孫明澤，舒振波，李忠民

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院胃腸結(jié)直腸肛門外科，吉林 長春 130033)

腹內(nèi)疝是指腹內(nèi)臟器自其原來的位置，經(jīng)過腹腔內(nèi)一個正常或異常的孔道或裂隙進入到一個異常的腔隙，分為原發(fā)性腹內(nèi)疝和繼發(fā)性腹內(nèi)疝。繼發(fā)性腹內(nèi)疝是指手術(shù)后或創(chuàng)傷后形成的腹內(nèi)疝，主要見于胃大部切除術(shù)后和直腸癌根治術(shù)后，吻合口后孔隙的存在是形成腹內(nèi)疝的主要原因。其中胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝臨床上相對少見，多見于BillrothⅡ式[1]或Roux-en-Y[2]吻合術(shù)后，可發(fā)生于手術(shù)后早期或后期。腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路手術(shù)術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)病率為0.5%～9%[3-7]，而開腹BillrothⅡ式吻合術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)病率更低。腹內(nèi)疝由于臨床癥狀不典型，診斷較困難，可迅速發(fā)生腸絞窄、壞死，出現(xiàn)彌漫性腹膜炎和中毒性休克等嚴重后果，需格外重視。我院近期收治1例胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝繼發(fā)胰腺炎的病人，現(xiàn)報告如下，并進行文獻復(fù)習(xí)。

臨 床 資 料

病人：男性，75歲，因“腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐3 d”于2018年3月9日來我院胃腸結(jié)直腸外科急診就診。病人3 d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為間斷性上腹部脹痛，伴腹脹，伴惡心、嘔吐，伴停止排氣排便，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予胃腸減壓、抑酸、灌腸等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于我院急診就診，以“腸梗阻”收入院。病人20年前因胃潰瘍穿孔行胃大部切除術(shù)，BillrothⅡ式吻合，3年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)。入院體格檢查：體溫37.0 ℃，脈搏80 次/min，呼吸20 次/min，血壓126/57 mmHg，鞏膜及全身皮膚輕度黃染，腹部膨隆，上腹正中及右肋緣下可見手術(shù)切口瘢痕，上腹部可見腸型，未見腹壁靜脈曲張，上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，全腹叩診成鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。完善相關(guān)實驗室檢查，血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.29×109/L，紅細胞計數(shù)2.28×1012/L，中性粒細胞百分比0.929，血紅蛋白100 g/L。肝功能：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)213.25 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)102.43 U/L，血總膽紅素64.85 μmol/L，直接膽紅素41.00 μmol/L，間接膽紅素23.85 μmol/L，白蛋白32.55 g/L。血鈣1.88 mmol/L，血淀粉酶415 U/L，脂肪酶1 336 U/L，其余化驗結(jié)果正常。腹部CT示(圖1)：十二指腸近段閉鎖，降段及水平段明顯擴張，與空腸移行處管腔明顯變窄，考慮腹內(nèi)疝可能。胰頭周圍少量滲出性改變。因病人已于當(dāng)?shù)刂委煙o明顯好轉(zhuǎn)，腹部CT考慮腹內(nèi)疝可能性較大，入住本院后行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見胃腸吻合口下方約50 cm處輸出袢小腸從右向左疝入胃腸吻合處上提空腸和橫結(jié)腸系膜之間的間隙(圖2)，疝入小腸的長度約3 m，十二指腸腸管明顯擴張，胰腺受壓，遠端腸管空虛，術(shù)中診斷為“腹內(nèi)疝、腸梗阻、急性胰腺炎，胃大部切除術(shù)后”，將疝入的小腸還納，疝入腸管血運良好，無明顯缺血、壞死，間斷縫合胃腸吻合口和橫結(jié)腸系膜之間的間隙，手術(shù)過程順利，術(shù)后給予禁食水、胃腸減壓、抗炎、抑酸、抑酶等對癥治療，病人恢復(fù)順利，術(shù)后7 d行消化道造影檢查，見胃腸道蠕動良好，造影劑通過順利，病人于術(shù)后10 d出院。

圖1 腹部CT檢查 A.疝頸處的小腸受壓變細呈“鳥嘴征”；B.十二指腸降段及水平段明顯擴張；C.腹內(nèi)疝形成閉袢性腸梗阻,小腸擴張呈“C字征”；D.十二指腸擴張，胰腺受壓，胰頭周圍少量滲出性改變

圖2 剖腹探查術(shù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹內(nèi)疝 A.小腸從右向左疝入彼得森間隙；B.將疝入的小腸還納后顯露彼得森間隙

討 論

1900年德國的醫(yī)生Walther Petersen首次報道了1例胃空腸吻合術(shù)后腹內(nèi)疝的病人，疝發(fā)生于上提空腸與橫結(jié)腸之間的系膜間隙,這一間隙后來被命名為彼得森間隙(Petersen space)[8]，這一類型的腹內(nèi)疝也被稱為彼得森疝(Petersen's hernia)，之后一些研究相繼報道了這種腹內(nèi)疝[9-12]。BillrothⅡ式和Roux-en-Y吻合術(shù)后都會存在彼得森間隙，所以均有可能發(fā)生腹內(nèi)疝。BillrothⅠ式吻合曾經(jīng)是胃大部切除術(shù)后的標(biāo)準術(shù)式，其術(shù)后發(fā)生腹內(nèi)疝的概率極低，由于其術(shù)后殘胃炎和反流性食管炎的發(fā)生率較高，20世紀中期逐漸被Roux-en-Y吻合所替代，繼而腹內(nèi)疝的報道逐漸增多。近些年，隨著腹腔鏡胃癌根治術(shù)的迅速發(fā)展和腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)廣泛用于治療肥胖，腹內(nèi)疝的發(fā)生率也逐漸升高[13-14]，越來越受到重視。

腹內(nèi)疝多發(fā)生于術(shù)后1～3年內(nèi),其中女性多于男性,多發(fā)生在彼得森缺損，嵌入腸管以膽胰支最常見[15]。腹內(nèi)疝的臨床表現(xiàn)多種多樣,輕者可無癥狀,或表現(xiàn)為腹部不適、進食后嘔吐、輕度消化不良等；重者主要表現(xiàn)為急性腸梗阻癥狀,如腹痛、腹脹、嘔吐及停止排氣排便等；出現(xiàn)嵌頓或絞窄時可出現(xiàn)急性腹膜炎、發(fā)熱、感染中毒性休克等[5,16]。本例病人主要表現(xiàn)為急性腸梗阻的癥狀，經(jīng)腹部CT檢查考慮腹內(nèi)疝，同時病人入院檢查血淀粉酶和脂肪酶均明顯升高，腹部CT可見胰頭周圍滲出性改變，考慮存在繼發(fā)性胰腺炎。結(jié)合術(shù)中所見，我們分析可能是由于形成內(nèi)疝后輸入袢梗阻，十二指腸明顯擴張，壓迫胰頭部，同時十二指腸內(nèi)膽汁、胰液積聚，導(dǎo)致該段腸管內(nèi)壓升高，造成胰管內(nèi)胰液反流，引起血清淀粉酶和脂肪酶升高，從而繼發(fā)胰腺炎。此時要注意與急性胰腺炎鑒別，急性胰腺炎早期多無腸梗阻表現(xiàn)且經(jīng)保守治療后癥狀常好轉(zhuǎn)。對胃大部切除術(shù)后有突發(fā)性腹痛、腹脹、嘔吐癥狀，經(jīng)胃腸減壓，腹痛無明顯緩解，尤其對上腹部觸及有明顯壓痛的局限性或囊性包塊者，應(yīng)該考慮腹內(nèi)疝可能。

胃切除術(shù)后發(fā)生腹內(nèi)疝的相關(guān)因素包括手術(shù)方式、體重改變、消化道重建方式及是否關(guān)閉腸系膜間隙等[17]。腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點，但是研究顯示腹腔鏡胃切除術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率增加。腹腔鏡胃旁路手術(shù)術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率為7.9%～27%，同時腸切除率和死亡率也較高[4,18-19]。這可能與腹腔鏡手術(shù)降低了對組織的創(chuàng)傷，從而減少了腸粘連，使腸管的活動度較大有關(guān)[18]。胃切除術(shù)后病人的體重一般都會減輕，Miyagaki等[17]的研究顯示遠端胃切除病人術(shù)后體重平均減輕13.5%。腸系膜脂肪的減少是胃大部切除術(shù)后體重減輕的重要原因，因此體重的減輕會導(dǎo)致腸系膜缺損的面積增大，從而使發(fā)生腹內(nèi)疝的概率增加[20]。腹內(nèi)疝還與胃切除術(shù)后的消化道重建方式有關(guān)，Roux-en-Y吻合術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率明顯高于BillrothⅠ式和BillrothⅡ式吻合，這可能與Roux-en-Y重建術(shù)后會形成空腸-空腸吻合系膜間隙、上提空腸-橫結(jié)腸系膜間隙和橫結(jié)腸系膜間隙共三個間隙，從而使腹內(nèi)間隙增加有關(guān)[17]。還有一些研究顯示進行結(jié)腸前重建可以減少腹內(nèi)疝的發(fā)生[3,5,21]。此外膽胰支腸管越長，其發(fā)生腹內(nèi)疝的概率越高，Bauman和Pirrello發(fā)現(xiàn)膽胰支長度為50 cm組彼得森疝的發(fā)生率明顯低于長度為100 cm組[7]，Obeid等[22]推薦膽胰支的長度以40 cm為宜。目前認為關(guān)閉腸系膜間隙可以降低腹內(nèi)疝的發(fā)生率，Kojima等[13]發(fā)現(xiàn)關(guān)閉彼得森間隙的90例行根治性遠端胃切除Roux-en-Y 吻合術(shù)的病人，無一例發(fā)生彼得森疝。Geubbels等[23]進行的薈萃分析顯示，對于行腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路術(shù)的病人，行結(jié)腸前重建并且關(guān)閉系膜缺損和彼得森缺損可以明顯降低腹內(nèi)疝的發(fā)生率。本例病人采用的是開腹胃大部切除術(shù)和BillrothⅡ式吻合，術(shù)中未關(guān)閉腸系膜間隙，入院時體重較手術(shù)時減輕約10 kg，考慮發(fā)生腹內(nèi)疝可能與術(shù)中未關(guān)閉腸系膜間隙及術(shù)后體重減輕有關(guān)。

CT是目前術(shù)前診斷腹內(nèi)疝的主要方法，腹部CT不僅可以診斷腹內(nèi)疝，還可以協(xié)助判斷發(fā)生內(nèi)疝的位置。腹內(nèi)疝形成閉袢性腸梗阻時,小腸擴張呈“C字征”、“咖啡豆征”或“假腫瘤征”；在疝頸處的嵌頓腸管受壓變細呈“鳥嘴征”，腹內(nèi)疝導(dǎo)致腸系膜及血管扭轉(zhuǎn)時,可呈現(xiàn)出“漩渦征”[24]。其中漩渦征是腹內(nèi)疝最典型的影像學(xué)表現(xiàn)，其靈敏度為80%，特異度為90%[25]。對于術(shù)前診斷困難的腹內(nèi)疝病人，可以考慮行腹腔鏡探查術(shù)[26]。臨床上腹內(nèi)疝一經(jīng)診斷,一般均建議手術(shù)治療。如果沒有發(fā)生腸壞死，可以行疝復(fù)位、系膜缺損關(guān)閉術(shù)，如果已發(fā)生嚴重的腸缺血或腸壞死,應(yīng)該切除相應(yīng)區(qū)域的腸管,研究顯示腹內(nèi)疝手術(shù)時的腸切除率約占10%[27]。本例病人腹部CT主要表現(xiàn)為小腸梗阻擴張及鳥嘴征，結(jié)合病人的病史及臨床表現(xiàn)，高度懷疑腹內(nèi)疝，急診行手術(shù)治療，治療較及時，未出現(xiàn)腸管壞死或穿孔。所以，對于胃手術(shù)后出現(xiàn)腹痛經(jīng)保守治療無效的病人，建議行腹部CT檢查，當(dāng)懷疑腹內(nèi)疝時，應(yīng)積極手術(shù)治療。

綜上，胃大部切除術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率較低，繼發(fā)胰腺炎的病例尤其少見，其臨床癥狀不典型，腹痛是最主要的癥狀。腹內(nèi)疝發(fā)生的危險因素包括腹腔鏡手術(shù)、體重減輕、Roux-en-Y重建、膽胰支過長及未關(guān)閉腸系膜間隙。腹部CT是診斷腹內(nèi)疝的重要手段，“漩渦征”是特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，對于懷疑腹內(nèi)疝的病人，應(yīng)積極手術(shù)治療。胃切除術(shù)后行結(jié)腸前消化道重建及關(guān)閉腸系膜間隙可以降低術(shù)后腹內(nèi)疝的發(fā)生率，行腹腔鏡Roux-en-Y 胃旁路減重手術(shù)的病人應(yīng)格外注意預(yù)防腹內(nèi)疝。