羅榮森 曹正霖 禤天航 付忠泉 陸偉豪

(1 廣東省佛山市中醫(yī)院骨科，佛山市 528000，電子郵箱：2420068941@qq.com；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東省廣州市 510000)

【提要】 寰樞椎脫位或寰樞椎不穩(wěn)的治療方法較多，鑒于寰樞椎特殊的解剖結(jié)構(gòu)，正確選擇恰當(dāng)?shù)膬?nèi)固定手術(shù)對(duì)患者的安全及保留頸椎活動(dòng)功能至關(guān)重要。寰樞椎固定可采用前、側(cè)或后方入路，后路內(nèi)固定技術(shù)因具有手術(shù)適應(yīng)證廣、生物力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)越、植骨融合率高、手術(shù)并發(fā)癥相對(duì)較少等優(yōu)點(diǎn)，是目前使用最多的方法。本文就寰樞椎脫位后路內(nèi)固定技術(shù)的研究進(jìn)展做一綜述。

寰樞椎位于顱頸移行部，部位深、解剖復(fù)雜、功能重要，其結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性主要依賴于本身骨性結(jié)構(gòu)的完整及位于齒狀突后方的橫韌帶、翼狀韌帶等韌帶結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，寰樞椎脫位的外科治療較為復(fù)雜和棘手，一直是脊柱外科的難點(diǎn)之一[1-3]。寰樞椎脫位或不穩(wěn)在臨床中較常見(jiàn)，起因較多，包括創(chuàng)傷、炎癥、先天性畸形、退變、腫瘤以及醫(yī)源性因素等，需要及時(shí)手術(shù)解除脊髓的壓迫或潛在神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)，以免危及生命。后路內(nèi)固定技術(shù)具有手術(shù)顯露視野清晰、適應(yīng)證廣、生物力學(xué)性能穩(wěn)定、融合率高、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療寰樞椎脫位的主要方法。本文就寰樞椎脫位后路內(nèi)固定術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)

后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)以Gallie技術(shù)、Brooks技術(shù)和Sonntag技術(shù)為代表。1910年Mixter等[4]采用經(jīng)復(fù)方安息香酊浸泡的編織絲線纏繞固定寰椎后弓及樞椎棘突治療寰樞椎半脫位，取得良好的效果。1937年Gallie[5]改用鋼絲穿過(guò)寰椎后弓腹側(cè)及樞椎棘突，并在寰樞椎后方植骨后擰緊固定(稱為Gallie技術(shù))，降低了寰樞椎脫位的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。在頸部屈曲、后伸運(yùn)動(dòng)上，Gallie技術(shù)有良好的穩(wěn)定性，且不會(huì)損傷椎動(dòng)脈，但在抗旋轉(zhuǎn)及抗矢狀面位移上穩(wěn)定性差，植骨不融合率高達(dá)25%[6]。Brooks技術(shù)于1978年由Brooks等[7]改良Gallie技術(shù)而來(lái)，該技術(shù)使用雙股鋼絲分別從寰椎后弓上緣穿入，經(jīng)寰椎后弓和樞椎椎板前緣取兩塊大小合適兼有松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的楔形自體髂骨塊，分別植于C1后弓和C2椎板間兩側(cè)，再將鋼絲旋緊固定；術(shù)后使用Halo-Vest支架外固定，3個(gè)月后改用頸圍固定4～6周。Brooks技術(shù)在頸部屈伸運(yùn)動(dòng)方面的穩(wěn)定性與Gallie技術(shù)相似，同時(shí)增加了抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，植骨融合率達(dá)93%，但也增加了術(shù)中脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)[7-9]。Dickman等[10]也提出了改良方案，其將寰椎后弓下緣、樞椎椎板及棘突皮質(zhì)骨磨去一部分，然后將鋼絲從寰椎后弓前緣由下往上穿出并纏繞樞椎棘突基底部，再?gòu)膶?duì)側(cè)寰椎后弓前緣由下往上穿出并纏繞樞椎棘突基底部，取一大小合適的上下面為松質(zhì)骨、后面為皮質(zhì)骨的楔形自體髂骨塊植于寰椎后弓下與樞椎棘突間，并擰緊鋼絲，其植骨融合率高達(dá)97%，該技術(shù)即為Sonntag技術(shù)。在生物力學(xué)測(cè)試中，Brooks技術(shù)和Sonntag技術(shù)在頸部屈伸運(yùn)動(dòng)、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性及植骨融合率上較Gallie技術(shù)好，但后路鋼絲內(nèi)固定技術(shù)均無(wú)法提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)及平移穩(wěn)定性，術(shù)后配合使用Halo-Vest支架、硬頸托等外固定可提高植骨融合率，但手術(shù)失敗率仍較高[5,7,10-12]。近年來(lái)有研究顯示，Gallie技術(shù)可以緩解寰樞椎不穩(wěn)患者的枕頸部疼痛、縮短手術(shù)時(shí)間、有效減少術(shù)中出血量、降低住院費(fèi)用，并取得滿意的植骨融合率[13]。后路鋼絲內(nèi)固定操作相對(duì)簡(jiǎn)單且價(jià)格便宜，但依賴于C1后弓和C2椎板的完整性，其水平穩(wěn)定性及旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性差，穿繞鋼絲可損傷脊髓、引起椎板棘突骨折，植骨融合失敗率較高，需輔助外固定時(shí)間較長(zhǎng)，現(xiàn)多用于螺釘內(nèi)固定技術(shù)的輔助固定。

2 后路椎板夾內(nèi)固定技術(shù)

后路椎板夾內(nèi)固定技術(shù)主要包括Halifax技術(shù)和Apofix技術(shù)。1984年Holness等[14]最先報(bào)告了Halifax技術(shù)，即在復(fù)位成功后將上椎板夾分別放置于雙側(cè)C1后弓上緣，將C2棘突向頭端牽拉以便于擴(kuò)大C2及其椎板間隙并置入雙側(cè)下椎板夾，上下椎板夾通過(guò)套管連接，在寰椎后弓與樞椎椎板間植入自體髂骨塊并擰緊螺釘螺母加壓固定。Halifax技術(shù)容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致夾脫、融合失敗[15]。美敦力公司研發(fā)了Apofix內(nèi)固定系統(tǒng)，優(yōu)化了Halifax技術(shù)，該技術(shù)通過(guò)置入上、下椎板夾及髂骨塊后，用加壓鉗加壓固定，剪去多余的套管，使上、下椎板夾與套管一體化，無(wú)需螺釘螺母加壓固定，可減少夾脫等并發(fā)癥的發(fā)生。椎板夾內(nèi)固定技術(shù)同樣可獲得與鋼絲內(nèi)固定技術(shù)相似的植骨融合率及更優(yōu)的屈伸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，無(wú)須穿過(guò)椎板，減少了脊髓受損傷的概率，但其抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性仍較差，內(nèi)固定物疲勞松動(dòng)、夾脫、植骨不融合、寰椎后弓及樞椎椎板應(yīng)力骨折等仍是椎板夾內(nèi)固定技術(shù)的主要并發(fā)癥[15-19]。Hanimoglu等[20]對(duì)椎板夾內(nèi)固定技術(shù)進(jìn)行了改良，使用椎板鉤代替椎板夾，在套管間增添橫聯(lián)來(lái)增加其抗旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性，但仍無(wú)法避免椎板夾內(nèi)固定的弊端。目前，椎板夾/鉤內(nèi)固定技術(shù)僅作為螺釘內(nèi)固定技術(shù)外的備用技術(shù)。

3 后路經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘技術(shù)

1979年P(guān)ospiech等[21]首次報(bào)告了經(jīng)后入路寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)治療齒狀突骨折，并取得了良好的臨床療效。1986年Magerl等[22]詳細(xì)報(bào)告了后路經(jīng)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)螺釘固定技術(shù)，因此該技術(shù)也被稱為Magerl技術(shù)。Magerl技術(shù)的進(jìn)釘點(diǎn)位于樞椎下關(guān)節(jié)突與椎板的交界部，進(jìn)釘方向內(nèi)傾角為0°～10°指向寰椎前弓，置入直徑為3.5～4.0 mm的全皮質(zhì)骨螺釘經(jīng)樞椎峽部達(dá)寰椎側(cè)塊皮質(zhì)。Magerl技術(shù)可提供即刻穩(wěn)定，在抗旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈及水平位移方面的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于單純鋼絲、椎板夾固定，但這幾種技術(shù)在屈伸穩(wěn)定性上無(wú)顯著差別。Magerl技術(shù)常輔助Gallie鋼絲固定以增強(qiáng)其屈伸運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，并有利于植骨融合固定，使植骨融合率接近100%，明顯改善了患者的生活質(zhì)量，被認(rèn)為是寰樞椎后路內(nèi)固定技術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[9,8,23-29]。有學(xué)者使用單側(cè)寰樞椎側(cè)塊螺釘固定治療19例寰樞椎脫位患者，其植骨融合率為100%[30]。還有學(xué)者使用Magerl技術(shù)聯(lián)合Brooks技術(shù)代替Gallie技術(shù)行寰樞椎融合，降低了鋼絲通過(guò)椎管導(dǎo)致脊髓損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)[31-32]。周鳳金等[33]使用C1椎板鉤聯(lián)合Magerl技術(shù)治療可復(fù)性寰樞椎脫位患者，取得滿意的臨床療效。也有學(xué)者認(rèn)為，在寰椎后弓缺損患者的治療中，單純雙側(cè)經(jīng)關(guān)節(jié)突螺釘固定可為C1、C2提供堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后不需要配合長(zhǎng)時(shí)間外固定[34-35]。雖然Magerl技術(shù)具有穩(wěn)定性強(qiáng)、植骨融合率高等優(yōu)點(diǎn)，但該技術(shù)要求患者術(shù)前必須達(dá)到解剖復(fù)位，且不適用于不可復(fù)性寰樞椎脫位、椎動(dòng)脈畸形、寰樞椎側(cè)塊骨折、病態(tài)肥胖、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥、樞椎峽部狹小的患者，其對(duì)胸椎后凸及側(cè)塊破塊至難以容納直徑3～4 mm螺釘?shù)幕颊咄瑯硬贿m用。此外，Magerl技術(shù)手術(shù)要求高、風(fēng)險(xiǎn)大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)，有損傷椎動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、寰枕關(guān)節(jié)及脊髓等風(fēng)險(xiǎn)[36-42]。椎動(dòng)脈損傷是其最嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，發(fā)生率約為3%～4%[42]。橫突孔解剖差異可增加椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，超過(guò)20%的寰樞椎脫位患者不能行雙側(cè)寰樞椎側(cè)塊螺釘固定[39,43]。

4 后路釘-棒(板)固定技術(shù)

1994年Goel等[44]最先報(bào)告了寰樞椎后路釘-棒(板)固定技術(shù)，其采用寰椎側(cè)塊螺釘、樞椎椎弓根螺釘配合金屬板固定寰樞椎。后路釘-棒(板)固定技術(shù)可提供剛性固定，且植骨融合率高，但術(shù)中必須犧牲雙側(cè)C2神經(jīng)根以獲得更好的術(shù)區(qū)視野顯露以便置釘及金屬板的安放，術(shù)后部分患者出現(xiàn)枕區(qū)皮膚麻木，因此該技術(shù)未得到廣泛應(yīng)用[45]。2001年Harms等[46]提出了寰樞椎后路多軸釘棒系統(tǒng)固定的改良方案，該方案進(jìn)釘點(diǎn)位于后弓根部與C1側(cè)塊交界處下緣中點(diǎn)，指向寰椎前弓，矢狀面方向與寰椎后弓平行，擰入直徑3.5 mm的萬(wàn)向螺釘至對(duì)側(cè)皮質(zhì)，樞椎椎弓根螺釘在側(cè)塊中點(diǎn)擰入，頭傾、內(nèi)傾角度約20°～30°。Harms改良的技術(shù)在術(shù)前無(wú)需解剖復(fù)位，力學(xué)穩(wěn)定性更佳，植骨融合率高，對(duì)寰樞椎側(cè)塊關(guān)節(jié)面不造成損傷，不影響需要切開(kāi)臨時(shí)內(nèi)固定制動(dòng)患者的術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)，且可保留雙側(cè)C2神經(jīng)根，進(jìn)釘點(diǎn)較Magerl技術(shù)更靠近中線，降低了椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)[24,47]。但是C1側(cè)塊螺釘?shù)闹萌胄枰坞x寰椎后弓與樞椎椎板間豐富的靜脈叢和C2神經(jīng)根，加上螺釘對(duì)C2神經(jīng)根的激惹，易導(dǎo)致術(shù)中大出血及術(shù)后C2神經(jīng)功能障礙而出現(xiàn)后枕部疼痛不適[48-50]。但也有學(xué)者對(duì)是否保留C2神經(jīng)根及切除C2神經(jīng)根后引起的并發(fā)癥持不同意見(jiàn)。Yamagata等[51]研究認(rèn)為，單側(cè)或雙側(cè)C2神經(jīng)根的切除可避免來(lái)自椎旁靜脈叢的出血，并且實(shí)現(xiàn)C1和C2側(cè)塊關(guān)節(jié)的完全顯露，從而提高了植骨融合率，減輕術(shù)后枕頸區(qū)疼痛，使大部分患者枕頸區(qū)皮膚感覺(jué)遲鈍得以恢復(fù)。Elliott等[52]研究結(jié)果顯示，犧牲雙側(cè)C2神經(jīng)根以獲得更好的術(shù)區(qū)視野顯露，可提高置釘?shù)臏?zhǔn)確率并降低椎動(dòng)脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能會(huì)導(dǎo)致枕頸部皮膚麻木，但不會(huì)導(dǎo)致枕頸部皮疼痛。2002年Resnick等[53]最先應(yīng)用寰樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)治療1例齒狀突骨折患者，在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中患者骨折愈合良好，神經(jīng)癥狀消失。還有學(xué)者應(yīng)用寰樞椎椎弓根螺釘固定治療寰樞椎不穩(wěn)患者(其理論基礎(chǔ)是寰椎側(cè)塊類比椎體，寰椎后弓類比椎弓根)，取得了良好的效果[54]。寰樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)以C1后弓與C1側(cè)塊背面的連接處為進(jìn)釘點(diǎn)，方向保持與冠狀面垂直，在矢狀面上保持頭傾5°，置入長(zhǎng)度為26～30 mm、直徑為3.5 mm的寰椎椎弓根螺釘，該技術(shù)進(jìn)針點(diǎn)較C1側(cè)塊螺釘高，椎動(dòng)脈損傷率較Magerl技術(shù)低，且無(wú)須顯露C1后弓下方的深部結(jié)構(gòu)，避免了損傷靜脈叢和刺激C2神經(jīng)根的可能[55-56]。寰椎椎弓根螺釘通過(guò)C1后弓進(jìn)入C1側(cè)塊，跨越前后柱，釘?shù)垒^側(cè)塊螺釘長(zhǎng)，螺釘把持力更佳。Melcher等[57]研究表明，寰椎側(cè)塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘固定技術(shù)與雙側(cè)Magerl螺釘固定技術(shù)的穩(wěn)定性無(wú)差異。Richter等[58]證實(shí)了寰椎側(cè)塊螺釘+樞椎椎弓根在抗軸向旋轉(zhuǎn)方面較Magerl技術(shù)更好，而兩者在限制側(cè)屈及屈伸方面無(wú)明顯差異。寰椎椎弓根螺釘?shù)拈L(zhǎng)度大于側(cè)塊螺釘?shù)拈L(zhǎng)度使其可能具有更大的力學(xué)強(qiáng)度[59]。馬向陽(yáng)等[60]研究證實(shí)寰樞椎椎弓根釘棒固定技術(shù)與Magerl螺釘固定技術(shù)具有相似的生物力學(xué)性能，兩者的旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈穩(wěn)定性相當(dāng)，但寰樞椎椎弓根釘棒固定技術(shù)的屈伸穩(wěn)定性優(yōu)于單純Magerl螺釘固定技術(shù)。Lehman等[61]證實(shí)未加橫連的樞椎經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)在寰樞椎固定中的穩(wěn)定性弱于椎弓根螺釘固定，而加橫連的樞椎經(jīng)椎板螺釘固定技術(shù)在寰樞椎固定中可提供與椎弓根螺釘固定同等的穩(wěn)定性。Park等[62]實(shí)驗(yàn)證實(shí)，Harms技術(shù)(后路寰椎側(cè)塊螺釘+樞椎椎弓根螺釘)加Goel技術(shù)(寰樞側(cè)塊關(guān)節(jié)間墊圈)較單純Harms技術(shù)減少失穩(wěn)寰樞關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)的運(yùn)動(dòng)范圍更明顯。目前，臨床上出現(xiàn)了越來(lái)越多的內(nèi)固定技術(shù)組合，如寰椎后弓交叉螺釘固定技術(shù)、樞椎椎板螺釘固定技術(shù)、寰椎后弓環(huán)抱鉤結(jié)合樞椎螺釘固定技術(shù)等，這些技術(shù)均有穩(wěn)定的力學(xué)穩(wěn)定性、滿意的復(fù)位率和植骨融合率，以及較少的手術(shù)并發(fā)癥[63-67]?？梢?jiàn)，以螺釘為基礎(chǔ)的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定明顯提高了寰樞椎脫位治療的穩(wěn)定性。

5 小 結(jié)

總之，治療寰樞椎脫位或寰樞椎不穩(wěn)的術(shù)式多樣，不同術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證不同。外科治療原則是復(fù)位脫位、減壓神經(jīng)、穩(wěn)定脊柱并盡量保留頸椎活動(dòng)功能，但所有后路內(nèi)固定技術(shù)均會(huì)導(dǎo)致頸椎活動(dòng)功能受到限制或喪失。以Gallie技術(shù)為代表的后路鋼絲技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，現(xiàn)多作為輔助技術(shù)。以Magerl技術(shù)為代表的關(guān)節(jié)螺釘技術(shù)有良好的抗旋轉(zhuǎn)、側(cè)屈及屈伸性能，但需要寰樞關(guān)節(jié)有良好的復(fù)位。當(dāng)寰椎后弓結(jié)構(gòu)完整時(shí)，Magerl技術(shù)可聯(lián)合Gallie技術(shù)使用以提高穩(wěn)定性。寰樞椎椎弓根螺釘固定系統(tǒng)的臨床適應(yīng)證更廣，具有優(yōu)良的生物力學(xué)性能，手術(shù)出血少，可避免對(duì)C2神經(jīng)根的刺激，是后路上頸椎固定最常用的術(shù)式之一，但術(shù)前必須評(píng)估椎動(dòng)脈解剖變異以確保手術(shù)安全，后弓高度也限制了寰椎椎弓根螺釘?shù)闹萌搿＝陙?lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，后路輔助寰樞椎椎弓根螺釘技術(shù)得以發(fā)展，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)、3D打印模型輔助置釘、3D 打印個(gè)體化導(dǎo)航模板等技術(shù)使螺釘?shù)闹萌敫鼮榫珳?zhǔn)，提高了手術(shù)的安全度，降低了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率[68-71]。但因設(shè)備較為昂貴、技術(shù)要求較高，難以在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，且目前尚缺乏大樣本臨床對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其精準(zhǔn)性，因此不能盲目追求新技術(shù)，宜結(jié)合患者具體情況制定個(gè)體化手術(shù)方案，使用合適的內(nèi)固定系統(tǒng)。