鄧巖，王帥，喻曉，霍成龍，孫振綱

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科，湖北 荊州 434020)

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐年增高，嚴(yán)重影響人類的身心健康[1-3]。對于早期肝癌而言，射頻消融、肝切除術(shù)和肝移植是其主要治療手段[4-5]。由于肝癌易侵犯血管，容易發(fā)生肝內(nèi)、外轉(zhuǎn)移，因此大多數(shù)肝癌病人就診時(shí)已喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)[6]。盡管肝癌診斷及治療技術(shù)取得不斷提高，但部分術(shù)后病人預(yù)后仍然較差，這就意味著手術(shù)并未為此類病人帶來明顯益處。因此，有待于發(fā)現(xiàn)更多預(yù)后指標(biāo)預(yù)測肝癌術(shù)后死亡及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，從而對病人進(jìn)行有效分級指導(dǎo)術(shù)前臨床決策。

現(xiàn)諸多研究表明，術(shù)前血清白蛋白/球蛋白比值(albumin/globulin ratio,AGR)作為獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)廣泛應(yīng)用于肺癌、食管癌、胃癌、結(jié)直腸癌及泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的預(yù)后評估[7-13]。甚至有研究[14]表明，術(shù)前AGR與原發(fā)性肝癌肝切除術(shù)后病人的預(yù)后密切相關(guān)。然而，對于其對原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后病人預(yù)后的評估價(jià)值在國內(nèi)外尚未見研究報(bào)道。因此，本研究對術(shù)前AGR與原發(fā)性肝癌射頻消融術(shù)后病人臨床病例特征及預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了探討。

資料與方法

一、臨床資料

本次研究收集了華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院肝膽外科在2011年12月至2018年9月間收治的首次行肝癌射頻消融的192例原發(fā)性肝癌病例及隨訪資料。所有病人術(shù)前均經(jīng)影像學(xué)或病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌。完整的病例資料及隨訪資料從病例或電話隨訪中獲得。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查或者病理結(jié)果證實(shí)為原發(fā)性肝癌(肝細(xì)胞癌)；②病人僅行肝癌射頻消融治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有因肝癌行射頻、肝切除或肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)病史；②伴有影響血清白蛋白或球蛋白含量水平疾病的病人，如白血病和自身免疫性疾病等；③伴有其他惡性腫瘤的病人；④死亡原因與原發(fā)腫瘤無關(guān)者。本研究得到華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬荊州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、資料收集

從病人資料中，收集了病人年齡、性別、飲酒吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及術(shù)前術(shù)后影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告。術(shù)前影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告診斷病人是否合并肝硬化。腫瘤的大小及數(shù)量經(jīng)影像學(xué)資料獲得。病人所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)是病人第一次入院還沒有接受任何治療之前獲得的； 而對于存在多次術(shù)前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)者，最早的一次被采用。AGR=血清白蛋白/血清球蛋白。

三、隨訪

所有病人均常規(guī)進(jìn)行隨訪直至2018年10月1日。隨訪結(jié)束時(shí)間為病人死亡或最后一次隨訪時(shí)間。所有病人術(shù)后第1年每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，第2年每4個(gè)月一次；第3年及以后每6個(gè)月一次。生存時(shí)間是指從術(shù)后第1天到隨訪結(jié)束時(shí)間。無瘤生存時(shí)間是指從術(shù)后第1天到經(jīng)影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)外出現(xiàn)新發(fā)病灶的時(shí)間。隨訪內(nèi)容包括甲胎蛋白(AFP)和影像學(xué)結(jié)果。術(shù)后AFP大于20 μg/L或影像學(xué)發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，視為病人腫瘤復(fù)發(fā)。為最大程度減少偏倚發(fā)生，兩位臨床醫(yī)生分別獨(dú)立完成隨訪及復(fù)核。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Kaplan-Meier(K-M)方法繪制各組的生存曲線，組間差異運(yùn)用Log-rank檢驗(yàn)方法進(jìn)行檢測。單因素和多因素比例風(fēng)險(xiǎn)模型用來檢測各項(xiàng)指標(biāo)預(yù)后意義。亞組分析用來排除混雜偏倚。所有統(tǒng)計(jì)分析均是基于軟件SPSS 22.0 (SPSS Inc.,Chicago,IL,United States)完成，雙尾P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、ROC曲線分析

結(jié)果如圖1所示，白蛋白最佳截止點(diǎn)為35.85[敏感性為69.3%，特異度為58.2%，曲線下面積為0.640，95%置信區(qū)間(CI)：(0.556，0.724)，P=0.002]；球蛋白最佳截止點(diǎn)為33.30[敏感性為45.5%，特異度為80.3%，曲線下面積為0.644，95%CI：(0.555，0.732)，P=0.002]；AGR最佳截止點(diǎn)為1.27[敏感性為59.1%，特異度為76.4%，曲線下面積為0.682，95%CI：(0.600，0.764)，P<0.001]。根據(jù)AGR最佳截止點(diǎn)，所有病人被分為高AGR組和低AGR組。

二、AGR與病人臨床病理特征的關(guān)系

192例病人的臨床病理資料如表1所示，其中男性144例，女性48例；病人中位數(shù)年齡為55歲(29～83歲)。伴高血壓疾病33例，伴糖尿病21例。53例有吸煙史，40例有飲酒史。術(shù)前123例病人存在肝硬化；乙型肝炎143例；丙型肝炎23例。影像學(xué)檢查證實(shí)：19例病人患有癌栓且56例病人腫瘤包膜不完整。本次隨訪期間，62例病人死亡，術(shù)后最長生存時(shí)間為77個(gè)月；而70例病人出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。如圖2A所示，病人1年、3年和5年生存率分別為78.13%、 61.97%和39.48%。如圖2B所示，病人1年、3年和5年無瘤生存率分別為76.04%、55.21%和33.41%。

圖1 白蛋白、球蛋白及AGR的ROC曲線

兩組病人臨床病理資料比較見表1。老年病人出現(xiàn)在低AGR組的頻率更高。術(shù)前AGR低的病人更容易出現(xiàn)肝硬化和腹水。而兩組病人的腫瘤性質(zhì)和病人術(shù)前性別構(gòu)成、吸煙飲酒史、伴隨疾病及乙型肝炎和丙型肝炎病史均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 AGR與病人臨床病理參數(shù)的關(guān)系

圖2 所有病人總體生存(A)和無瘤生存(B)的生存曲線

三、總體生存時(shí)間單因素和多因素分析

單因素分析示：腹水、腫瘤直徑、癌栓、白蛋白、球蛋白及AGR可能是影響病人術(shù)后總體生存時(shí)間的預(yù)測指標(biāo)(表 2)。K-M生存曲線分析揭示術(shù)前AGR高的病人總體生存時(shí)間明顯長于AGR低的病人(圖3A)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素分析顯示：術(shù)前腹水、腫瘤直徑、癌栓、白蛋白及AGR是影響病人術(shù)后總體生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

四、無瘤生存時(shí)間單因素和多因素分析

單因素COX回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型篩選出肝硬化、乙型肝炎、AFP水平、腫瘤大小、癌栓、血清白蛋白水平及AGR是影響病人術(shù)后無瘤生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素。如圖3B所示：病人術(shù)前AGR越低，病人術(shù)后無瘤生存時(shí)間越短。進(jìn)一步通過多因素COX回歸比例風(fēng)險(xiǎn)模型得出肝硬化、乙型肝炎、癌栓及AGR是影響病人術(shù)后無瘤生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表3)。

圖3 高、低AGR組病人的總體生存(A)和無瘤生存(B)的生存曲線

五、亞組分析

如圖4A所示，腫瘤直徑被證實(shí)是影響肝癌病人術(shù)后總體生存時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，我們探討術(shù)前AGR對不同大小腫瘤病人的預(yù)測意義，通過亞組分析發(fā)現(xiàn)：AGR對大小肝癌病人術(shù)后總體生存時(shí)間均產(chǎn)生明顯影響(圖4B～C)。如圖4D所示，肝硬化一直被認(rèn)為是影響病人肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)而亞組分析探討AGR對是否伴有肝硬化術(shù)后病人無瘤生存時(shí)間的影響。分析顯示術(shù)前AGR主要影響無肝硬化肝癌術(shù)后病人無瘤生存時(shí)間，但對于伴隨肝硬化的病人，盡管AGR越高的病人術(shù)后無瘤生存時(shí)間明顯較長，但差異尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖4E～F)。

表2 病人的總體生存時(shí)間單因素和多因素分析

注：a調(diào)整腹水、腫瘤直徑和癌栓等協(xié)變量

表3 病人的無瘤生存時(shí)間單因素和多因素分析

注：a調(diào)整肝硬化、乙型肝炎、腫瘤直徑和癌栓等協(xié)變量

圖4 不同腫瘤直徑病人的生存曲線(A);高、低AGR病人在不同直徑大小腫瘤中的生存曲線(B、C)；肝硬化有無病人的無瘤生存時(shí)間的生存曲線 (D)；高、低AGR病人在不伴肝硬化病人中的無瘤生存時(shí)間曲線(E)；高、低AGR病人在伴肝硬化病人中的無瘤生存時(shí)間曲線(F)

討 論

原發(fā)性肝癌是常見的惡性腫瘤之一，早期手術(shù)無疑是其主要治療措施，其主要包括肝移植、肝切除及肝癌射頻消融術(shù)等。目前對于早期原發(fā)性肝癌而言，肝切除和肝移植無疑是最好的治療手段。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，其生存率也隨之提高。諸多研究表明：對于早期肝癌而言，肝切除或肝移植術(shù)后病人生存時(shí)間明顯高于肝癌射頻消融的病人。本隊(duì)列術(shù)后病人1年、3年和5年生存率分別為78.13%、61.97%和39.48%，明顯低于肝切除及肝移植術(shù)后病人的總體生存時(shí)間，也更好地論證了這一結(jié)論。因此對于肝癌病人，能行手術(shù)治療者應(yīng)盡量選擇肝切除或肝移植治療。然而對于拒絕肝切除和肝移植手術(shù)治療或難以行該治療的病人而言，射頻消融不失為一種治療手段，術(shù)后可配合多種綜合治療。一些肝癌病人即使行手術(shù)后，其預(yù)后仍然較差[15]。盡管諸多研究表明腫瘤TNM分期、血清AFP指標(biāo)、分子基因技術(shù)和有創(chuàng)性檢查能較好地評估病人預(yù)后，但其也存在諸多缺陷和不足。第一，原發(fā)性肝癌病人約20%～80%病人術(shù)前血清AFP指標(biāo)并不高[16]；第二，TNM分期僅僅只關(guān)注了腫瘤本身，而忽略了機(jī)體本身的功能狀態(tài)且具有一定的滯后性[17]；第三，一些分子及基因技術(shù)盡管能很好地預(yù)測病人預(yù)后，但其個(gè)體差異明顯，難以推廣[18]；第四，術(shù)前有創(chuàng)性操作對預(yù)測病人預(yù)后具有較大作用，但其臨床價(jià)值在臨床實(shí)踐操作中卻受限。因此，探究一個(gè)簡單、客觀且效應(yīng)顯著的術(shù)前預(yù)后指標(biāo)具有非常重要的臨床價(jià)值和意義。

目前諸多研究表明系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)在惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、增殖及轉(zhuǎn)移中發(fā)揮重要作用，甚至是影響惡性腫瘤病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[19-20]?；诖死碚摶A(chǔ)上的預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)[21]、中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比[22]、淋巴細(xì)胞單核細(xì)胞比[23]及血小板淋巴細(xì)胞比[24]等系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)指標(biāo)被諸多研究證實(shí)是影響惡性腫瘤病人術(shù)后長期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。AGR作為一種系統(tǒng)性炎癥指標(biāo)也被證實(shí)是影響多種惡性腫瘤病人術(shù)后長期生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，白清白蛋白主要由肝臟產(chǎn)生，能較好地反應(yīng)病人肝功能變化和病人營養(yǎng)狀況[25-27]；而球蛋白作為各項(xiàng)炎性蛋白的總和能很好反應(yīng)機(jī)體炎癥狀況[9]。因此，基于此基礎(chǔ)上的AGR可能是影響肝癌病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

與諸多學(xué)者既往研究結(jié)果相同，本研究發(fā)現(xiàn)在行肝癌射頻消融的原發(fā)性肝癌病人中，高AGR組較低AGR組術(shù)后長期預(yù)后好。單因素和多因素分析結(jié)果顯示術(shù)前AGR是影響病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。亞組分析發(fā)現(xiàn)AGR對大小肝癌病人術(shù)后總體生存時(shí)間均產(chǎn)生明顯影響。雖然AGR對腫瘤發(fā)生發(fā)展及對病人預(yù)后影響的具體機(jī)制還未得到完全闡明，但可從血清白蛋白和球蛋白本身開始探討。首先，血清白蛋白能發(fā)揮抗氧化作用，從而促進(jìn)機(jī)體抵抗外界生物化學(xué)性刺激，維持機(jī)體細(xì)胞生長和分裂的穩(wěn)定[28-30]。其次，血清白蛋白水平能很好地反應(yīng)機(jī)體免疫和營養(yǎng)狀況。最后，球蛋白是由各種炎性蛋白組成，能較好地反應(yīng)機(jī)體炎癥狀況。

越來越多研究表明機(jī)體炎癥反應(yīng)與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[31-33]。對于絕大多數(shù)原發(fā)性肝癌而言，乙型肝炎病毒在其進(jìn)展中發(fā)揮著重要作用，這可能與乙型肝炎病毒介導(dǎo)機(jī)體炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[2]。球蛋白包含炎性蛋白，能很好地反應(yīng)原發(fā)性肝癌病人機(jī)體炎癥狀況。AGR聯(lián)合了白蛋白和球蛋白，不僅能反映機(jī)體免疫營養(yǎng)狀況也兼顧體現(xiàn)機(jī)體的炎癥狀況，故而更好評估肝癌病人的臨床預(yù)后。此外，AGR作為一種比值，它不受機(jī)體失水和水腫的影響，故而指標(biāo)更為客觀。當(dāng)探討術(shù)前AGR與病人臨床病理資料關(guān)系時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前低AGR與病人發(fā)病年齡呈正相關(guān)，這可能是由于老年病人身體機(jī)能及食欲減退導(dǎo)致免疫和營養(yǎng)狀況變差所致[34-35]。此外，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在肝硬化和腹水的病人術(shù)前AGR更低，這可能是由于術(shù)前合并肝硬化和腹水的病人其肝臟合成白蛋白能力差、機(jī)體免疫力和營養(yǎng)狀況不足所致[36-37]。由于AGR這一指標(biāo)簡單、客觀、容易獲得且非有創(chuàng)等特點(diǎn)，其可常規(guī)作為術(shù)前評估的指標(biāo)。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前AGR是影響原發(fā)性肝癌射頻消融病人臨床預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但是難免存在一定的缺陷和不足。首先，本研究是回顧性研究，一些病人臨床資料及隨訪資料缺失可能為本研究結(jié)果帶來了一定的負(fù)面影響；其次，本數(shù)據(jù)來源于單中心，納入的病例數(shù)相對較少，故而影響了本研究結(jié)果的普遍代表性。因此，還有待于進(jìn)一步的多中心大樣本臨床研究證實(shí)我們的結(jié)論。