郭宏騫, 莊君龍, 邱雪峰, 徐林峰

前列腺癌是北美男性發(fā)病率最高,死亡率居第2的惡性腫瘤[1]。隨著人們對(duì)健康的重視和前列腺特異性抗原篩查的普及,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率逐年上升,已升至第6位[2]。前列腺癌根治術(shù)是局限性前列腺癌最重要的治愈手段。

達(dá)芬奇機(jī)器人擁有三維視野、七個(gè)自由度運(yùn)動(dòng)模式、10倍放大倍數(shù)以及從不抖動(dòng)的機(jī)器人手臂,能夠極大地提高外科醫(yī)生的操作能力及術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)和層次的識(shí)別能力,特別適用于前列腺這樣空間狹小部位的操作。自2001第1例機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性前列腺癌切除術(shù)(robot-assisted radical prostatectomy, RARP)報(bào)道以來(lái)[3-4],便迅速在歐美推廣,在2015版歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)(EAU)指南中指出:在歐美國(guó)家,RARP正逐漸取代開(kāi)放前列腺癌根治術(shù),成為前列腺癌根治術(shù)全新的“金標(biāo)準(zhǔn)”。我國(guó)雖然2007年才引進(jìn)達(dá)芬奇機(jī)器人,但已逐漸在一、二線城市三甲醫(yī)院普及,RARP技術(shù)也日益成熟。

腫瘤控制、控尿功能保護(hù)、性功能恢復(fù)是目前國(guó)際公認(rèn)的體現(xiàn)前列腺癌外科手術(shù)水平的“三重彩(Trifecta)”隨訪標(biāo)準(zhǔn)[5],也是RARP精準(zhǔn)化的體現(xiàn)。現(xiàn)圍繞“Trifecta”標(biāo)準(zhǔn),對(duì)RARP精準(zhǔn)手術(shù)進(jìn)展概述如下。

1 保留性神經(jīng)前列腺癌根治術(shù)

對(duì)于局限性前列腺癌來(lái)講,在確保腫瘤控制效果的前提下,保留走行于前列腺后外側(cè)的神經(jīng)血管束(neurovascular bundle,NVB)能夠最大程度地保護(hù)尿控和勃起功能[6]。目前認(rèn)為NVB是由前列腺周?chē)鷱V泛分布的神經(jīng)血管所組成,主要呈片狀分布于前列腺的外側(cè)、后外側(cè)及背側(cè)區(qū)域,并不僅僅位于前列腺背外側(cè),也并非呈局限單一的“束狀”。NVB走形于肛提肌筋膜和前列腺筋膜之間,由經(jīng)尿道的前外側(cè)和后外側(cè)穿過(guò)盆底再進(jìn)入海綿體,可以控制射精,調(diào)控血管擴(kuò)張和血流量,用于支配陰莖海綿體、前列腺及尿道括約肌。故術(shù)中盡量減少對(duì)NVB及尿道外括約肌的損傷,可使得患者術(shù)后勃起功能障礙和尿失禁等并發(fā)癥發(fā)生率降至最低[7]。

保留NVB 的前列腺癌根治術(shù)早在1987年Walsh教授便已經(jīng)提出,達(dá)芬奇機(jī)器人問(wèn)世后,Menon教授標(biāo)準(zhǔn)化了RARP的相關(guān)手術(shù)技巧,使得RARP得到廣大泌尿外科醫(yī)師的認(rèn)可和應(yīng)用,該技術(shù)被稱(chēng)為Vattikuti研究所前列腺癌根治術(shù)(Vattikuti Institute Prostatectomy, VIP)[8]。VIP術(shù)式的主要步驟:① 游離恥骨后間隙:切開(kāi)臍正中韌帶處腹膜,沿腹壁與腹膜之間的疏松結(jié)締組織進(jìn)入恥骨后間隙,向兩側(cè)擴(kuò)大腹膜切口至內(nèi)環(huán)口輸精管水平,離斷輸精管。②游離前列腺腹側(cè):清除前列腺前方脂肪,順著盆壁切開(kāi)盆內(nèi)筋膜反折及恥骨前列腺韌帶,顯露背深靜脈復(fù)合體(dorsal vessel complex,DVC)和前列腺尖部,縫扎DVC。③游離膀胱頸:判斷膀胱頸位置后分離膀胱前列腺連接部,切開(kāi)前壁拉出尿管,并向腹壁牽引。垂直向下切開(kāi)膀胱頸后壁并可顯露輸精管及精囊腺。④游離前列腺側(cè)韌帶并保留NVB:沿前列腺筋膜游離前列腺兩側(cè)韌帶,游離過(guò)程盡量使用冷刀,避免電刺激,完整保留兩側(cè)NVB,供應(yīng)前列腺的側(cè)血管蒂可用Hem-o-lok 夾閉并切斷,雙側(cè)緊貼前列腺筋膜向前列腺尖部游離。⑤游離前列腺背側(cè):游離雙側(cè)精囊、輸精管,暴露前列腺后方,切開(kāi)狄氏筋膜,沿前列腺筋膜向前列腺尖部鈍性游離。⑥離斷前列腺尖部尿道:切斷DVC,緊貼前列腺尖部離斷尿道,完整游離前列腺。⑦膀胱尿道吻合。

隨后,Menon教授團(tuán)隊(duì)多次對(duì)VIP術(shù)式進(jìn)行改良,包括DVC免縫扎、盆內(nèi)筋膜免切開(kāi)、造瘺管替代導(dǎo)尿管,并于2006年提出在保留前列腺側(cè)后方NVB的同時(shí),還需保留前列腺側(cè)方的前列腺筋膜。Menon教授給這種NVB保留的方法取名為“阿芙羅狄蒂面紗”(Veil of Aphrodite)法[9-10]。并在隨后1 142例RARP的大樣本隨訪中證實(shí)了阿芙羅狄蒂面紗法比傳統(tǒng)的NVB保留法在尿控和性功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)[11]?！鞍④搅_狄蒂面紗”手術(shù)能夠保留前列腺1點(diǎn)到5點(diǎn),6點(diǎn)到11點(diǎn)前列腺周?chē)慕钅ず蚇VB。而Menon教授更進(jìn)一步,在2009年提出超級(jí)面紗技術(shù)(super veil)[12],保留11點(diǎn)到1點(diǎn)間的前列腺筋膜、恥骨膀胱韌帶和逼尿肌群,盡最大程度保留了前列腺周?chē)c尿控、性功能保護(hù)相關(guān)的組織。超級(jí)面紗技術(shù)不切開(kāi)前列腺腹側(cè)的筋膜,而是沿筋膜內(nèi)層在DVC及膀胱逼尿肌以下游離前列腺的腹側(cè)面,但這個(gè)部位的前列腺筋膜緊貼前列腺包膜,有一定的難度。

目前VIP術(shù)式及面紗技術(shù)已經(jīng)完成前列腺癌根治術(shù)超萬(wàn)例,瘤控、尿控及性功能均取得滿(mǎn)意效果[13],成為保留神經(jīng)RARP中的經(jīng)典術(shù)式。該術(shù)式首先要打開(kāi)恥骨后間隙,即暴露膀胱前壁,屬于前入路手術(shù)。它具有操作空間大、解剖標(biāo)志明顯、尿道膀胱頸吻合便利、能較好地保留和保護(hù)NVB等優(yōu)勢(shì),非常適合于初學(xué)者。但若要完成面紗術(shù)或者是超級(jí)面紗術(shù),需要術(shù)者累積較多的病例數(shù),并對(duì)前列腺周?chē)馄视蟹浅?zhǔn)確的認(rèn)識(shí),學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

2 保留恥骨后間隙前列腺癌根治術(shù)

前列腺前筋膜、盆內(nèi)筋膜、前列腺靜脈叢、副陰部動(dòng)脈、恥骨前列腺韌帶、神經(jīng)血管束等結(jié)構(gòu)對(duì)RARP術(shù)后患者尿控及勃起功能的恢復(fù)具有重要意義[14]。雖然超級(jí)面紗術(shù)有可能達(dá)到這樣的要求,但手術(shù)難度大,對(duì)術(shù)者要求較高?；诖?Galfano等[15]在2010年提出了一種避開(kāi)恥骨后關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)的新術(shù)式,稱(chēng)為保留恥骨后間隙前列腺癌根治術(shù)(Retzius-sparing RARP, RS-RARP),或稱(chēng)為Bocciardi術(shù)式。

RS-RARP主要步驟:① 游離前列腺背側(cè):在膀胱直腸陷窩切開(kāi)膀胱后壁處腹膜,找到輸精管,分離輸精管和精囊;切開(kāi)狄氏筋膜,沿前列腺包膜向尖部鈍性游離。②游離前列腺側(cè)韌帶:沿精囊外側(cè)向下游離前列腺后表面及兩側(cè)血管蒂。用Hem-o-lok夾閉并切斷前列腺側(cè)血管蒂。③游離膀胱頸:沿前列腺底部游離,切開(kāi)膀胱頸后壁,拉出尿管并向下?tīng)恳?顯露膀胱頸前壁并切開(kāi)。④游離前列腺腹側(cè):緊貼前列腺表面游離前列腺腹側(cè)至尖部。⑤游離前列腺尖部尿道:緊貼前列腺尖部離斷尿道,之后將前列腺完整游離出來(lái)。⑥膀胱尿道吻合。

RS-RARP術(shù)式屬于前列腺后入路手術(shù),有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì):① 保留Retzius間隙,這是該技術(shù)最大的特點(diǎn),保留恥骨前列腺韌帶、逼尿肌群等恥骨后支撐結(jié)構(gòu)對(duì)于RARP 術(shù)后患者早期尿控恢復(fù)有很大的幫助。前入路VIP術(shù)后的前方重建、全重建、解剖性全重建這些為提高早期尿控的方法均包括恥骨前列腺韌帶、逼尿肌群的保留[16]。② 保留DVC,后入路RARP 可以較好的保留DVC及背側(cè)靜脈,減少術(shù)中出血，避免了結(jié)扎DVC 時(shí)尿道括約肌損傷,DVC中的微小血管可能與尿道括約肌及陰莖血供有關(guān)。③ 該術(shù)式在腹膜部分的切口位于直腸膀胱陷凹前壁,長(zhǎng)度只有3 cm左右,與傳統(tǒng)RALP術(shù)式比較創(chuàng)傷更小。

對(duì)比VIP術(shù)式的前入路手術(shù)和保留Retzius間隙的后入路手術(shù):① 腫瘤控制方面,一項(xiàng)大樣本回顧性研究發(fā)現(xiàn)[17],前入路RARP總的切緣陽(yáng)性率(positive surgical margin,PSM)為21.1%,而200例后入路RARP總的PSM為25.5%[18]。對(duì)于pT2和pT3的患者,前入比后入,PSM分別是10.5%比14.7%和53.4%比46.9%。Dalela等[19]和Sayyid等[20]分別開(kāi)展了一項(xiàng)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究和前瞻性研究,研究均顯示兩種入路的PSM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而且1年生化無(wú)復(fù)發(fā)率均為91%。以上結(jié)果顯示,對(duì)于局限期前列腺癌,前、后入路的RARP均可獲得較好的腫瘤控制,PSM差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)水平可能是影響PSM較大的因素,Galfano等[18]報(bào)道的200例RS-RARP總結(jié)中提到,后100例PSM要顯著低于前100例。②術(shù)后尿控方面,Galfano等[18]報(bào)道的后入路RARP即刻恢復(fù)尿控達(dá)到71.3%,1周恢復(fù)尿控達(dá)到91%,1年內(nèi)100%患者恢復(fù)尿控。Dalela等[19]的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),1周尿控,后入路組患者恢復(fù)比率高于前入路組(71%比48%),同時(shí)后入路組尿控恢復(fù)時(shí)間也短于前入路組(2 d比8 d)。Lim等[21]的回顧性研究也得到類(lèi)似結(jié)果,1個(gè)月的尿控恢復(fù),后入路組高于前入路組(92%比74%)。③在勃起功能恢復(fù)方面,目前尚無(wú)研究比較后入路和前入路RARP術(shù)后勃起功能恢復(fù)的情況。Galfano等[18]報(bào)道在有77例<65歲的患者中,約40%的患者在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)完成了性交,76%的患者在1年內(nèi)完成了性交,平均勃起功能恢復(fù)的時(shí)間是61.3 d。④?chē)中g(shù)期方面,Sayyid等[20]和Lim等[21]的研究均指出,后入路組手術(shù)時(shí)間明顯少于前入路組,同時(shí)Galfano等[18]指出,隨著術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的累計(jì),后入路RARP手術(shù)時(shí)間可從120 min減少到97.5 min。術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)中并發(fā)癥等方面上述研究均認(rèn)為差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有學(xué)者[22]認(rèn)為后入路RARP可以減少術(shù)后腹股溝斜疝的發(fā)生率。

總而言之,后入路RS-RARP相比于前入路VIP相應(yīng)技術(shù),在腫瘤控制上無(wú)差異,但在術(shù)后尿控恢復(fù)方面的優(yōu)勢(shì)是值得肯定的,而性功能恢復(fù)方面還需要更多高質(zhì)量的研究加以驗(yàn)證。

3 筋膜內(nèi)、筋膜間、筋膜外技術(shù)

從解剖學(xué)的角度重新審視前后入路RARP。最貼近腺體的內(nèi)層筋膜為前列腺包膜,包裹整個(gè)腺體表面;前列腺包膜前表面及外側(cè)面被覆前列腺周?chē)钅ず团鑳?nèi)筋膜臟層,后表面被覆狄氏筋膜。NVB位于前列腺后外側(cè)基底部,在前列腺周?chē)钅づc盆內(nèi)筋膜臟層間走行。根據(jù)前列腺癌手術(shù)層面與前列腺周?chē)钅ず蚇VB 的解剖關(guān)系,我們將前列腺癌根治技術(shù)分為以下術(shù)式:① 筋膜外技術(shù),即最為傳統(tǒng)的前列腺癌根治性切除術(shù),術(shù)中廣泛切除前列腺及其周?chē)钅づcNVB,盡管手術(shù)切緣陽(yáng)性率低,但患者術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)完全性勃起功能障礙,甚至是尿失禁。②筋膜內(nèi)技術(shù),在前列腺包膜外、筋膜內(nèi)完整切除前列腺,手術(shù)緊貼前列腺包膜分離,在外側(cè)最大程度保留NVB,并在背側(cè)保留狄氏筋膜,患者術(shù)后尿失禁及勃起功能障礙等并發(fā)癥較少,但手術(shù)操作難度明顯增大,需要術(shù)者對(duì)局部解剖有充分的了解,且術(shù)中切割穿透包膜、腫瘤殘留的風(fēng)險(xiǎn)較大。③筋膜間技術(shù),在盆內(nèi)筋膜與前列腺周?chē)钅らg分離,保留NVB,但狄氏筋膜被切除,其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)介于前兩者之間。三種手術(shù)方式的解剖圖詳見(jiàn)圖1[23-24]。

圖1 筋膜內(nèi)、筋膜間、筋膜外分離平面示意圖[23-24]1A：前列腺中部軸向平面，黃線為筋膜內(nèi)平面,綠線為筋膜間平面,紫線為筋膜外平面,C為前列腺包膜,PF為前列腺筋膜,FTAP為盆筋膜腱弓,LAF為肛提肌筋膜;1B：前列腺三維平面，紅色箭頭為筋膜內(nèi)分離,藍(lán)色箭頭為筋膜間分離,紫色箭頭為筋膜外分離

VIP 手術(shù)和初期的面紗技術(shù)都是屬于筋膜間技術(shù),而后期的超級(jí)面紗術(shù)便達(dá)到了筋膜內(nèi)分離技術(shù),術(shù)者可在筋膜內(nèi)層向前列腺腹側(cè)分離的時(shí)候,不再切開(kāi)前列腺腹側(cè)的筋膜,而是直接沿筋膜內(nèi)層面在背深部靜脈復(fù)合體及膀胱逼尿肌群以下游離前列腺的腹側(cè)面。當(dāng)然這種筋膜內(nèi)僅限于前列腺腹側(cè)面,而在前列腺后方和兩側(cè)方還是屬于筋膜間。而B(niǎo)occiardi創(chuàng)立的RS-RARP則實(shí)現(xiàn)了完整的筋膜內(nèi)平面切除,在前列腺背側(cè)打開(kāi)狄氏筋膜找到前列腺包膜,沿著前列腺包膜和前列腺筋膜間分離兩側(cè)面和腹側(cè)面。這種完全筋膜內(nèi)切除完整保留了前列腺前筋膜、盆內(nèi)筋膜、前列腺靜脈叢、副陰部動(dòng)脈、恥骨前列腺韌帶、神經(jīng)血管束等于尿控、性控相關(guān)的所有組織結(jié)構(gòu)。

參照“Trifecta”標(biāo)準(zhǔn),對(duì)比筋膜內(nèi)和筋膜間技術(shù),在瘤控方面,有學(xué)者認(rèn)為筋膜內(nèi)技術(shù)的PSM顯著高于筋膜間技術(shù)[25],但也有學(xué)者認(rèn)為筋膜內(nèi)技術(shù)的PSM僅在pT3患者中增加[26]。因此,筋膜內(nèi)技術(shù)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證,宜用于腫瘤負(fù)荷小、相對(duì)早期的前列腺癌患者。在尿控恢復(fù)方面,學(xué)者們普遍認(rèn)為筋膜內(nèi)切除的尿控恢復(fù)優(yōu)勢(shì)主要在3個(gè)月以?xún)?nèi),而在6個(gè)月,特別是在12個(gè)月以后兩組間無(wú)明顯差異[27-28]。筋膜內(nèi)分離技術(shù)促進(jìn)術(shù)后勃起功能恢復(fù)的機(jī)制一直存在爭(zhēng)議,但總體上認(rèn)為筋膜內(nèi)技術(shù)勃起功能恢復(fù)的比例均高于筋膜間技術(shù)[28-29]。原因可能是由于筋膜內(nèi)技術(shù)保留了更多的神經(jīng)以及供應(yīng)陰莖的血管及周?chē)谓Y(jié)構(gòu)[30-33]。

4 不同技術(shù)的選擇

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累和對(duì)不同手術(shù)技巧的理解,筆者認(rèn)為不同技術(shù)間是可以融會(huì)貫通的。RSRARP雖然是完全筋膜內(nèi)技術(shù),但術(shù)者剛開(kāi)始嘗試的時(shí)候往往找不到前列腺包膜,最終做成了筋膜間甚至筋膜外的后入路RARP。反過(guò)來(lái),若術(shù)者已經(jīng)充分掌握筋膜內(nèi)RS-RARP,完全是可以根據(jù)術(shù)前腫瘤的臨床分期選擇后入路筋膜間或者筋膜外手術(shù)。同理,前入路傳統(tǒng)RARP屬于筋膜外手術(shù),VIP或者改良VIP手術(shù)(面紗技術(shù))屬于筋膜間手術(shù),超級(jí)面紗技術(shù)屬于部分筋膜內(nèi)技術(shù),而若先從后入路把前列腺背側(cè)完成筋膜內(nèi)分離,再回到前入路完成超級(jí)面紗手術(shù),則能實(shí)現(xiàn)前入路的完全筋膜內(nèi)前列腺切除。我中心已完成此類(lèi)前入路完全筋膜內(nèi)切除術(shù)(改良超級(jí)面紗術(shù))20余例。因此,不論前入路還是后入路,只要術(shù)者有充分的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以在筋膜內(nèi)、筋膜間、筋膜外任意選擇。

隨著多參數(shù)磁共振的發(fā)展,通過(guò)影像學(xué)和融合靶向穿刺結(jié)果,可以在根治術(shù)前較為準(zhǔn)確地判斷前列腺癌病理分級(jí)分期[34-36]。原則上,筋膜內(nèi)手術(shù)適用于中、低危前列腺癌,筋膜間手術(shù)適用于中、高危及部分pT3a前列腺癌,筋膜外手術(shù)適用于前列腺包膜侵犯及以上的前列腺癌。但即便這樣,對(duì)于pT2前列腺癌PSM仍高于10%,pT3前列腺癌更是達(dá)到50%左右[17-18]。因此筆者認(rèn)為筋膜內(nèi)手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)該更為謹(jǐn)慎,只選擇低危的患者進(jìn)行完全筋膜內(nèi)切除,而部分高危及pT3的患者應(yīng)該選擇筋膜外切除。同時(shí),因?yàn)楹笕肼反蟛糠諴SM發(fā)生在前列腺尖部和前部[18,21],對(duì)術(shù)前已知有這兩部分侵犯的患者,改用筋膜間切除或者使用前入路手術(shù)是否對(duì)患者有更好的獲益值得進(jìn)一步商榷。

最后,在更高的層次上,高水平術(shù)者不僅可以考慮在不同患者間前、后入路,筋膜內(nèi)、間、外的轉(zhuǎn)換,在同一患者的左右兩側(cè)亦可不同切換。例如對(duì)于某些合適的患者,一側(cè)筋膜內(nèi)、另一側(cè)筋膜間或者筋膜外,或者一側(cè)筋膜間,另一側(cè)筋膜外,都是可以做到的。

5 結(jié)語(yǔ)

在“Trifecta”標(biāo)準(zhǔn)之下,似乎瘤控和尿控、性控有著矛盾的地方,但隨著技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累,我們可以看到RARP精準(zhǔn)化治療前列腺癌的時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨,我們需要做好準(zhǔn)備,承其重,載其遠(yuǎn)。