崔周艷，徐 鳳

在腹部內(nèi)臟器官中，脾臟是極易損傷的器官，若脾臟伴發(fā)病理變化，則破損概率更高［1］。脾破裂分為自發(fā)性、外傷性兩種，外傷性脾破裂是由外界暴力所致，可致脾內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為左上腹疼痛、深呼吸加重疼痛等癥狀［2］。若脾臟破損程度高，則需實施脾切除手術(shù)治療。近年來，腔鏡技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展迅速，腹腔鏡在脾破裂手術(shù)中應(yīng)用廣泛，且效果客觀。為此，筆者對比觀察300例外傷性脾破裂患者行開腹脾切除術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2018年7月就治于筆者所在醫(yī)院的300例外傷性脾破裂患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT檢查腹部顯示脾破裂，腹部具外傷史，脾實質(zhì)內(nèi)、脾包膜局部可見高密度血腫，顯示高密度線狀或條狀影；均合并腹腔內(nèi)出血，脾損傷均是Ⅰ～Ⅳ級，符合腹腔鏡手術(shù)指征，血流動力學(xué)穩(wěn)定，自愿參與研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹部手術(shù)史、肝硬化脾腫大、粉碎性脾破裂、遲發(fā)性脾破裂、腹內(nèi)其他臟器損傷、功能不全、凝血障礙及耐受性差等患者。按不同手術(shù)方案分2組，觀察組150 例，男女比例 81∶69；年齡 21～76 歲，平均（48.51±10.84） 歲； 出血量 310～790 ml， 平均（550.26±240.32）ml。 對照組 150 例， 男女比例 95∶55；年齡 24～71 歲，平均（46.37±11.27）歲；出血量315～825 ml，平均（570.41±255.31） ml。 兩組基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且研究取得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會準(zhǔn)許。

1.2 方法 （1）對照組行開腹脾切除術(shù)：取仰臥位，全麻，墊高頭部，腹正中做約20 cm切口，逐層切開，從下至上予超聲刀離斷脾胃韌帶，結(jié)扎脾動脈，暴露并切斷脾蒂，止血，留置引流管，縫合切口。（2）觀察組行腹腔鏡手術(shù)：取仰臥位，全麻，臍緣約1 cm做切口，建立氣腹，腹腔鏡置入。探查腹腔，協(xié)助患者右側(cè)臥 30°～40°，取頭高足低位，腔內(nèi)、脾周圍積血吸除，評估破損程度，Ⅰ級，破裂口行3.0Prolene線連續(xù)縫合，填充紗布止血；Ⅱ～Ⅳ級均行脾切除術(shù)，脾胃韌帶分離，小網(wǎng)膜囊確認，腹腔鏡直線切割，露出脾門，超聲刀離斷脾膈、脾結(jié)腸韌帶，腹腔鏡直線切割脾蒂，脾切除，腹腔沖洗，清除積血，脾窩深層留置引流管，操作孔從左側(cè)腋前線引出，延伸至臍部切口，標(biāo)本取出，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組手術(shù)情況及并發(fā)癥，記錄兩組術(shù)后免疫學(xué)指標(biāo)水平變化，包括IgA、IgG、IgM。 根據(jù)視覺疼痛模擬法（VAS）評估疼痛，分值 0～10 分，分數(shù)與疼痛呈正比［3］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)計量資料以（x±s）表示，組間比較采用 t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，計數(shù)資料以［n（%）］表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)情況比較 觀察組手術(shù)時間相較于對照組短，出血量較少，且疼痛評分較低，排氣、住院時間相較于對照組均較短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)情況比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組術(shù)后出現(xiàn)4例脾熱、4例脾窩積液、4例切口脂肪液化；對照組術(shù)后出現(xiàn)14例切口感染、7例切口裂傷、7例皮下氣腫、11例脾熱、7例脾窩積液，11例切口脂肪液化；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，低于對照組38.00%（P＜0.05，χ2=38.1141）。

2.3 兩組術(shù)后免疫指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后3 d的IgA、IgG、IgM 水平分別為（2.71±0.36） mg/L、（13.05±0.47）mg/L、（2.46±0.15）mg/L， 均顯著高于對照組術(shù)后 3 d的 IgA、IgG、IgM 水平（1.51±0.23）mg/L、（7.84±0.33） mg/L、（0.91±0.27） mg/L，兩組比較差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脾臟具有豐富血供，但由于組織脆弱，一旦受到外界暴力，可致脾破裂，引起腹腔出血，嚴重者可致患者死亡［4］。臨床根據(jù)脾損傷級別進行外傷性脾破裂治療，Ⅰ級損傷通常行保守治療，Ⅱ～Ⅳ級損傷則行手術(shù)治療，并盡可能將脾組織保留［5-7］。腹腔鏡脾切除術(shù)于1994年首次應(yīng)用于血小板減少性紫癜治療中，該術(shù)式具微創(chuàng)、疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床外科術(shù)中應(yīng)用廣泛。該研究對收治的外傷性脾破裂患者行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)果顯示：觀察組手術(shù)時間、排氣時間、住院時間比對照組短，出血量比對照組少，且VAS評分比對照組低；與李永雙等［8］研究結(jié)果相似，可見，外傷性脾破裂采用腹腔鏡手術(shù)能縮短手術(shù)時間，減少出血量，術(shù)后恢復(fù)快。在腹腔鏡術(shù)中，采取二級脾蒂離斷法切除脾臟，并將脾動脈結(jié)扎，脾蒂、胃短血管進行良好處理，能減少術(shù)中出血［9，10］。 同時，基于上述方法，采用吻合器對脾蒂、脾胃韌帶行離斷切割，能加快脾臟切除，縮短手術(shù)時長［11］。手術(shù)視野在腹腔鏡下充分暴露，可以精確操作超聲刀等手術(shù)器械，減少組織、腸管損害，從而減少出血［12，13］。 該研究顯示：觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.00%，比對照組38.00%低；與羅曉峰等［14］研究結(jié)果相似，進一步說明腹腔鏡手術(shù)的安全性高。脾臟是機體周圍淋巴最大的器官，能生成大量具有免疫活性的細胞因子，調(diào)節(jié)機體免疫，并發(fā)揮內(nèi)分泌、抗感染、抗腫瘤等作用［15，16］。從該研究結(jié)果看，觀察組術(shù)后IgA、IgG、IgM水平均比對照組高；表明腹腔鏡手術(shù)能減少患者機體創(chuàng)傷，減輕機體免疫功能的損傷，維持免疫狀態(tài)，加快機體恢復(fù)。針對腹腔鏡手術(shù)治療外傷性脾破裂，得出：（1）術(shù)者嚴格手術(shù)操作，確保技術(shù)精良；（2）掌握手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)急預(yù)案提前制定，最大限度降低手術(shù)風(fēng)險；（3）術(shù)式按脾臟的血管損傷、破裂程度選擇，盡量保留脾臟，若患者為兒童，需自體移植部分脾組織，以預(yù)防術(shù)后兇險性感染；（4）脾門部分離采用超聲刀，可以將血管周圍脂肪組織剝離，且不損害血管，盡量性銳性分離，能避免脾包膜撕裂；（5）脾蒂主干短、分支長，可先夾閉脾動脈，再繞過脾臟2次遠圈套結(jié)扎，鈦夾夾閉近脾門的脾靜脈并切斷，防止鈦夾松落致出血難以控制［17-20］。