石迎迎，卞曉潔，陳 楠

［作者單位］450000河南鄭州，鄭州人民醫(yī)院（石迎迎，陳楠）；210008江蘇南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院（卞曉潔）

有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者在獲得營(yíng)養(yǎng)支持后大多數(shù)可改善臨床結(jié)局，包括減少并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等，若不能獲得營(yíng)養(yǎng)支持，將會(huì)發(fā)生不利于臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者不存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，而給予營(yíng)養(yǎng)支持將可能不改善臨床結(jié)局。所以按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì) （Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN）指南［1］和歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）指南［2］推薦，應(yīng)先對(duì)每一個(gè)入院患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì) （AmericaSocietyfor Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）在其 2011年臨床指南中又明確提出［3］：營(yíng)養(yǎng)篩查、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是營(yíng)養(yǎng)診療的3個(gè)關(guān)鍵步驟，篩查住院患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是營(yíng)養(yǎng)診療的第一步。對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)結(jié)合臨床具體情況再進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)定，從而制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。該次研究旨在通過將護(hù)士和腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師對(duì)胃腸外科住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果進(jìn)行比較，了解護(hù)士對(duì)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的認(rèn)知情況和篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性，并分析原因、提出解決措施，從而提高住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確度，為下一步制定規(guī)范化的、有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)方案提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018-04-13—2018-07-18入住該院胃腸外科擬接受胃癌根治術(shù)的患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：胃鏡病理確診為胃癌，18～90歲，擬行手術(shù)治療，神志清楚。排除標(biāo)準(zhǔn) （以下四項(xiàng)有一項(xiàng)符合的應(yīng)排除）：不符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)者，18歲以下者，90歲以上者，神智不清楚者。最終臨床藥師對(duì)157例患者完成NRS2002篩查，其中男122例，女35例；年齡24～84歲，平均 62歲。

1.2 篩查工具 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002）［2］是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的篩查工具，直接以臨床結(jié)局為觀察終點(diǎn)，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，經(jīng)過回顧性和前瞻性臨床有效性研究，適用于18～90歲能夠回答問題，入院超過24h的住院患者。它具有簡(jiǎn)單、省時(shí)、易操作等優(yōu)勢(shì)，目前被CSPEN、ESPEN和ASPEN等指南推薦為住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選工具。

1.3 篩查流程

1.3.1 測(cè)量 符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者入院后穿單衣脫鞋后行身體測(cè)量，包括測(cè)身高、體重并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（Body Mass Index，BMI）。 BMI若<18.5，那么在接下來NRS2002篩查中營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分即為 3 分［2］。

1.3.2 NRS2002篩查 由腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師與患者面對(duì)面通過問答的方式完成。總評(píng)分等于疾病嚴(yán)重程度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損評(píng)分+年齡評(píng)分（若年齡≥70歲加1分），總評(píng)分≥3分提示有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。入組的患者均是擬行腹部大手術(shù)，故疾病嚴(yán)重程度評(píng)分均按2分計(jì)算。隨后臨床藥師將患者姓名、性別、年齡、評(píng)分結(jié)果錄入EXCEL表。

1.3.3 調(diào)取護(hù)理記錄單 通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)調(diào)取這157例患者的護(hù)理記錄單，查看護(hù)士對(duì)患者的NRS2002評(píng)分，并將此評(píng)分錄入上述EXCEL表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入、整理和分析，計(jì)數(shù)資料結(jié)果以例數(shù)、百分?jǐn)?shù)描述。以配對(duì)卡方檢驗(yàn)和Kappa值比較臨床藥師與護(hù)士篩查結(jié)果的一致性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 篩查評(píng)分結(jié)果 157例胃癌患者中，臨床藥師使用NRS2002篩查評(píng)分＜3分共有80例（51.0%），評(píng)分≥3分有77例 （49.0%）；護(hù)士使用NRS2002篩查評(píng)分＜3分有136例（86.6%），評(píng)分≥3分有12例 （7.7%），漏篩9例 （5.7%）。臨床藥師與護(hù)士NRS2002篩查評(píng)分中，0分相符為12例、1分為0例、2分為10例、≥3分為9例，由此可見，在157例患者中臨床藥師篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的占49.0%，護(hù)士篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的僅占7.7%。護(hù)士與臨床藥師篩查結(jié)果的符合率很低。見表1。

表1 臨床藥師與護(hù)士NRS2002篩查評(píng)分結(jié)果［例（%）］

2.2 臨床藥師與護(hù)士篩查結(jié)果一致性分析 157例胃癌患者中，臨床藥師使用NRS2002篩查出無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)80例，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)77例。而在這80例無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者中，護(hù)士篩查出有3例是有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的，還有6例漏篩。值得注意的是，臨床藥師篩查出有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的77例患者中，護(hù)士?jī)H篩查出9例，其余65例判斷無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還有3例漏篩。SPSS數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理給出了配對(duì)卡方檢驗(yàn)的結(jié)果，P=0.000＜0.05，提示兩組人員NRS2002篩查情況并不一致。臨床藥師篩查出有風(fēng)險(xiǎn)占50%，明顯高于護(hù)士篩查出有風(fēng)險(xiǎn) （8.1%），且差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P=0.000）。 表 2中 Kappa=0.081，P=0.071提示兩組人員篩查結(jié)果一致性較差，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 臨床藥師與護(hù)士篩查結(jié)果一致性分析（例）

3 討論

3.1 護(hù)士與臨床藥師篩查結(jié)果明顯不一致的原因

3.1.1 部分護(hù)士對(duì)NRS2002篩查量表認(rèn)知存在偏差 NRS2002篩查量表中“疾病嚴(yán)重程度”項(xiàng)僅列出了以下疾病：髖骨折、慢性疾病有并發(fā)癥者、COPD、血液透析、肝硬化、一般惡性腫瘤患者；腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤；顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者。它是根據(jù)12篇有臨床結(jié)局研究報(bào)告、用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法編制疾病的評(píng)分［1，2］，無法囊括臨床上所有疾病診斷和數(shù)萬個(gè)病種，對(duì)于沒有明確列出診斷的疾病，需要依照篩查者對(duì)患者所患疾病營(yíng)養(yǎng)需要量程度進(jìn)行評(píng)分。

而護(hù)士在實(shí)際工作中往往不熟悉NRS2002表格中沒有出現(xiàn)過的疾病，要向哪一類靠攏進(jìn)行評(píng)分。這可能導(dǎo)致了“疾病嚴(yán)重程度”項(xiàng)的評(píng)分出現(xiàn)偏差［4］。該研究中157例患者均是入住胃腸外科擬行胃癌根治術(shù)，腹部大手術(shù)后需臥床，營(yíng)養(yǎng)需要量度增加，故對(duì)于“疾病嚴(yán)重程度項(xiàng)”評(píng)分應(yīng)為2分。而部分護(hù)士并未認(rèn)識(shí)到NRS2002是一種前瞻性的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具，具有預(yù)見性，只是機(jī)械地認(rèn)為胃癌是一般惡性腫瘤，在“疾病嚴(yán)重程度項(xiàng)”評(píng)1分。故表1中護(hù)士篩查評(píng)分得1分的有82例，而臨床藥師篩查評(píng)分得1分的有0例。

3.1.2 患者或家屬前后回答問題存在偏差 NRS2002篩查需要獲得患者或家屬的知情同意與配合，面對(duì)面通過問答的方式完成，患者或家屬回答問題可能會(huì)受到主觀意識(shí)或當(dāng)時(shí)情緒、心情的影響。另外NRS2002篩查量表中“營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損”項(xiàng)，近一周內(nèi)飲食量減少的評(píng)分是主觀性較強(qiáng)的一項(xiàng)，常常根據(jù)患者或家屬的回憶與描述來計(jì)算飲食量減少多少，兩組人員篩查結(jié)果會(huì)受患者或家屬當(dāng)時(shí)的主觀情緒、配合度的影響。

3.2 措 施

3.2.1 建立規(guī)范化培訓(xùn) 徐悠然等［5］指出臨床營(yíng)養(yǎng)藥師不僅要評(píng)估患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，是否需要接受臨床營(yíng)養(yǎng)；為患者提供充分、有效的營(yíng)養(yǎng)治療；對(duì)操作和療效進(jìn)行監(jiān)測(cè)；更要為其他醫(yī)療工作者提供臨床營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。石巖碩等［6］通過比較對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)前后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的知曉情況及住院患者營(yíng)養(yǎng)支持率的變化情況，表明規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)能顯著提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)篩查等營(yíng)養(yǎng)相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用。李素珍等［7］報(bào)道開展全院護(hù)士對(duì)于住院患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工作培訓(xùn)后，護(hù)士營(yíng)養(yǎng)篩查工作中漏篩率低于培訓(xùn)前，而與營(yíng)養(yǎng)師篩查符合率從培訓(xùn)前的45%提高到78%。所以建議醫(yī)院應(yīng)制定一種規(guī)范化的、有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)培訓(xùn)方案，對(duì)臨床醫(yī)護(hù)人員定期，持續(xù)進(jìn)行培訓(xùn)，使臨床醫(yī)護(hù)人員掌握正確的營(yíng)養(yǎng)篩查評(píng)估方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良的患者，從而制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃。

3.2.2 建立多學(xué)科協(xié)作的營(yíng)養(yǎng)支持小組 前面提到NRS2002篩查量表中，“疾病嚴(yán)重程度”項(xiàng)僅列出了12種疾病，護(hù)士在實(shí)際工作中往往對(duì)未列出診斷的疾病不知道如何打分，常常根據(jù)個(gè)人判斷打分，因此對(duì)于同一種疾病不同的篩查人員打出不一樣的分。卞曉潔［8］將多年臨床營(yíng)養(yǎng)的使用問題進(jìn)行匯總、歸納，分析了成立多學(xué)科協(xié)作營(yíng)養(yǎng)支持小組的必要性，對(duì)工作小組成員的工作職責(zé)及工作流程做了詳細(xì)規(guī)定，其中營(yíng)養(yǎng)支持小組成員承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查培訓(xùn)工作，將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工作向全院推廣，以此各臨床科室護(hù)士在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查時(shí)可統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，避免出現(xiàn)偏差。許靜涌等［9］推薦護(hù)士篩查時(shí)應(yīng)與臨床營(yíng)養(yǎng)支持小組的護(hù)士、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)師或臨床醫(yī)師溝通，按照患者疾病嚴(yán)重程度結(jié)合其對(duì)營(yíng)養(yǎng)素尤其是蛋白質(zhì)的需求情況，研討“掛靠”在已經(jīng)存在的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分項(xiàng)。

3.2.3 將NRS2002篩查量表嵌入大病歷 NRS2002篩查簡(jiǎn)單易操作，需要的信息容易獲得，只需通過4個(gè)簡(jiǎn)單問題（身高、體重，計(jì)算BMI是否＜18.5 kg/m2；近3個(gè)月體重是否有下降；最近1周是否有進(jìn)食減少；是否患有嚴(yán)重疾?。瑳Q定是否對(duì)患者進(jìn)行下一步的提問評(píng)分。下一步的提問評(píng)分包括3大部分內(nèi)容，即疾病嚴(yán)重程度、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損、年齡。疾病嚴(yán)重程度和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)受損分別包括了1分、2分、3分三個(gè)等級(jí)評(píng)分，這兩項(xiàng)需根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)取最高分作為對(duì)應(yīng)項(xiàng)評(píng)分?！澳挲g”項(xiàng)若≥70歲，為1分；若＜70歲，為0分。NRS2002總評(píng)分為3部分評(píng)分總和，最高為7分。

實(shí)際工作中為了使評(píng)分更準(zhǔn)確無誤，臨床營(yíng)養(yǎng)藥師在進(jìn)行NRS2002篩查前需要把該篩查量表打印出來，走到患者床前按照量表上的內(nèi)容，逐條向患者或家屬提問評(píng)分。中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床技術(shù)操作規(guī)范［10］推薦承擔(dān)營(yíng)養(yǎng)篩查的工作人員應(yīng)為病區(qū)護(hù)士或主管醫(yī)師?；谀壳敖?jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專業(yè)的臨床藥師數(shù)量有限 （有的醫(yī)院甚至沒有），另外就臨床工作的便利性，住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的工作還是得由護(hù)士完成。所以建議將NRS2002篩查量表嵌入大病歷，由護(hù)士按步驟逐項(xiàng)打分，以免漏項(xiàng)。同時(shí)紙質(zhì)版留存可便于日后營(yíng)養(yǎng)支持小組核查評(píng)分的準(zhǔn)確性。

從該次研究結(jié)果可以看出胃腸外科護(hù)士對(duì)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確度不容樂觀，因此臨床營(yíng)養(yǎng)藥師首先最迫切需要做的工作就是要對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具NRS2002使用的培訓(xùn)，從而提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查結(jié)果準(zhǔn)確度。圍手術(shù)期患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查是營(yíng)養(yǎng)支持的第一步，通過準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或已有營(yíng)養(yǎng)不良的患者，才能幫助臨床醫(yī)師制定有效的營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，從而改善患者臨床結(jié)局。