陳孝平

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院外科學(xué)系，湖北 武漢 430030)

胰十二指腸切除是治療胰頭、膽總管下端和十二指腸乳頭部惡性腫瘤的經(jīng)典術(shù)式，臨床上廣泛采用。胰十二指腸切除術(shù)成敗與否，關(guān)鍵因素之一是胰腸吻合的質(zhì)量。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[1-3]，胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率仍較高(4%～75%)，平均超過30%。而一旦發(fā)生胰瘺，病死率在10%以上。

為了解決這一世界性難題，1995年我們創(chuàng)建了貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合[1，4-5]，不僅減少了術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，而且簡(jiǎn)化了手術(shù)操作、縮短了手術(shù)時(shí)間，取得了很好的效果。

后來我們發(fā)現(xiàn)，貫穿胰腺橫向“U”形縫合法行胰腸吻合存在一些缺點(diǎn)：打結(jié)時(shí)力度難以掌握，如果用力太大，打結(jié)后會(huì)導(dǎo)致結(jié)扎線遠(yuǎn)端的胰腺組織缺血壞死，繼而發(fā)生大出血，甚至吻合口裂開而發(fā)生胰瘺。我們?cè)龅?例，教訓(xùn)深刻。鑒于此，我們將縫合方法改為與胰腺平行方向，即貫穿胰腺縱向“U”形縫合，解決了這個(gè)問題[1-5]。

上述方法均為間斷縫合，隨著這項(xiàng)技術(shù)的廣泛推廣和經(jīng)驗(yàn)積累，發(fā)現(xiàn)其仍有缺陷：如何把握好縫線的間距，年輕醫(yī)生有一定困難；為了不影響操作，必須在胰腸間斷縫合全部完成后再打結(jié)，術(shù)野縫線多，影響操作。2015年，我們?cè)鴩L試連續(xù)縫合，因?yàn)椴捎玫氖墙z線，細(xì)的絲線易拉斷，粗的絲線損傷大，針孔處易發(fā)生胰液滲漏。后改用“000”或“00”大針Prolene無損傷針線縫合，解決了這一問題。筆者已在全國(guó)30多家地方和軍隊(duì)三級(jí)甲等醫(yī)院演示過這種縫合技術(shù)，并在北京、上海、長(zhǎng)沙、福州、廣州、杭州、西安、重慶、成都、深圳、鄭州、太原、沈陽、青島和蘭州等地推廣應(yīng)用2 000多例，在軟胰腺細(xì)小胰管的病例中，A級(jí)胰瘺發(fā)生率僅為8.8%，無B、C級(jí)胰瘺，取得了非常好的效果。

方 法

1.橫斷胰腺 擬定斷胰線距腫瘤邊緣1.0～2.0 cm，用電刀或超聲刀斷離胰腺實(shí)質(zhì)，并認(rèn)真止血。保留側(cè)胰腺殘端游離長(zhǎng)度約1.5 cm，以便于將其套入空腸腸腔內(nèi)。胰管內(nèi)插入一根直徑2 mm左右的塑料管(圖1)，并縫合固定。胰管非常細(xì)或找不到胰管時(shí)，可以不放胰管支撐管。用不可吸收線褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針(圖1)，預(yù)防術(shù)后斷面出血。

注：a.胰管內(nèi)插入一根直徑2 mm左右的塑料管，并縫合固定；b.褥式或間斷縫合胰腺斷端3～5針圖1 胰腺斷面處理

2.空腸袢準(zhǔn)備 選擇長(zhǎng)約30～40 cm的一段近端空腸袢，關(guān)閉其斷端。距空腸斷端約3～4 cm處，在腸系膜對(duì)側(cè)切開腸壁，切口大小取決于胰腺殘端大小，切口通常比胰腺斷端小1 cm左右。

3.貫穿胰腺連續(xù)縫合行空腸內(nèi)翻套入式胰腸吻合方法 選用不可吸收縫線，通常用“000”或“00”大針無損傷血管縫線。具體步驟如下(圖2A～F)。

(1)從胰腺上緣開始，距胰腺斷端約1.5 cm處從前向后貫穿胰腺進(jìn)針，即從腹側(cè)向背側(cè)貫穿胰腺進(jìn)針。

(2)針穿出后，在空腸袢切口后壁距切緣約1.5 cm處進(jìn)針，針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針。

(3)將此根針返回，在距胰腺斷端約0.5 cm處從胰腺后面進(jìn)針，貫穿胰腺?gòu)钠淝胺匠鲠槪?次貫穿胰腺的進(jìn)、出針點(diǎn)與胰腺呈縱向平行關(guān)系，兩者距離大約1.0 cm。

(4)這根針從胰腺前方穿出后，在與空腸后壁對(duì)應(yīng)的部位，即空腸的前壁切緣進(jìn)針，在漿肌層內(nèi)潛行1.5 cm后出針，第一針縫合完成。

按上述4個(gè)步驟連續(xù)縫合胰腺和空腸袢的后壁和前壁，至胰腺下緣，結(jié)扎縫線。

每縫合完一針，即可將其拉緊。隨著縫針前行，胰腺殘端跟進(jìn)向腸腔內(nèi)套入，最后一針完成后，空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端全部套入其腔內(nèi)，其產(chǎn)生的效果相當(dāng)于胰腺-空腸兩層內(nèi)翻縫合(圖3、圖4)。

圖2 縫合步驟 A.距胰腺斷端大約1.5 cm，從腹側(cè)向背側(cè)進(jìn)針；B.自腸袢切口遠(yuǎn)側(cè)向近側(cè)方向進(jìn)針，漿肌層縫合腸袢后壁；C.距胰腺斷端大約5 mm,從背側(cè)向腹側(cè)進(jìn)針；D.自腸袢切口近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)方向進(jìn)針，漿肌層縫合腸袢前壁,完成第一針縫合過程；E.按相同方法連續(xù)縫合胰腺和腸袢；F.胰腸連續(xù)縫合完畢，尚未收緊縫線

圖3 結(jié)扎完縫線后，空腸袢切緣內(nèi)翻將胰腺殘端套入腸腔內(nèi)

體 會(huì)

1.胰腺斷端縫合止血 這點(diǎn)很重要，可以預(yù)防胰腺斷面遲發(fā)性出血，或由于胰腺斷端組織壞死脫落而導(dǎo)致的繼發(fā)性出血。通常采用間斷縫合，也可以用褥式縫合，建議用不可吸收縫線。

2.空腸袢切口大小 因?yàn)槟c壁組織有較大的伸縮性，所以空腸袢切口要比胰腺斷端小1.0 cm左右，這樣不至于因牽拉導(dǎo)致空腸袢切口過大的問題。

3.是否必須將胰腺斷端完全套入空腸腸腔 這點(diǎn)對(duì)于大多數(shù)病人是必須的。解剖學(xué)上，胰管常有變異，例如有些病人除了主胰管，還有副胰管(圖5)，有時(shí)副胰管不止一根；另外，胰管的分支像樹枝一樣，胰腺斷面除了主胰管開口，還有很多胰管分支的開口，因其很細(xì)，術(shù)中很難看到(圖4)。如果不將它們套入空腸腸腔，將是術(shù)后發(fā)生胰漏的潛在因素。

注：a.除主胰管外，胰腺斷面還有多個(gè)細(xì)小的胰管分支開口；b.相當(dāng)于胰腺-空腸第一層內(nèi)翻縫合；c.相當(dāng)于胰腺-空腸第二層內(nèi)翻縫合圖4 縱切面觀

圖5 副胰管細(xì)小，不能放置支撐管

如果胰腺萎縮、硬化嚴(yán)重，且主胰管很粗(大于5 mm)，可以考慮僅將主胰管套入空腸腸腔(圖6)，我們?cè)创朔椒ㄗ鲞^6例，效果滿意。這種情況也適合做胰管-腸管黏膜對(duì)黏膜吻合。

4.縫線 通常采用“000”或“00”大針Prolene無損傷血管縫合線，以防止針孔胰液滲漏。

注：a.腸袢切口比胰管直徑稍大；b.胰管內(nèi)置支撐管，僅將其套入腸腔，胰腺斷面由腸袢壁的漿膜覆蓋,縫合方法與完全套入法相同圖6 粗胰管硬胰腺的吻合方法