臧麗麗，張 旋，唐亞男，尹 靜

［作者單位］250031山東濟(jì)南，解放軍第九六○醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（臧麗麗，張旋，唐亞男，尹靜）

急性腦卒中后營(yíng)養(yǎng)不良與感染、壓瘡發(fā)生率升高及住院時(shí)間延長(zhǎng)呈正相關(guān)，卒中后營(yíng)養(yǎng)不良是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，2］，因此卒中患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到臨床工作者重視。但是近年來(lái)研究多集中于能量達(dá)標(biāo)補(bǔ)充方面，而對(duì)于蛋白補(bǔ)充的研究相對(duì)較少。蛋白質(zhì)的補(bǔ)充不僅局限于提供氮源，維持瘦肉體，還包括參與形成機(jī)體代謝酶類、免疫球蛋白及構(gòu)成細(xì)胞的結(jié)構(gòu)，運(yùn)輸體內(nèi)物質(zhì)等［3］。筆者對(duì)住院卒中鼻飼患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期即添加乳清蛋白粉能提高患者營(yíng)養(yǎng)水平方面取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在科2016年6月—2018年5月住院的卒中需鼻飼行腸內(nèi)喂養(yǎng)患者128例為研究對(duì)象。樣本量計(jì)算通過(guò)查閱文獻(xiàn)獲得兩組患者的均值，通過(guò)樣本量計(jì)算軟件得到。按照患者住院編號(hào)采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法分為觀察組和對(duì)照組各64例，其中觀察組脫落2例，對(duì)照組脫落1例。兩組患者的納入標(biāo)準(zhǔn)為：（1）符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～80歲；（2）營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS2002）評(píng)分≥3 分，需要營(yíng)養(yǎng)支持治療；（3）急性胃腸功能損傷（AGI）評(píng)分為0～1級(jí)，住院后24 h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（4）標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能篩查 （SSA）陽(yáng)性，需要胃管喂養(yǎng)；（5）血液檢查：腎功能正常；（6）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和乳清蛋白粉補(bǔ)充時(shí)間超過(guò)2周。排除標(biāo)準(zhǔn)為：（1）入院后低蛋白血癥患者；（2）嚴(yán)重肺部感染患者；（3）靜脈輸注白蛋白患者；（4）對(duì)乳清蛋白質(zhì)過(guò)敏患者。兩組患者均簽署知情同意書。兩組患者在年齡、性別、疾病診斷、疾病嚴(yán)重程度（NIHSS評(píng)分）、NRS2002評(píng)分基本資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 兩組患者住院后均由分管醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者的病情結(jié)合患者的NRS2002評(píng)分、AGI評(píng)分、SSA篩查結(jié)果，共同制定患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施計(jì)劃，確定患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式、計(jì)算患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)熱量和蛋白。責(zé)任護(hù)士每天監(jiān)測(cè)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，并使用集束化護(hù)理策略確保腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者輸注規(guī)范性［4］。兩組患者熱量達(dá)標(biāo)量按照20～25 Kcal/kg·d 補(bǔ)充［5］。 對(duì)照組患者住院后 24 h 開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，2～3 d達(dá)到目標(biāo)熱量，未添加乳清蛋白粉。觀察組患者開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間和目標(biāo)熱量達(dá)標(biāo)熱量計(jì)算方法和達(dá)到目標(biāo)熱量時(shí)間同對(duì)照組，同時(shí)在開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)同時(shí)增加乳清蛋白粉補(bǔ)充。乳清蛋白粉添加量計(jì)算方法為：患者每日所需要蛋白量減去腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中所包含蛋白含量?；颊呙咳账枰鞍琢堪凑?1.2～2.0 g/kg計(jì)算［6］。乳清蛋白粉統(tǒng)一使用該院統(tǒng)一采購(gòu)的紐特舒瑪乳清蛋白粉，補(bǔ)充時(shí)間分別在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)間期。喂養(yǎng)者均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行喂養(yǎng)，配置流程參照生產(chǎn)廠家說(shuō)明書進(jìn)行，乳清蛋白含量以純?nèi)榍宓鞍诪闇?zhǔn)，不包含輔料。兩組患者在研究期間分別于住院后、住院后3周抽血查白蛋白、前白蛋白水平。三名參與課題研究使用皮褶厚度計(jì)測(cè)量肱三頭肌皮褶厚度（TSF），記錄值取三名護(hù)士測(cè)量值的平均數(shù)。上臂肌圍（AMC）通過(guò)計(jì)算得到。參與課題研究及資料收集的護(hù)士均經(jīng)過(guò)科室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組的統(tǒng)一培訓(xùn)和考核。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者住院后、住院三周的血清白蛋白、前白蛋白水平、上臂肌圍、肱三頭肌皮褶厚度。血清白蛋白和前白蛋白通過(guò)抽血查生化指標(biāo)測(cè)量。三頭肌皮褶厚度TSF（mm）：在右上臂后面肩峰與鷹嘴連線的重點(diǎn)，夾取與上肢長(zhǎng)軸平行的皮褶，縱向測(cè)量。上臂肌圍測(cè)量（AMC）=上臂圍 AC（mm）-3.14x三頭肌皮褶厚度TSF（mm）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用JMP 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用x±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)或非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本情況比較 兩組患者在性別、年齡、診斷、NIHSS評(píng)分、NRS 2002評(píng)分方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者住院后、住院3周營(yíng)養(yǎng)水平比較觀察組患者住院3周后血清白蛋白、前白蛋白水平、上臂肌圍變化、三頭肌皮褶厚度變化數(shù)值均高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者基本資料

表2 兩組患者住院后、住院3周營(yíng)養(yǎng)水平比較表

3 討論

住院卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率達(dá)37%~78%［7］，是導(dǎo)致卒中后營(yíng)養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)卒中患者的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越受到臨床工作者的重視，盡早對(duì)吞咽障礙的卒中患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。重癥卒中患者處于高分解、高代謝狀態(tài)，能量需求增加，蛋白質(zhì)更新加快。同時(shí)重癥卒中患者高分解致體重和肌肉快速丟失，這與并發(fā)癥和病死率增加明顯相關(guān)。因此，危重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持在考慮能量達(dá)標(biāo)的同時(shí)還應(yīng)及時(shí)關(guān)注蛋白質(zhì)攝入是否達(dá)到最優(yōu)［8］。乳清蛋白在生物學(xué)上被稱為“蛋白之王”，含有多種人體需要的必需氨基酸［9］。乳清蛋白能有效地改善營(yíng)養(yǎng)狀況，是臨床各種治療飲食或管喂飲食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的最好來(lái)源［10］。乳清蛋白是牛奶乳清中一類蛋白質(zhì)的總稱，包括α-乳清蛋白、β-乳球蛋白、血清清蛋白、免疫球蛋白、糖巨肽（GMP）、乳鐵蛋白、乳過(guò)氧化物酶、β-微球蛋白、溶菌酶等［11］，其中 β-乳球蛋白 48%，α-乳清蛋白占19%，免疫球蛋白占8%，血清清蛋白占5%，這些蛋白質(zhì)和多肽均各具有其獨(dú)特生物活性，營(yíng)養(yǎng)價(jià)值極高［12］。乳清蛋白及其水解產(chǎn)物的營(yíng)養(yǎng)質(zhì)量?jī)?yōu)于酪蛋白，可為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑提供優(yōu)質(zhì)氮源，其在糾正負(fù)氮平衡、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合、維持機(jī)體免疫力、增強(qiáng)機(jī)體抗感染等方面發(fā)揮重要作用。因此該研究對(duì)照組患者選用乳清蛋白作為卒中患者蛋白質(zhì)補(bǔ)充來(lái)源。

血清白蛋白水平是體現(xiàn)卒中患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。白蛋白是由人體肝臟分泌的一種高度可溶的蛋白分子，半衰期21 d。血清前白蛋白在體內(nèi)總含量極少且半衰期短，可敏感地反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況改變。肱三頭肌皮褶厚度和上臂中點(diǎn)肌圍是了解體內(nèi)脂肪組織、評(píng)價(jià)肌肉蛋白質(zhì)的指標(biāo)［13］。以上指標(biāo)可以較好地反應(yīng)卒中患者的營(yíng)養(yǎng)水平。有研究顯示對(duì)低蛋白血癥的危重患者進(jìn)行早期添加乳清蛋白治療可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)水平［14］。因?yàn)槿榍宓鞍资潜匦璋被崃涟彼岬膩?lái)源，亮氨酸在肌蛋白合成和肌肉生長(zhǎng)中起著重要作用，飲食中含有較多的亮氨酸可以讓患者獲得更多的瘦肉組織。乳清蛋白中的亮氨酸含量明顯高于酪蛋白中的含量，是大豆蛋白中亮氨酸含量的50%。因此乳清蛋白被認(rèn)為是快速給肌肉提供營(yíng)養(yǎng)的理想蛋白質(zhì)。王秋梅等研究顯示，老年患者補(bǔ)充熱量的同時(shí)補(bǔ)充乳清蛋白有利于維持老年患者的肌肉質(zhì)量［15］。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照雙盲研究顯示，觀察24周發(fā)現(xiàn)給予蛋白質(zhì)補(bǔ)充的觀察組患者瘦體組織量平均增加1.3 kg，而安慰劑組患者沒(méi)有明顯變化［16］。

目前臨床上對(duì)危重患者大多使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑作為營(yíng)養(yǎng)能量補(bǔ)充的來(lái)源，但是能量雖然達(dá)標(biāo)但是不能滿足患者對(duì)蛋白的需求。所以臨床上很多患者即使補(bǔ)充了足夠的熱量，白蛋白水平仍然在持續(xù)下降。該研究觀察組患者在開(kāi)啟腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)根據(jù)患者體重及時(shí)補(bǔ)充一定量的乳清蛋白。研究顯示觀察組患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)啟同時(shí)按照指南要求給予補(bǔ)充乳清蛋白粉與對(duì)照組患者不補(bǔ)充乳清蛋白粉，在補(bǔ)充達(dá)標(biāo)熱量同等原則的條件下，兩組患者在干預(yù)前的基線營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異 （P＞0.05）。但是對(duì)照組補(bǔ)充乳清蛋白粉21 d后的白蛋白、前白蛋白、上臂肌圍及肱三頭肌皮褶厚度明顯高于對(duì)照組患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因此在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)熱量的同時(shí)早期添加乳清蛋白粉可以顯著提高卒中患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的效果。

卒中患者早期添加乳清蛋白可以提高患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，值得臨床推廣，雖然研究顯示乳清蛋白粉在鼻飼的卒中患者早期補(bǔ)充可以使患者受益，但是對(duì)于補(bǔ)充的最佳量仍需要進(jìn)一步探索。同時(shí)也期待大樣本量的多中心臨床隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果。