覃勇志，冉學(xué)軍，蒲川成，胡兆洋，余江

(四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院，廣安市人民醫(yī)院骨科，四川廣安 638001)

肥胖是骨關(guān)節(jié)炎的明確危險(xiǎn)因素。在正常體重人群中，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率為16.3%，在超重人群中發(fā)生率為21.7%，而在肥胖人群中發(fā)生率為31.6%[1]，在肥胖人群中，膝關(guān)節(jié)置換比例明顯增加[2]。臨床認(rèn)為手術(shù)部位肥胖會(huì)導(dǎo)致更高的切口并發(fā)癥發(fā)生率、淺表和深部感染率，更高的再手術(shù)率和綜合并發(fā)癥發(fā)生率[2-5]。高輝等[6]也認(rèn)為對(duì)肥胖患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以取得滿意療效，但圍手術(shù)期并發(fā)癥增多，包括傷口愈合、感染。在對(duì)肥胖患者施行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，如果對(duì)皮下脂肪處理不善，術(shù)后易出現(xiàn)脂肪液化、切口延遲愈合，為細(xì)菌侵入和滋生提供通道和培養(yǎng)基，出現(xiàn)淺表和深部感染。所以術(shù)中術(shù)者通常會(huì)根據(jù)具體情況和自己的習(xí)慣，采用各種方法清除切口周圍的游離脂肪組織。主要方法有手術(shù)刀切除或組織剪修剪的銳性處理方式和骨刀刮除的鈍性處理方式。但是目前研究局限于對(duì)肥胖患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率和對(duì)皮下脂肪組織處理方法的深入研究。本研究通過(guò)對(duì)比分析兩種臨床上常用的切口邊緣游離脂肪組織處理方式的療效和并發(fā)癥發(fā)生率，旨在降低肥胖患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的傷口并發(fā)癥，為手術(shù)處理提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)膝關(guān)節(jié)X線片符合Kellgren-Lawrence[7]分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(0級(jí)，正常；I級(jí)，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；Ⅱ級(jí)，有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅲ級(jí)，中量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，有硬化性改變；Ⅳ級(jí)，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性改變和畸形)；b)體重指數(shù)(body mass index，BMI)≥ 28 kg/m2(2003年《中國(guó)成人超重和肥胖預(yù)防控制指南》定義BMI≥ 28 kg/m2為肥胖[8])。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)非膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者；b)合并糖尿病或他自身免疫方面疾病患者；c)合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者；d)拒絕參加本研究的患者。 剔除標(biāo)準(zhǔn) a)治療過(guò)程中發(fā)生深靜脈血栓；b)患者中途改變意愿，拒絕配合。

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào)2014-08)，納入對(duì)象均被告知研究事項(xiàng)后簽署知情同意書。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選擇2015年1月至2017年1月210位在我院接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)且不合并糖尿病的肥胖膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分入鈍性刮除組(A組)和銳性切除組(B組)。患者一般資料情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 治療方法 由我科關(guān)節(jié)組同一組醫(yī)護(hù)人員行手術(shù)操作和指導(dǎo)術(shù)后功能康復(fù)鍛煉。兩組患者除術(shù)中切口游離脂肪組織處理方法不一樣外，術(shù)前準(zhǔn)備、抗生素使用、術(shù)中操作、術(shù)后康復(fù)方案完全一致。所有患者選擇同樣的假體和手術(shù)材料。

兩組病例均采用持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，切皮前在膝關(guān)節(jié)最大屈曲位上止血帶，壓力設(shè)置50～60 kPa，膝關(guān)節(jié)前正中縱行切口切開皮膚，更換手術(shù)刀片后一次性切開皮下脂肪層至股四頭肌腱和髕韌帶表面，避免多次切割形成副損傷。此時(shí)可見(jiàn)脂肪組織被切斷，斷裂的脂肪顆粒游離于切口兩緣。

鈍性刮除組：用銳利的寬骨刀鈍性刮除切口邊緣游離的脂肪組織，刮除時(shí)保持骨刀刃緣和切口斷面垂直，均勻用力并由切口近端向遠(yuǎn)端往復(fù)延伸，忌橫向用力造成切口斷面切割，此時(shí)可見(jiàn)大量游離破壞的脂肪組織被刮除，用紗布擦拭干凈后檢查是否還殘留游離脂肪或存在切割斷面的脂肪組織，此時(shí)不用再大面積刮除，僅重點(diǎn)刮除殘留部位即可。因健存脂肪組織有完整的包膜和纖維間隔包繞保護(hù)，均勻且適度的刮除力量不會(huì)對(duì)其造成破壞，但是不能反復(fù)搔刮。刮除的范圍主要集中在脂肪組織豐富的髕骨上方切口處，邊刮除邊觀察，兩側(cè)斷面無(wú)游離和切割的脂肪即可。

銳性切除組：用組織剪剪除或手術(shù)刀直接切除切口邊緣游離的脂肪組織，切除時(shí)不要一直往切口兩側(cè)深部進(jìn)展，避免切除過(guò)多造成皮下組織缺損，縫合時(shí)出現(xiàn)皮膚凹陷。

兩組病例隨后的操作方法一致。沿髕骨內(nèi)側(cè)切開股四頭肌腱、髕骨內(nèi)側(cè)支持帶并外翻髕骨，顯露出膝關(guān)節(jié)，部分切除髕下脂肪墊和增生的滑膜，切除前后交叉韌帶和半月板，去除關(guān)節(jié)邊緣增生的骨贅，脫位膝關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃的截骨方案，結(jié)合術(shù)中具體情況，行股骨遠(yuǎn)端和脛骨平臺(tái)截骨，安裝試模測(cè)試下肢力線、穩(wěn)定性、松緊度、活動(dòng)度、伸屈間隙和髕股軌跡，根據(jù)具體情況行軟組織松解、調(diào)整截骨量等處理方式，取得良好的伸屈間隙平衡、下肢力線、髕股軌跡和關(guān)節(jié)線后安裝假體。充分止血、沖洗，關(guān)節(jié)周圍行“雞尾酒”注射，放置引流管，可吸收線縫合殘余的髕下脂肪墊，分別從髕骨上下緣開始，用可吸收線連續(xù)縫合，髕骨邊緣可吸收線間斷縫合；皮下組織連續(xù)縫合，但根據(jù)傷口長(zhǎng)度分為3份，其間間斷2次；間斷縫合皮膚。每層縫合結(jié)束后，抬高患肢并固定大腿，讓小腿自然下垂，檢查是否有液體漏出和縫線斷裂。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素1～2 d。術(shù)后6～12 h開始皮下注射低分子肝素鈣4 000 IU/d連續(xù)6 d，第7天起口服利伐沙班10 mg每天1次至術(shù)后2周。防深靜脈血栓形成。麻醉作用消失前間斷按摩腓腸肌、被動(dòng)活動(dòng)足部和踝關(guān)節(jié)，麻醉消失后主動(dòng)行肌肉收縮和不負(fù)重膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、踝泵活動(dòng)等，12～24 h后拔除引流管，術(shù)后1～2 d開始下床練習(xí)站立、行走，術(shù)后2 d開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察和數(shù)據(jù)測(cè)量均由課題組以外經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的2名中級(jí)職稱以上醫(yī)護(hù)人員完成。測(cè)量體重時(shí)患者著單衣，測(cè)量后扣除衣服重量，精確到0.5 kg；測(cè)量身高時(shí)脫鞋，精確到0.5 cm。按1989年美國(guó)特種外科醫(yī)院(the hospital special surgery，HSS)膝關(guān)節(jié)評(píng)分，從疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力方面評(píng)估術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)的膝關(guān)節(jié)情況；視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)評(píng)估術(shù)前和術(shù)后1 d膝關(guān)節(jié)疼痛程度。傷口并發(fā)癥：換藥時(shí)觀察傷口愈合情況、有無(wú)滲液，如滲液中含脂肪滴，考慮為脂肪液化，持續(xù)性滲液考慮為切口延遲愈合。分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性考慮為感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較采用t檢驗(yàn)，率比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

A組105例患者傷口未出現(xiàn)并發(fā)癥。B組4例(3.81%)患者發(fā)生綜合切口并發(fā)癥(手術(shù)切口感染1例，切口延遲愈合3例)，均發(fā)生在髕骨上方切口處，術(shù)后3～5 d換藥時(shí)見(jiàn)有液性滲出，滲出液含大量脂肪小滴，探查切口液化區(qū)域局限于深筋膜表面，未與關(guān)節(jié)相通。兩組并發(fā)癥情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

A組3例細(xì)菌培養(yǎng)陰性，考慮系術(shù)后單純切口脂肪液化，給予拆除1～2針縫合線，充分引流，傷口清潔換藥每天1次，換藥時(shí)徹底清除殘留的液化、壞死組織，傷口持續(xù)燈烤等處理；其中1例在局麻下行清創(chuàng)、二期縫合后順利愈合，另2例經(jīng)換藥后傷口逐步愈合。B組1例細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，患者無(wú)發(fā)熱表現(xiàn)，傷口局限于淺層，考慮為切口感染，同樣給予拆除2針縫合線，充分引流，傷口清潔換藥每天1次，換藥時(shí)徹底清除殘留的壞死組織，傷口持續(xù)燈烤等處理，同時(shí)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用敏感抗生素，傷口肉芽組織生長(zhǎng)良好，感染未進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，在局麻下行清創(chuàng)、二期縫合后順利愈合。

兩組患者術(shù)后1 d VAS評(píng)分比較，A組為(2.51±1.21)分，B組為(2.62±1.19)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)HSS評(píng)分比較，A組為(86±12)分，B組為(85±12)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肥胖癥是一種由多種因素引起的慢性代謝性疾病，以體內(nèi)脂肪細(xì)胞體積增大、數(shù)量增多、體脂占體質(zhì)量的百分比異常增高、局部過(guò)多沉積為特點(diǎn)[9-10]。世界衛(wèi)生組織報(bào)道，2014年全球18歲以上的人群中，有超過(guò)6億的肥胖人口[11]。骨關(guān)節(jié)炎在肥胖人群中發(fā)病率為31.6%[1]，肥胖患者在初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中所占比例在不斷增加[3]。Fehring等[12]報(bào)道，從1990年至2005年，肥胖患者在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的比例從30%上升至52%。既往研究表明，在脊柱、心臟和普外手術(shù)中，手術(shù)部位的皮下脂肪厚度是感染和切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[13-17]。同樣，肥胖患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)部位的肥胖被認(rèn)為會(huì)導(dǎo)致更高的切口并發(fā)癥、淺表和深部感染，更高的再手術(shù)率和綜合并發(fā)癥發(fā)生率[2-5]。因此對(duì)肥胖患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，恰當(dāng)處理手術(shù)切口的游離脂肪組織至關(guān)重要。

脂肪組織是由大量群集的脂肪細(xì)胞構(gòu)成，聚集成團(tuán)的脂肪細(xì)胞由薄層疏松結(jié)締組織分隔包裹成小葉。皮下脂肪位于真皮層以下，筋膜層以上。血管沿著分隔脂肪的疏松結(jié)締組織走行，滋養(yǎng)脂肪組織，并且和滋養(yǎng)皮膚的皮下血管網(wǎng)交聯(lián)匯聚。膝關(guān)節(jié)前方的皮下脂肪組織主要分布于髕骨上方，肥胖患者脂肪堆積更明顯。

電刀切割脂肪組織，電刀產(chǎn)生的高溫造成皮下脂肪淺表燒傷及熱效應(yīng)導(dǎo)致周圍細(xì)胞變性，脂肪組織內(nèi)毛細(xì)血管由于凝固作用而栓塞，使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織血液供應(yīng)進(jìn)一步發(fā)生障礙，術(shù)后脂肪組織易發(fā)生液化性壞死，影響切口愈合[18]。所以我們認(rèn)為在對(duì)肥胖患者施行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，不宜用電刀直接切開脂肪組織，而應(yīng)該用手術(shù)刀一次性銳性切開，電刀只用于對(duì)出血點(diǎn)的電凝止血。但是直接切開也會(huì)切斷位于切口下方的脂肪，形成脂肪斷面，這部分切斷的脂肪自身和其血供均受到損傷。加之術(shù)中氣壓止血帶的使用時(shí)間約1 h，會(huì)出現(xiàn)缺氧缺血性損傷和松止血帶后的缺血再灌注損傷，術(shù)后脂肪液化的發(fā)生率就大大增加。液化的脂肪會(huì)阻礙切口愈合，如引流不暢則會(huì)成為細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，且液化區(qū)域緊鄰毛囊、皮膚表面等有菌環(huán)境，細(xì)菌容易植入、繁殖，造成切口感染，如感染進(jìn)一步蔓延進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，出現(xiàn)假體周圍感染，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果。所以在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，清除皮下脂肪顆粒，使切口邊緣呈滲血良好的纖維間隔，以利于傷口愈合[19]。

行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外翻髕骨，手術(shù)視野良好，一般不需要牽拉和壓迫脂肪組織，所以我們?cè)谇虚_脂肪組織后便用骨刀鈍性刮脂肪斷面(此時(shí)深部組織尚未切開，已切開組織相對(duì)固定，易于刮除，且刮除的游離組織也不會(huì)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi))，已經(jīng)被切斷的和游離的脂肪顆粒因缺乏纖維間隔的保護(hù)，就會(huì)被刮除，包膜和血供完整的脂肪組織得以保存(見(jiàn)圖1～2)。這樣容易發(fā)生壞死的脂肪組織被有效去除，血管網(wǎng)和纖維間隔得以保存，脂肪液化率就明顯下降，但是刮除時(shí)應(yīng)用力均勻，適可而止，忌反復(fù)不當(dāng)用力搔刮造成健存脂肪損傷。由于脂肪分布犬牙交錯(cuò)，沒(méi)有規(guī)則的界面，使用手術(shù)刀或組織剪銳性處理，會(huì)在切除損傷的脂肪時(shí)又造成新的創(chuàng)面，出現(xiàn)切除皮下組織過(guò)多又無(wú)法徹底清除破壞游離的脂肪，皮膚缺乏足夠皮下組織的支撐出現(xiàn)下陷，還會(huì)一并切除包繞脂肪組織的纖維間隔和伴行的血管網(wǎng)，破壞皮膚的血供，影響皮膚的愈合。

圖1 完全切開脂肪層后術(shù)中照可見(jiàn)切口兩緣大量游離脂肪及其基底的血管網(wǎng)

圖2 用骨刀鈍性刮除游離脂肪后術(shù)中照可見(jiàn)游離脂肪被有效清除，血管網(wǎng)未被破壞

本研究不足之處：本研究共納入210例患者，樣本量相對(duì)偏??；切口并發(fā)癥影響因素多，雖然排除了糖尿病、自身免疫性疾病等可能影響傷口愈合的干擾因素[20]，但傷口并發(fā)癥還與脂肪厚度、術(shù)中牽拉、皮下剝離、止血帶時(shí)間長(zhǎng)短等因素有關(guān)，可能會(huì)影響研究結(jié)果；BMI測(cè)量簡(jiǎn)單易行，但不能反映身體成分、體脂分布，是非具體化的變量[21]，不能直接反映膝前脂肪厚度。

通過(guò)對(duì)比分析我們發(fā)現(xiàn)采用鈍性刮除脂肪組織處理的肥胖患者，術(shù)后因脂肪液化而導(dǎo)致切口并發(fā)癥發(fā)生率較低，切口縫合處不易出現(xiàn)凹陷，對(duì)術(shù)后疼痛值與遠(yuǎn)期療效無(wú)影響?？赡芑颊唧w型越肥胖、皮下脂肪組織越豐富，這種差異越明顯，提醒我們?cè)趯?duì)肥胖患者施行膝關(guān)節(jié)置換時(shí)，尤其要謹(jǐn)慎處理切口邊緣皮下脂肪組織，而鈍性刮除方法是一種安全有效的操作方式。

由于BMI不能直接反映手術(shù)部位脂肪分布，體脂百分比雖能直接反映身體局部脂肪堆積情況，但需要特殊設(shè)備檢測(cè)，臨床上實(shí)際操作困難。因此有學(xué)者通過(guò)測(cè)量膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片髕骨表面到皮膚表面的垂直距離和脛骨結(jié)節(jié)表面到皮膚的垂直距離來(lái)反映手術(shù)部位的脂肪厚度[22]，研究膝前皮下脂肪厚度、不同處理方式與切口并發(fā)癥的關(guān)系。