韓金鳳，王 波，陳淑琴，沈麗麗，王 穎

目前我國手部損傷發(fā)生率一直處在較高水平，有關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，手外傷占全部創(chuàng)傷急診病例的26.6%［1］，由于手部損傷患者個人情況及醫(yī)院床位數(shù)量的限制，大多數(shù)患者雖在術(shù)后7 d左右出院，而手功能恢復(fù)卻需要更長時間規(guī)范的康復(fù)訓(xùn)練和定期的評估指導(dǎo)。筆者所在醫(yī)院手外科是全軍手外科中心，每年收治軍隊及地方手外傷患者接近10000例，其中外埠患者（從事建筑、工地、機器操作等外來務(wù)工工人較多）比例占到80%以上，每年來該院進(jìn)修的專業(yè)技術(shù)人員120人次左右，其單位遍布全國50余家醫(yī)院?；谝陨犀F(xiàn)狀，該院特研發(fā)手部損傷康復(fù)App，將該院手外科（全軍手外科中心）的治療康復(fù)護(hù)理優(yōu)勢進(jìn)行資源整合，對保證患者出院后按計劃進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)訓(xùn)練、提高手功能恢復(fù)效果、降低手部損傷致殘率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月以來筆者所在醫(yī)院收治的手部肌腱修復(fù)術(shù)后患者368例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18~65周歲；精神正常，知情同意；能使用智能手機（觀察組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)手部骨折或神經(jīng)損傷、其他部位肌腱損傷；并發(fā)其他影響手功能的疾病（如腦卒中、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕等）；并發(fā)嚴(yán)重的心、肺、肝腎疾病等。自手外科三病區(qū)出院的手部肌腱修復(fù)術(shù)后患者148例為對照組，男 93 例，女 55 例；年齡（35.47±11.16）歲。 自手外科一、二病區(qū)出院的手部肌腱修復(fù)術(shù)后患者220例為觀察組，男137例，女83例；年齡 （37．27±12．03）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 方 法

1.2.1 軟件設(shè)計及使用 軟件App主要針對智能手機系統(tǒng)研發(fā)，可在手機的安卓Android/蘋果iOS等系統(tǒng)下安裝使用，方便快捷。界面設(shè)計簡單，由申請進(jìn)修、專家團隊、復(fù)查站醫(yī)師、主要傷病及信息推送等模塊組成。其中：（1）“申請進(jìn)修”模塊：主要針對各定點進(jìn)修醫(yī)院，方便學(xué)員咨詢、預(yù)約及報道；（2）“專家團隊”模塊：有筆者所在醫(yī)院手外科專家對常見手部傷病的診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理要點進(jìn)行錄制講解；（3）“復(fù)查站醫(yī)師”模塊：將在我院進(jìn)修結(jié)業(yè)的全國50余家醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員全部納入其中，對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的手部損傷術(shù)后延續(xù)性康復(fù)技術(shù)培訓(xùn)，其所在醫(yī)院作為遠(yuǎn)程就近會診醫(yī)院，確定為當(dāng)?shù)厥植繐p傷患者出院后手功能復(fù)查站，并制定電子分布圖表。根據(jù)患者出院后居住地就近掛靠當(dāng)?shù)貜?fù)查站和經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員；（4）“主要傷病”模塊：22種常見手外科傷病種類的康復(fù)訓(xùn)練方法、輔助裝置的使用方法、運動方案制定、手功能評定等內(nèi)容供患者選擇使用；（5）“信息推送”模塊：動態(tài)更新典型康復(fù)病例、實用康復(fù)技巧及患者心聲等。

手部損傷康復(fù)App于2017年3月開發(fā)完成并在手外科一、二病區(qū)投入試用，首先對手外科一、二病區(qū)全體醫(yī)、技、護(hù)人員進(jìn)行使用方法培訓(xùn)，然后將App的使用納入進(jìn)修人員入學(xué)須知及出院患者健康宣教內(nèi)容中。凡在該院手外科中心進(jìn)修的專業(yè)技術(shù)人員或治療出院的患者只需要掃一掃二維碼即可進(jìn)入網(wǎng)絡(luò)平臺程序，免費注冊后便可與該院負(fù)責(zé)醫(yī)師、出院后當(dāng)?shù)貜?fù)查站醫(yī)師取得線上線下聯(lián)系，及時獲取規(guī)范化延續(xù)性康復(fù)技術(shù)支持及系列動態(tài)的相關(guān)信息，實現(xiàn)線上線下全方位手功能康復(fù)指導(dǎo)、訓(xùn)練及管理。

對照組：按照出院宣教指導(dǎo)，進(jìn)行出院后自我康復(fù)訓(xùn)練，定期復(fù)查康復(fù)效果。觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上使用手部損傷康復(fù)App，隨時登陸獲取線上康復(fù)功能指導(dǎo)，并加入到當(dāng)?shù)貜?fù)查站掛號該平臺登記的康復(fù)醫(yī)師（經(jīng)該院進(jìn)修畢業(yè)的當(dāng)?shù)蒯t(yī)師），獲取延續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)。

1.2.2 隨訪及評價 為推進(jìn)手部損傷康復(fù)App的使用并評價其運行效果，手外科中心（3個病區(qū)）專門成立手部損傷護(hù)理康復(fù)學(xué)組，3名護(hù)士長擔(dān)任組長，27名責(zé)任護(hù)士擔(dān)任隨訪負(fù)責(zé)人，10名護(hù)士擔(dān)任聯(lián)絡(luò)員。該學(xué)組對2017年7月以來手肌腱修復(fù)術(shù)后出院患者進(jìn)行出院后1個月、3個月、半年的定期隨訪。觀察組隨訪內(nèi)容主要包括：該院延續(xù)性支持情況、當(dāng)?shù)貜?fù)查站支持情況、自我支持康復(fù)情況及康復(fù)效果四個方面。其中前三項中又包括：對現(xiàn)有支持情況是否滿意？需要哪些改進(jìn)？康復(fù)效果包括：手總主動活動度（total active motion，TAM）和手功能喪失量表 （disability of arm shoulder and hand，DASH）的評定。對照組隨訪內(nèi)容（同觀察組隨訪內(nèi)容）：該院延續(xù)性支持情況、自我支持康復(fù)情況及康復(fù)效果。

評價指標(biāo)：（1）手總主動活動度 （total active motion，TAM）美國手外科協(xié)會于1983年制定了TAM評定標(biāo)準(zhǔn)［2］，TAM是掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)在握拳位時最大屈曲所形成的角度總和減去這些關(guān)節(jié)伸直受限的總和，正常值：TAM=（90°+110°+60°）－（0°+0°+0°）=260°，評價標(biāo)準(zhǔn)分優(yōu)、良、中、差四個等級?！皟?yōu)”為患側(cè)活動程度正常；“良”為患側(cè)活動能力超過健側(cè)75%；“可”為患側(cè)活動能力超過健側(cè) 50%；“差”為患側(cè)活動能力未能達(dá)到健側(cè) 50%［3］。TAM的評定標(biāo)準(zhǔn)因為其效度佳、信度好，患者在行肌腱修復(fù)術(shù)后手功能的康復(fù)評定多使用這一標(biāo)準(zhǔn)。（2）手功能喪失量表（disability of arm shoulder and hand，DASH）。該問卷是由Ontari工作和健康研究所、美國骨科醫(yī)師學(xué)院、美國手外科學(xué)會以及美國手外科協(xié)會于1994年提出［4，5］?？梢匀嬖u定上肢的殘疾和癥狀，由 30 項組成，每項1～5分，都是與日常生活相關(guān)的活動和癥狀，主要包括下列內(nèi)容：完成日常生活能力、社會活動受限程度、日常生活受限程度、疼痛、睡眠和患者自我滿意度。0分代表最小殘疾，100分代表最大殘疾。該問卷能從患者的主觀上反映肌腱損傷康復(fù)情況，是醫(yī)源性評價的有效補充。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用（%）表示，比較用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗。P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對兩組手肌腱修復(fù)術(shù)后患者出院后手功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較。觀察組所有患者均無失訪，對照組于出院1個月后失訪1例，3個月后失訪患者2例。術(shù)后1個月，相比于對照組，觀察組患者DASH評分差別不大且無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），但術(shù)后3個月、6個月相比于對照組，DASH評分明顯提高且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 1個月、3個月、6個月觀察組患者TAM評級改善程度較對照組明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表 1、2。

表1 兩組患者出院后不同時點TAM評價比較

表2 兩組患者出院后不同時點DASH評分比較（x±s，分）

3 討論

3.1 與其他網(wǎng)絡(luò)模式對延續(xù)性康復(fù)支持的比較現(xiàn)代醫(yī)療信息系統(tǒng)在醫(yī)院的工作開展中發(fā)揮了重要作用，其中互聯(lián)網(wǎng)作為現(xiàn)代信息系統(tǒng)的主要組成部分，使醫(yī)院的相關(guān)工作實現(xiàn)大規(guī)模信息化，提高了醫(yī)療服務(wù)水平。通過大量查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，目前依托網(wǎng)絡(luò)對手外傷患者進(jìn)行院外延續(xù)性支持的研究大多集中在借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行隨訪、監(jiān)督和理論宣教。如梁旺顏等［6］利用互聯(lián)網(wǎng)的監(jiān)控模式對患者的康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行監(jiān)督，為患者講解康復(fù)鍛煉知識，糾正其鍛煉誤區(qū)；宋汝華等［7］基于微信平臺對出院患者發(fā)布手外傷康復(fù)相關(guān)文字、圖片、音視頻等進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)；沙明選、李重先、喬娟等［8-10］利用電話、微信對出院后患者進(jìn)行跟蹤隨訪研究。以上方式均對患者的實踐指導(dǎo)干預(yù)較少，尚存在一定的醫(yī)（護(hù)）患雙方缺乏良好互動與配合的缺點。該研究網(wǎng)絡(luò)平臺的“三點聯(lián)動（該院全軍手外科中心—當(dāng)?shù)乜祻?fù)機構(gòu)—患者）”可針對出院患者出院歸屬地為其就近聯(lián)系當(dāng)?shù)乜祻?fù)機構(gòu)，進(jìn)行個性化理論與具體的康復(fù)實踐指導(dǎo)，能有效提高手外傷患者的延續(xù)性康復(fù)效果。

3.2 對提高患者延續(xù)性康復(fù)的效果評價 該研究通過對手外傷患者進(jìn)行主客觀評價，發(fā)現(xiàn)出院后3個月、6個月患者手功能恢復(fù)效果評價指標(biāo)（TAM分級及DASH評分），觀察組恢復(fù)效果優(yōu)于對照組。該網(wǎng)絡(luò)平臺的研發(fā)基于當(dāng)前社會手機端互聯(lián)網(wǎng)的廣泛應(yīng)用，患者出院后登陸App，可方便快捷地查閱手部不同傷病種類、不同階段的康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容及注意事項，另外可在復(fù)查站電子地圖中導(dǎo)航最近的康復(fù)機構(gòu)進(jìn)行延續(xù)性康復(fù)。當(dāng)?shù)貜?fù)查站中自該院進(jìn)修結(jié)業(yè)的技術(shù)人員對患者的手術(shù)方式、康復(fù)要點、輔助器械的使用等均比較熟悉，能更準(zhǔn)確地為患者提供每個階段康復(fù)評估和指導(dǎo)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，保證恢復(fù)效果。

3.3 促進(jìn)延續(xù)性康復(fù)的縱向發(fā)展 手部損傷功能康復(fù)網(wǎng)絡(luò)平臺的運行以該院全軍手外科中心為圓心，以全國50余家進(jìn)修醫(yī)院為半徑，將康復(fù)技術(shù)資源高效整合服務(wù)患者，形成院內(nèi)治療—當(dāng)?shù)仃P(guān)聯(lián)性復(fù)查站康復(fù)—家庭自訓(xùn)康復(fù)為主線的鏈鎖式延續(xù)性康復(fù)模式。這種模式較傳統(tǒng)的醫(yī)院—個人康復(fù)模式而言，康復(fù)信息技術(shù)傳輸更通暢、更專業(yè)。通過網(wǎng)絡(luò)平臺，患者一方面可繼續(xù)與該院的責(zé)任醫(yī)師取得聯(lián)系，另一方面通過平臺檢索到當(dāng)?shù)貜?fù)查站后能獲得具體的康復(fù)技術(shù)支持，同時，也可以結(jié)合平臺上自我康復(fù)訓(xùn)練教程進(jìn)行自我康復(fù)鍛煉。這種以手機App為基礎(chǔ)的康復(fù)管理，將引領(lǐng)院外延續(xù)性康復(fù)向縱深方向發(fā)展。

3.4 存在不足 隨訪一年多以來，很多出院患者對手部損傷康復(fù)App給予較高的評價，但運行過程中也發(fā)現(xiàn)一些不足：目前在線手部損傷康復(fù)理論及技術(shù)資料僅僅涵蓋常見傷病種，特殊傷病康復(fù)知識還有待完善；當(dāng)?shù)貜?fù)查站醫(yī)師服務(wù)的專業(yè)性和主動性尚需進(jìn)一步加強；平臺動態(tài)管理與維護(hù)力量需進(jìn)一步完善?；诖?，在今后的工作中，要不斷積累經(jīng)驗，了解患者的需求，收集補充資料，加大專業(yè)技術(shù)人員扶持培養(yǎng)和力度，并給予對口醫(yī)院進(jìn)修培訓(xùn)相關(guān)的優(yōu)惠措施，加大與信息科地溝通聯(lián)系，不斷創(chuàng)新提升服務(wù)品質(zhì)，將手部損傷延續(xù)性康復(fù)推向更高層次。