賈貝麗 張念彩 楊冬梅

青島市市立醫(yī)院(266011)

產(chǎn)后出血為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，宮縮乏力是主要原因[1]。目前縮宮素是產(chǎn)后出血的常用藥物，能夠針對性地促進(jìn)子宮平滑肌興奮，快速增強(qiáng)子宮收縮，控制產(chǎn)后出血癥狀。但有研究發(fā)現(xiàn)[2]，縮宮素劑量太大可能導(dǎo)致脈搏、血壓異常，危害產(chǎn)婦健康。近年研究發(fā)現(xiàn)，圍產(chǎn)期予以地塞米松能夠提高宮縮能力，減少產(chǎn)后出血量，還可改善子宮毛細(xì)血管微循環(huán)，增強(qiáng)藥物效果[3]。垂體后葉素能有效收縮子宮，止血作用明顯。但目前關(guān)于地塞米松聯(lián)合垂體后葉素在產(chǎn)后出血防治中的有效性和安全性有待更多研究證實(shí)，且相關(guān)作用機(jī)制缺乏可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。國外研究報(bào)道[4]，宮縮乏力性產(chǎn)后出血的子宮平滑肌收縮信號通路可能存在異常；已有研究證實(shí)[5]RhoA/Rho激酶能夠增強(qiáng)子宮平滑肌收縮，在分娩發(fā)動中起重要作用。本研究分析地塞米松聯(lián)合垂體后葉素治療產(chǎn)后出血臨床效果及對RhoA、Rho相關(guān)卷曲螺旋形成蛋白激酶(ROCK)影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月-2018年12月本院分娩的88例高危妊娠產(chǎn)婦為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合宮縮乏力診斷標(biāo)準(zhǔn)，有產(chǎn)后出血傾向；單胎、足月、頭正位；心肝腎等無明顯異常；產(chǎn)前血小板計(jì)數(shù)>100×109/L，血紅蛋白>100g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重妊娠合并癥；凝血功能異常；既往剖宮產(chǎn)史或不良孕產(chǎn)史；對本研究藥物禁忌。所有產(chǎn)婦均知曉本研究內(nèi)容并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

所有產(chǎn)婦均陰道分娩，根據(jù)簡單隨機(jī)法分組。對照組采用地塞米松干預(yù)，胎兒娩出后即刻靜脈注射液10mg地塞米松(廣州綠十字制藥有限公司，1ml:5mg/支)；并肌內(nèi)注射20U縮宮素(蚌埠市宏業(yè)生化制藥廠，0.5ml:2.5U)，用藥后30min若無效則重復(fù)1次，重復(fù)2～3次無效予以宮腔填塞或水囊壓迫止血。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合垂體后葉素干預(yù)，胎盤娩出后即刻靜脈滴注12U垂體后葉素(上海第一生化藥業(yè)有限公司，1ml:6U/支)+100ml 0.9%氯化鈉注射液。

1.3 觀察指標(biāo)

①止血療效評定[6]：用藥15min內(nèi)子宮發(fā)生明顯收縮，陰道出血量減少為顯效；重復(fù)給藥30min內(nèi)，子宮收縮尚可，出血有所減少為有效；多次用藥，子宮收縮反應(yīng)較弱，且陰道繼續(xù)出血為無效。②記錄所有產(chǎn)婦產(chǎn)后2h、24h出血量及產(chǎn)后24h血紅蛋白，產(chǎn)后出血(胎兒娩出后24h出血量>500ml)率。③干預(yù)前及干預(yù)后3d蛋白質(zhì)印記法測定子宮平滑肌組織RhoA蛋白、ROCKⅠ、ROCKⅡ蛋白表達(dá)。④觀察產(chǎn)婦干預(yù)前、干預(yù)后30min舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)及心率。⑤記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

對照組46例，年齡(29.1±5.4)歲(22～39歲)，妊娠(39.1±0.5)周(34～41周)，體重(64.9±4.8)kg；初產(chǎn)婦29例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。觀察組42例，年齡(28.8±6.1)歲(23～37歲)，妊娠(39.15±0.51)周(34～41周)，體重(66.0±4.0)kg；初產(chǎn)婦27例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。兩組基線資料比較無差異(P>0.05)。

2.2 兩組止血療效比較

觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組止血療效比較[例(%)]

2.3 兩組產(chǎn)后出血情況比較

觀察組產(chǎn)后2h、24h出血量及出血率均低于對照組，產(chǎn)后24h血紅蛋白高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組干預(yù)前后RhoA、ROCK蛋白比較

RhoA、ROCKⅠ、ROCKⅡ蛋白干預(yù)前兩組比較無差異(P>0.05)，干預(yù)后兩組均上升且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表3。

2.5 兩組干預(yù)前后血壓、心率比較

血壓、心率干預(yù)前后兩組比較均無差異(P>0.05)，見表4。

表2 兩組產(chǎn)后出血情況比較[例(%)]

表3 兩組干預(yù)前后RhoA、ROCK蛋白比較

表4 兩組干預(yù)前后血壓、心率比較

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

血壓上升、腹瀉、面色潮紅及惡心發(fā)生率兩組比較無差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科危急病癥，病情嚴(yán)重，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)和生活質(zhì)量，甚至引起產(chǎn)婦死亡[7]。宮縮乏力是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致胎盤附著部子宮血竇無法有效關(guān)閉而出血。加強(qiáng)宮縮是最快速有效的止血方式，盡管縮宮素可促進(jìn)子宮上段收縮，并間接刺激子宮平滑肌收縮，但受體劑量應(yīng)用飽和后，增加劑量無法提高收縮子宮能力，且可引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，有一定應(yīng)用局限性[8]。

地塞米松能夠增加血管張力利于血管收縮，起到止血作用[9]。還能夠增加鈣離子活性，提高子宮平滑肌對鈣離子的敏感性，提高子宮平滑肌收縮能力，關(guān)閉開放血竇，使血流停止。有關(guān)研究報(bào)道[10]，地塞米松可通過抑制血管平滑肌作用與縮宮素起到一定的協(xié)同效應(yīng)，提高止血效果。Akhter等[11]研究則認(rèn)為，地塞米松在產(chǎn)后出血防治中雖可取得一定效果，但對部分產(chǎn)后出血的療效并不顯著。

垂體后葉素含催產(chǎn)素和加壓素，小劑量催產(chǎn)素能夠引起子宮節(jié)律性收縮，大劑量則可強(qiáng)直性收縮，起到止血作用[12]。加壓素能夠引起血管快速痙攣，減少用藥區(qū)域的血流，促進(jìn)血液凝固，局部應(yīng)用可滲透至胎盤附著部位，因而對難治性出血有較好效果[13]。董智力等[14]研究表明，垂體后葉素的止血作用較米索前列醇強(qiáng)，可縮短止血時(shí)間，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。但目前臨床缺乏地塞米松、垂體后葉素在產(chǎn)后出血中的大規(guī)模對照研究。本研究兩組止血總有效率均>80%，但地塞米松聯(lián)合垂體后葉素組相對較高，說明二者聯(lián)合應(yīng)用可提高止血效果。產(chǎn)后24h血紅蛋白相對較高，考慮與二者藥理作用不同，起到協(xié)同效應(yīng)有關(guān)，但起效機(jī)制有待深入研究。

宮縮乏力性產(chǎn)后出血的發(fā)生機(jī)理較為復(fù)雜，臨床研究報(bào)道，ROCK是RhoA蛋白的下游靶分子，包含ROCKⅠ、ROCKⅡ2種異構(gòu)體，活化的RhoA與ROCK蛋白結(jié)合能導(dǎo)致ROCK發(fā)生多個(gè)位點(diǎn)磷酸化，增加子宮平滑肌收縮能力[15-16]。RhoA蛋白表達(dá)下調(diào)可抑制RhoA/ROCK作用，影響子宮平滑肌收縮，導(dǎo)致宮縮乏力性出血。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[17]，宮縮乏力性出血患者子宮平滑肌組織內(nèi)RhoA蛋白表達(dá)顯著下降，抑制機(jī)體肽類激素合成，從而下調(diào)ROCKⅠ、ROCKⅡ表達(dá)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組均上升，且聯(lián)合治療組變化更明顯。可能原因?yàn)閮煞N藥物聯(lián)合可有效促進(jìn)子宮收縮，改善子宮收縮乏力狀態(tài)，促進(jìn)相關(guān)指標(biāo)表達(dá)。一項(xiàng)meta分析認(rèn)為[18]R垂體后葉素中的加壓素有一定升壓作用，可能增加機(jī)體血壓。本研究垂體后葉素干預(yù)后DBP、SBP較干預(yù)前有所上升，但上升幅度不明顯，組間、組內(nèi)比較均無差異。兩組治療后均未發(fā)生過敏性休克、支氣管哮喘、血管性水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，地塞米松聯(lián)合垂體后葉素可加強(qiáng)子宮收縮，調(diào)節(jié)RhoA、ROCK蛋白表達(dá)，預(yù)防宮縮乏力所致的產(chǎn)后出血。但本研究納入樣本量較小，為更深入的探討治療機(jī)制，后期將開展大樣本、多中心隨機(jī)對照研究，以更好指導(dǎo)臨床實(shí)際工作。