,在骨盆中移動(dòng)較大體積前列腺使得對(duì)于血管神經(jīng)束的保留具有較大挑戰(zhàn)性,在RS-RAPR非常有限的操作空間中,難度大大增加。

在本研究中,術(shù)前較高IPSS被證實(shí)是RS-RARP術(shù)后不能早期恢復(fù)尿控的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。這可能是由于良性前列腺增生所導(dǎo)致的逼尿肌過度活躍,從而造成RARP術(shù)后尿控恢復(fù)延遲[29]。這與Lavigueur-Blouin等[30]研究結(jié)果術(shù)前較低IPSS的患者在RARP術(shù)后更容易恢復(fù)尿控類似。

本研究有幾個(gè)局限性。首先,這是一項(xiàng)回顧性研究,研究對(duì)象是少數(shù)接受評(píng)估的患者。其次,術(shù)前盆底的運(yùn)動(dòng)與訓(xùn)練在術(shù)后尿控中起到重要作用,本研究沒有收集此類數(shù)據(jù)。再次,我們使用患者口述的尿墊使用情況來定義尿失禁狀態(tài),這并不是一個(gè)客觀定量測(cè)定方式。

綜上所述,前列腺體積和術(shù)前IPSS是RS-RARP術(shù)后早期尿控的獨(dú)立不良預(yù)測(cè)因素,在術(shù)前,應(yīng)及時(shí)向具有尿路癥狀的患者,給予適當(dāng)?shù)慕ㄗh,以此告知其在尿控恢復(fù)方面的風(fēng)險(xiǎn)。