董宇奇，周保國(guó)，董雪松，商春陽，姜洪池，喬海泉

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃脾門靜脈高壓癥外科，黑龍江 哈爾濱 150001)

鑒于脾臟在人體中的重要功能，無論是在良性疾病(如脾臟外傷、脾臟良性腫瘤、胰腺體尾部良性病變等)，還是在一些惡性或特殊疾病(如血液腫瘤、肝硬化、代謝蓄積病等)中，保留部分脾臟都具有非常重要的意義[1]。本中心有多年的脾臟基礎(chǔ)研究，在脾臟保留手術(shù)中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)[2]，近年來收治了一些戈謝病病人，保留了部分脾臟，改善了病人生存和生活質(zhì)量，積累了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，獲得了初步的治療效果，現(xiàn)將我中心收治的6例戈謝病病人行脾次全切除術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

資料與方法

一、病例資料

回顧性分析哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年10月至2019年2月收治的6例戈謝病病人的臨床資料，其中男性2例，女性4例，年齡15～49歲，平均年齡35.8歲。術(shù)前診斷為戈謝?、裥停憩F(xiàn)為巨脾、不同程度脾功能亢進(jìn)，無肝硬化，無神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

二、術(shù)前準(zhǔn)備

入院后，給予血常規(guī)、生化、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，腹腔彩超，脾臟三維CT及數(shù)字成像，心肺功能檢測(cè)，全身骨顯像，評(píng)價(jià)病人脾臟及全身情況，肝功能Child-Pugh A級(jí)，輸注紅細(xì)胞升高血紅蛋白到90 g/L以上，白細(xì)胞、血小板減少不做調(diào)整，無手術(shù)禁忌，術(shù)前溝通，告知手術(shù)方式及風(fēng)險(xiǎn)，病人及家屬知情，并簽訂手術(shù)議定同意書，醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，施行手術(shù)。

三、手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，仰臥位，取腹部劍突與恥骨聯(lián)合之間正中切口，以能充分暴露脾臟確定切口長(zhǎng)度，探查肝臟大小、質(zhì)地變化，探查脾臟大小、質(zhì)地、血管走行情況，腹腔有無腹水，結(jié)扎、切斷脾胃、脾結(jié)腸、脾腎、脾膈韌帶，充分游離脾臟，將脾臟搬出切口，觀察脾臟血管走行，選擇要保留的脾臟下極血管分支及相應(yīng)血供支配的脾臟區(qū)段，逐一結(jié)扎、切斷脾臟其余血管分支，確定缺血平面，根據(jù)保留區(qū)段脾臟的形態(tài)，盡可能選擇單一斷面或楔形兩斷面，以手術(shù)刀銳性切開斷面，切除絕大部分脾臟組織，保留的脾斷端距邊緣1 cm應(yīng)用肝針U型縫合，加壓止血后，斷面脾竇出血采用4-0 Prolene線逐一縫合，斷面無活動(dòng)出血后，以止血紗布覆蓋斷面，噴涂生物蛋白膠固化，縫合后腹膜創(chuàng)面，保持保留的脾臟血管原位走行，無扭轉(zhuǎn)，將保留的脾臟背側(cè)以生物蛋白膠固定在膈肌和后腹膜上，保留的脾臟周圍留置二枚引流，切除肝臟邊緣小塊肝組織留作病檢，關(guān)腹，結(jié)束手術(shù)，腹部應(yīng)用紗布?jí)|加壓包扎，保持腹腔壓力。見圖1。

圖1 術(shù)中脾保留情況，箭頭示保留脾下極的分支血管

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥(出血、胰漏、感染)發(fā)生情況，觀察術(shù)后血細(xì)胞恢復(fù)情況，計(jì)算保留的脾臟容積及占原脾的容積比率，彩超和增強(qiáng)CT觀察保留脾臟血流狀況，放射性核素99mTc檢查保留脾臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞功能，病理學(xué)檢測(cè)驗(yàn)證戈謝病的診斷，計(jì)算病人的平均住院費(fèi)用。

結(jié) 果

6例行脾次全切除的手術(shù)均順利完成，術(shù)中無被迫中轉(zhuǎn)全脾切除的病例，術(shù)后保留的脾臟無缺血壞死，無圍手術(shù)期死亡病例。平均手術(shù)時(shí)間為98 min(80～120 min)，術(shù)中平均出血量為320 ml(200～500 ml)，術(shù)后平均住院時(shí)間為13 d(12～15 d)，術(shù)后無腹腔出血、胰漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正?；蛏愿哂谡Ｖ担“逵?jì)數(shù)迅速上升，超過正常值或翻倍，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白值緩慢上升，逐漸接近正常值，彩超和增強(qiáng)CT顯示保留的脾動(dòng)脈分支血流通暢，脾臟血供分布均勻，無缺血及梗死，脾靜脈主干雖然會(huì)有部分血栓形成，但血流順暢(圖2)，平均殘脾容積為312 ml(265～360 ml)，平均占總?cè)莘e的6.3%(5%～10%)，切除脾臟平均重量為3.45 kg(3.2～4.6 kg)(圖3)，99mTc同位素顯像顯示保留的脾臟組織核素分布基本均勻，網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能良好(圖4)。病理學(xué)檢測(cè)脾竇內(nèi)可見大量戈謝細(xì)胞，肝臟組織可見少量戈謝細(xì)胞，平均住院費(fèi)用為62 000元。

圖2 術(shù)后增強(qiáng)CT顯示保留脾動(dòng)脈、靜脈血流情況

圖3 術(shù)前、術(shù)后脾臟容積對(duì)比

圖4 術(shù)后10 d保留脾臟ECT顯像

討 論

戈謝病是一種罕見的常染色體隱性遺傳糖脂代謝異常性疾病，是由于基因缺陷導(dǎo)致的葡萄糖腦苷脂酶缺乏，造成其底物葡萄糖腦苷脂在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)(肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等)中大量沉積，干擾正常細(xì)胞功能而致[3-4]。酶替代療法是目前戈謝病的有效治療方法，但高額的治療費(fèi)用令病人望而卻步，同時(shí)隨著病情的進(jìn)展，葡萄糖腦苷脂在體內(nèi)沉積的累加，治療的劑量也需要相應(yīng)增加，費(fèi)用加倍，藥物治療也會(huì)出現(xiàn)抵抗，使戈謝病的治療陷入新的窘境[5]。

脾臟作為首發(fā)、重要的沉積器官，葡萄糖腦苷脂的大量沉積造成脾臟體積巨大和脾功能亢進(jìn)，巨脾導(dǎo)致病人腹部不適、腹脹、呼吸困難、活動(dòng)不便，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致病人全血細(xì)胞減少，病人表現(xiàn)為白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少和凝血功能紊亂[6]。全脾切除雖能去除巨脾帶來的并發(fā)癥狀和功能紊亂，但全脾切除術(shù)后病人免疫功能低下，致命性感染概率增加[7]，同時(shí)脾臟沉積容器的缺失，造成葡萄糖腦苷脂又會(huì)在其它網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的過量沉積，導(dǎo)致肝臟腫大和功能障礙、骨骼疼痛和病理性骨折等的發(fā)生，甚至?xí)霈F(xiàn)震顫、共濟(jì)失調(diào)、癲癇發(fā)作等中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)[8]。鑒于全脾切除術(shù)在戈謝病治療中的弊端，脾次全切除術(shù)是同時(shí)能夠改善戈謝病巨脾癥狀和延緩解戈謝病進(jìn)展的理想手術(shù)方法[9]，保留脾臟技術(shù)的提高為該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用提供了保障。

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，保留1/4以上的正常脾臟體積，就可以維持脾臟的正常免疫功能，抵抗細(xì)菌的感染[10]。當(dāng)然，在人類正常脾臟的保留手術(shù)中，根據(jù)病人情況保留盡可能多的脾臟組織是基本的原則，尤其是兒童；但是在病理性脾腫大的手術(shù)中，保留合適的脾臟體積卻是個(gè)難題。保留過大的體積，不僅不能有效改善癥狀，或者短暫改善以后，豐富的血供又會(huì)使殘脾短時(shí)間內(nèi)迅速增大，原有癥狀再次出現(xiàn)[11]；保留過小的體積，血供的缺乏或血管的栓塞，殘脾梗死或功能代償不全，與全脾切除又無差別。因此，如何既能保留脾臟的基本免疫功能，又能延緩殘脾的再生，盡可能長(zhǎng)時(shí)間地延緩戈謝病的病情進(jìn)展，探索保留最小理想體積脾臟功能的手術(shù)方式在戈謝病的外科治療中又帶來了新的挑戰(zhàn)[12]。

Andy Petroianu多年來應(yīng)用保留上極的脾胃血管的脾次全切除術(shù)治療了慢性淋巴細(xì)胞性白血病、骨髓纖維化、戈謝病等多種慢性疾病[13]，長(zhǎng)期隨訪效果良好，既保留了脾臟功能，殘脾生長(zhǎng)緩慢，又明顯改善了病人癥狀，取得了良好的效果，最近又成功完成1例保留脾臟下極血管的脾次全切除術(shù)治療霍奇金淋巴瘤的病人，逆轉(zhuǎn)了藥物的治療抵抗[14]。Rubin等[15]報(bào)道了11例兒童戈謝病巨脾病人，保留了同齡兒童正常脾臟體積，切除了巨脾的大部分，術(shù)后免疫功能正常。

本中心從2011年開始進(jìn)行戈謝病的保脾治療，歷經(jīng)術(shù)后出血、紗布填塞等多年的臨床探索與實(shí)踐，積累了戈謝病脾次全切除術(shù)的成熟經(jīng)驗(yàn)。成年人正常脾臟如拳頭大小，病理性腫大時(shí)呈膨脹性生長(zhǎng)，主要沿縱軸和橫軸延長(zhǎng)，厚度擴(kuò)展有限，在外型上呈肥厚的“耳朵”形狀，上端寬大鈍圓，在胃和胰尾后方蜷縮在脾窩，下端可進(jìn)入盆腔和右髂窩，可呈倒置的山丘狀；在血管走行上，中上部血管走行靠近脾臟，分支多且分布緊密，脾臟下極血供相對(duì)恒定，血管走行延長(zhǎng)，分支清晰，節(jié)段清楚。因此，保留上極的部分脾臟，殘留脾臟的體積會(huì)相對(duì)較大，且可控性不強(qiáng)，而如果想要保留下極或者部分下極組織，無論是在操作技術(shù)上還是在保留的體積上，都具有可控的基礎(chǔ)。

在實(shí)際中，保留脾臟的體積不是決定于預(yù)定理想的位置和大小，而是取決于脾臟的實(shí)際情況和技術(shù)的需要，主要是依賴脾臟的血供支配。我們采用保留脾臟下極動(dòng)脈單一分支及伴行靜脈支配的節(jié)段，保留的體積約等同于同齡人正常脾臟的大小，占原脾總體積的5%～10%，6例行脾次全切除的手術(shù)均順利完成，術(shù)中無被迫中轉(zhuǎn)全脾切除的病例，術(shù)后保留的脾臟無缺血壞死，無圍手術(shù)期死亡病例。術(shù)后無腹腔出血、胰漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。巨脾帶來的占位癥狀得到明顯改善，脾功能亢進(jìn)的癥狀得到有效糾正，99mTc同位素顯像顯示保留的脾臟網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能良好。

由于戈謝病屬于罕見病，在我國(guó)診斷登記的病人也只有300多例，鑒于本研究病例較少，隨訪時(shí)間短，遠(yuǎn)期保留脾臟的功能還需監(jiān)測(cè)，保留脾臟的體積也值得探討，戈謝病的癥狀進(jìn)展也有待觀察。但目前保留脾下極血管分支的脾次全切除術(shù)在治療成人型戈謝病在技術(shù)上是安全成熟的，短期療效是滿意的，治療費(fèi)用也是能接受的。因此，脾次全切除術(shù)在我國(guó)可以作為治療成人型戈謝病的備選手術(shù)方法，遠(yuǎn)期療效價(jià)值值得期待。