茅群霞 吳尚純* 李來(lái)寶 胡麗娜 常 青 楊 華 黃麗麗 梁 艷

1.國(guó)家衛(wèi)生健康委科學(xué)技術(shù)研究所(北京，100081)；2.重慶醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院；3.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院；4.天津中心婦產(chǎn)科醫(yī)院；5.浙江大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院；6.重慶市沙坪壩區(qū)婦幼保健院

為提高針對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，有效降低該人群再次意外妊娠及人工流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分別在重慶、浙江和天津等地區(qū)，從服務(wù)提供者的角度了解不同地區(qū)公立醫(yī)院針對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)的服務(wù)現(xiàn)狀，為下一步研究做準(zhǔn)備。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為2016年重慶市、浙江省和天津市的中華醫(yī)學(xué)會(huì)各省/直轄市分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組107家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員。所有調(diào)查均知情同意。

1.2 調(diào)查方法和內(nèi)容

2016年4-5月，采用非概率抽樣中的立意抽樣方法抽取調(diào)查對(duì)象，使用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)自填式調(diào)查方法收集相關(guān)信息，其中包括：受調(diào)查對(duì)象的基本人口學(xué)特征、所了解的與公立醫(yī)院內(nèi)青少年人工流產(chǎn)相關(guān)現(xiàn)狀及態(tài)度等。

1.3 質(zhì)量控制

按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)調(diào)查人員后在各地收集數(shù)據(jù)，由專人負(fù)責(zé)審核數(shù)據(jù)的完整性和邏輯性。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的人員采用Epidata3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入、審核和清理數(shù)據(jù)。采用SPSS13.0軟件進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)出276份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷274份，1份為行政管理人員被剔除，共計(jì)273份調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)入分析(合格率98.9%)。調(diào)查對(duì)象中重慶市143人、浙江省55人、天津市75人，年齡38.2±9.5歲；女性占93.8%，本科學(xué)歷占58.6%，醫(yī)生占80.2%；初、中、高級(jí)職稱分別占35.7%、37.5%和26.9%；工作年限≥20年者最多為34.4%，其次為10～19年占22.3%。調(diào)查對(duì)象年齡、受教育程度、職業(yè)、工作年限等分布在3省間有差異(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 針對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)的服務(wù)情況

受調(diào)查對(duì)象所在醫(yī)院過(guò)去1年在門診接受的19歲以下青少年負(fù)壓吸宮術(shù)中位數(shù)約70人次(分布范圍：0～1503人次)；藥物流產(chǎn)中位數(shù)約10人次(分布范圍：0～1008人次)；住院實(shí)施早孕人工流產(chǎn)的中位數(shù)約10人次(分布范圍：0～1486人次)。調(diào)查對(duì)象中63.4%的人表示6個(gè)月內(nèi)發(fā)生重復(fù)流產(chǎn)情況不多見(jiàn)，7.2%的人表示每個(gè)月都能遇到；50.4%的人表示人工流產(chǎn)時(shí)能獲得獨(dú)立就診空間。對(duì)于相關(guān)費(fèi)用，34.6%的人表示對(duì)于青少年來(lái)說(shuō)費(fèi)用較貴，46.0%的人表示還可以；80.1%表示醫(yī)院規(guī)定19歲以下青少年就診必須有監(jiān)護(hù)人簽字。

在對(duì)所有人工流產(chǎn)者(包括<19歲)的診治過(guò)程中，各項(xiàng)相關(guān)信息的交流情況：77.8%的人表示能做到總是告知人工流產(chǎn)術(shù)后近期并發(fā)癥，70.7%的人能總是告知術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥，73.0%的人能總是告知人工流產(chǎn)可能會(huì)對(duì)以后的生育有影響，80.7%的人能總告知要注意避孕；52.2%的人能總是與受術(shù)者討論自主使用避孕措施，35.3%的人能做到總與受術(shù)者討論長(zhǎng)效可逆避孕措施，35.2%的人總是能做到為受術(shù)者開(kāi)具避孕藥具處方或發(fā)放避孕藥具，30.2%的人表示與受術(shù)者討論或介紹避孕方法的時(shí)間超過(guò)5min。除了青少年人工流產(chǎn)費(fèi)用外，其余各項(xiàng)在3省的分布均有差異(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 19歲以下青少年人工流產(chǎn)服務(wù)現(xiàn)狀[例(%)]

(接下表)

(接上表)

變 量 重慶浙江天津χ2P開(kāi)具處方或發(fā)放避孕藥具16.090.003 從不/偶爾51(36.2)26(59.6)35(46.7) 經(jīng)常26(18.4)14(27.5)18(24.0) 總是64(45.4)8(15.7)22(29.3)討論或介紹避孕方法的時(shí)間>5min/人次17.350.002 從不/偶爾47(33.6)21(42.0)36(50.0) 經(jīng)常41(29.3)23(46.0)15(20.8) 總是52(37.1)6(12.0)21(29.2)

2.3 調(diào)查對(duì)象的態(tài)度

導(dǎo)致19歲以下青少年發(fā)生意外妊娠和人工流產(chǎn)的主要直接原因(前3位)：“完全不知避孕知識(shí)，不知使用避孕措施”“存在僥幸心理，不能堅(jiān)持使用避孕措施”“青少年完全不知流產(chǎn)危害”。導(dǎo)致該現(xiàn)象發(fā)生的主要間接原因(前3位)：“學(xué)校相關(guān)教育的不足或缺失”“周圍的人都不把人工流產(chǎn)當(dāng)回事”“人工流產(chǎn)廣告的誤導(dǎo)”。關(guān)于調(diào)查對(duì)象對(duì)人工流產(chǎn)就診的青少年主要看法(前3位)：很痛心，家長(zhǎng)未盡責(zé)、很生氣，女孩未保護(hù)自己、很無(wú)奈，不知道如何幫助她們。對(duì)于19歲以下青少年人工流產(chǎn)，是否需要監(jiān)護(hù)人簽字的看法(前3位)：“必須執(zhí)行，可以保護(hù)醫(yī)生”“這是規(guī)定，只能執(zhí)行”“完全沒(méi)必要，會(huì)導(dǎo)致患者去私人診所就診”。98.9%認(rèn)為有必要為青少年講解生殖健康知識(shí)；對(duì)是否為青少年提供免費(fèi)避孕藥具，多數(shù)人認(rèn)為有必要(92.5%)。98.1%的人認(rèn)為目前針對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)的服務(wù)需要改變。但其中56.5%的人認(rèn)為現(xiàn)狀難以改變，浙江省受調(diào)查對(duì)象持這一態(tài)度比例較低。在112個(gè)認(rèn)為服務(wù)現(xiàn)狀可以改善的受調(diào)查對(duì)象中，對(duì)青少年人工流產(chǎn)服務(wù)可以改善的內(nèi)容，共100人、197人次應(yīng)答，主要包括：設(shè)立專人負(fù)責(zé)接待青少年就診者(43.7%)及設(shè)立專門的青少年人工流產(chǎn)門診(36.0%)。見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象對(duì)19歲以下青少年生殖健康服務(wù)的相關(guān)態(tài)度[例(%)]

(接下表)

(接上表)

變 量 應(yīng)答(人/人次)重慶浙江天津總計(jì)χ2P為青少年提供免費(fèi)避孕藥具的必要性#268/2680.020 非常有必要75(52.4)23(42.6)38(53.5)136(50.7) 有必要64(44.8)24(44.4)24(33.8)112(41.8) 一般2(1.4)4(7.4)7(9.9)13(4.8) 沒(méi)必要1(1.4)1(0.4) 非常沒(méi)必要1(1.9)1(0.4) 說(shuō)不清楚2(1.4)2(3.7)1(1.4)5(1.9)對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)需監(jiān)護(hù)人簽字的看法271/3372.890.823 必須,可以保護(hù)醫(yī)生90(48.6)36(56.3)47(53.4)173(51.3) 這是規(guī)定,只能執(zhí)行48(25.9)12(18.8)19(21.6)79(23.4) 完全沒(méi)必要,會(huì)導(dǎo)致患者去私人診所就診31(16.8)9(14.1)12(13.6)52(15.4) 沒(méi)想過(guò)這個(gè)問(wèn)題/其它16(8.6)7(11.0)10(11.3)33(9.8)目前針對(duì)青少年的服務(wù)需要改變與否#270/2700.004 不需要2(1.4)2(0.7) 無(wú)所謂2(1.4)2(1.3)4(1.5) 需要,但難以改變65(46.1)33(62.3)54(72.0)152(56.3) 需要且可以改善72(51.1)20(36.4)20(26.7)112(41.5)青少年人工流產(chǎn)服務(wù)可以改善的方面267/2675.770.449 開(kāi)設(shè)專門的掛號(hào)窗口28(16.3)6(10.7)8(20.5)42(15.7) 設(shè)立專門的人工流產(chǎn)門診66(38.4)19(33.9)11(28.2)96(36.0) 設(shè)立專人接診70(40.7)28(50.0)20(51.3)118(44.2) 其它8(4.7)3(5.4)11(4.1)

#Fisher’s 精確檢驗(yàn)

3 討論

既往研究顯示，我國(guó)的人工流產(chǎn)呈低齡化，有人工流產(chǎn)史的群體中25歲以下人群占47.5%；在接受人工流產(chǎn)的婦女中，有50%以上已有過(guò)人工流產(chǎn)經(jīng)歷[1]。過(guò)去幾十年里，我國(guó)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)已經(jīng)取得了巨大成就，但當(dāng)時(shí)的服務(wù)重點(diǎn)為已婚育齡人群。盡管近年來(lái)，針對(duì)未婚人群的生殖健康科普教育等已得到關(guān)注，但總體而言針對(duì)未婚人群尤其是針對(duì)青少年服務(wù)相對(duì)薄弱。而另一方面，由于年輕人婚育年齡的普遍后延與其客觀存在的生殖健康需求之間存在矛盾。同時(shí)，由于受傳統(tǒng)文化觀念的影響，該人群生殖健康知識(shí)普遍缺乏。因此，該人群易發(fā)生非意愿妊娠和人工流產(chǎn)。改善青少年生殖健康狀況、滿足其生殖健康需求、降低非意愿妊娠和人工流產(chǎn)率，已成為本領(lǐng)域的熱點(diǎn)問(wèn)題之一[2-7]。19歲以下青少年所面臨的生理和心理相關(guān)問(wèn)題與成年人不同，更易發(fā)生無(wú)保護(hù)性行為[8-9]。要解決19歲以下青少年面臨的人工流產(chǎn)問(wèn)題，需要了解服務(wù)提供的現(xiàn)狀。因此，本研究從服務(wù)提供者的角度了解我國(guó)部分地區(qū)公立醫(yī)院對(duì)于19歲以下青少年人工流產(chǎn)服務(wù)的現(xiàn)狀，為下一步研究提供依據(jù)。

本次調(diào)查共涉及重慶、天津市和浙江省部分地區(qū)107家公立醫(yī)院的273名技術(shù)服務(wù)人員。根據(jù)調(diào)查結(jié)果，接受調(diào)查人員所在機(jī)構(gòu)在過(guò)去1年內(nèi)接受的19歲以下青少年人工流產(chǎn)數(shù)量差異較大，其中有少數(shù)醫(yī)院年服務(wù)量超過(guò)1000人次。另一方面，關(guān)于青少年重復(fù)流產(chǎn)的現(xiàn)象，盡管存在地區(qū)間差異，但總體而言，僅少數(shù)調(diào)查對(duì)象表示在實(shí)際工作中常遇到19歲以下青少年重復(fù)流產(chǎn)的情況。提示，對(duì)于19歲以下的青少年人群，無(wú)論其是否有性生活史，適時(shí)開(kāi)展預(yù)防意外妊娠、科學(xué)避孕科普教育，加強(qiáng)其自我保護(hù)意識(shí)非常有必要。此外，對(duì)接受人工流產(chǎn)的青少年，在服務(wù)過(guò)程中相關(guān)科普教育尤為重要。

本次調(diào)查中，約50%人表示19歲以下青少年就診時(shí)能獲得獨(dú)立就診空間且存在地區(qū)差異，重慶市相對(duì)較好，而浙江省和天津市均相對(duì)較低。提示青少年就診時(shí)隱私保護(hù)工作還有待更好落實(shí)。超過(guò)80.0%的人表示醫(yī)院規(guī)定19歲以下青少年就診時(shí)必須有監(jiān)護(hù)人簽字，半數(shù)人認(rèn)為監(jiān)護(hù)人簽字有必要，這樣可以保護(hù)醫(yī)生。這與WHO的提倡[10]存在一定差距，提示在遵循法律規(guī)定并充分考慮醫(yī)生權(quán)益的情況下，針對(duì)青少年人工流產(chǎn)服務(wù)中的隱私保護(hù)工作還需進(jìn)一步完善。

在青少年因人工流產(chǎn)就診的過(guò)程中，技術(shù)服務(wù)人員與其進(jìn)行流產(chǎn)相關(guān)危害及避孕措施相關(guān)信息的交流頻率存在地區(qū)差異。相對(duì)而言，重慶市和浙江省調(diào)查對(duì)象表示總是能夠告知人工流產(chǎn)近期、遠(yuǎn)期危害及對(duì)今后生育可能造成的影響，并提醒流產(chǎn)后注意避孕的比例相對(duì)較高(均>70.0%)。在此過(guò)程中，技術(shù)服務(wù)人員與就診青少年關(guān)于避孕節(jié)育措施的使用和落實(shí)方面的討論頻率相對(duì)較低，69.8%的人表示討論相關(guān)內(nèi)容的時(shí)間不超過(guò)5min。

受調(diào)查的技術(shù)服務(wù)人員認(rèn)為導(dǎo)致青少年人工流產(chǎn)的最主要的直接原因是“完全不知避孕知識(shí)，不知使用避孕措施”“存在僥幸心理，不能堅(jiān)持使用避孕措施”及“不知道人工流暢的危害”；而間接原因是“學(xué)校相關(guān)教育的不足或缺失”“周圍的人都不把人工流產(chǎn)當(dāng)回事”及“人工流產(chǎn)廣告的誤導(dǎo)”等。這與既往對(duì)尋求流產(chǎn)服務(wù)的青少年調(diào)查結(jié)果基本一致[11-13]。70.9%的受調(diào)查技術(shù)服務(wù)人員對(duì)青少年人工流產(chǎn)者表示“很痛心”或“很生氣”，僅有少數(shù)人有“瞧不起”的情緒；同時(shí)絕大多數(shù)受調(diào)查的技術(shù)服務(wù)人員認(rèn)為有必要向青少年傳授避孕知識(shí)并向其提供避孕藥具；98.1%的人認(rèn)為針對(duì)青少年人工流產(chǎn)的服務(wù)需要改變，主要包括設(shè)立專人接診、專門門診及專門掛號(hào)窗口等，但半數(shù)人認(rèn)為很難改變現(xiàn)狀。提示，技術(shù)服務(wù)提供者普遍具有較好的服務(wù)意識(shí)，但其服務(wù)整體理念仍需進(jìn)一步完善。

青少年時(shí)期是其健康發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，根據(jù)我國(guó)第六次人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)目前15～19歲約有1億人，估計(jì)有超過(guò)半數(shù)的青少年生殖健康需求未得到滿足[14]。近年來(lái)，青少年的生殖健康問(wèn)題已經(jīng)得到了國(guó)際國(guó)內(nèi)的廣泛關(guān)注。比如，2009年聯(lián)合國(guó)教科文組織發(fā)布的《國(guó)際性教育指導(dǎo)綱要》、2012年國(guó)際計(jì)劃生育聯(lián)合會(huì)發(fā)布了《綜合型性教育框架》，WHO及UNFPA等一直關(guān)注青少年的生殖健康問(wèn)題。但國(guó)內(nèi)既往研究多以青少年為研究對(duì)象調(diào)查。青少年人工流產(chǎn)服務(wù)不僅與青少年群體有關(guān)，服務(wù)提供者對(duì)相關(guān)服務(wù)的認(rèn)知也至關(guān)重要。本次調(diào)查是以服務(wù)提供者為調(diào)查對(duì)象的探索性研究，調(diào)查的結(jié)果對(duì)于充實(shí)有關(guān)青少年人工流產(chǎn)服務(wù)的質(zhì)量，預(yù)防和控制青少年人工流產(chǎn)的發(fā)生有一定幫助。但本研究尚存在一些不足之處，如調(diào)查采用的是立意抽樣調(diào)查，受調(diào)查人數(shù)相對(duì)較少，未進(jìn)行更加系統(tǒng)深入探討，這些需要在進(jìn)一步研究中得到改善。

綜上所述，受調(diào)查地區(qū)技術(shù)服務(wù)提供者對(duì)19歲以下青少年人工流產(chǎn)的服務(wù)意識(shí)較好，但仍需要通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)等方式改善服務(wù)理念、服務(wù)流程等，從而提高青少年人工流產(chǎn)服務(wù)質(zhì)量，有效防止和控制青少年重復(fù)流產(chǎn)發(fā)生。同時(shí)，有必要通過(guò)各種途徑繼續(xù)加強(qiáng)青少年人群的生殖健康科普教育，提高青少年的生殖健康素養(yǎng)。