吳潔石，薛駿，袁鳳來，趙鵬，趙全明，徐瑞生

1.江南大學附屬醫(yī)院骨科，江蘇 無錫 214122；2.江南大學醫(yī)學院解剖學教研室,江蘇無錫 214122

多節(jié)段頸椎間盤突出癥或頸椎管狹窄癥采用頸 椎后路單開門椎管擴大成形術進行脊髓減壓的同時保留頸椎椎節(jié)間的運動功能，臨床優(yōu)勢明顯[1,2]。該手術為避免開門再關門會在減壓側使用微型鋼板固定來維持椎板開門和椎管擴大狀態(tài)。但對于術后出現頸肩部酸痛不適的原因尚有爭議，最近的研究發(fā)現，頸肩部疼痛除了和頸部肌肉剝離、神經根牽拉造成的軸性癥狀有關外，還有可能和中國人頸椎骨的側塊較小，固定微型鋼板于頸椎側塊的螺釘容易穿透前方的骨皮質并誤入小關節(jié)，這些螺釘尖端會隨著頸椎的屈伸運動而不斷破壞頸椎小關節(jié)的關節(jié)面，而在術后產生持續(xù)的頸部酸脹、疼痛癥狀。部分患者在手術后雖然脊髓壓迫癥狀得以緩解，但因這種持續(xù)存在的頸肩部不適而影響患者的情緒，降低了這一手術的整體療效[3～6]。為避免這一并發(fā)癥，我們對微型鋼板固定在頸椎側塊上的兩個點，測量兩種角度進釘時釘道的長度，探索更為安全的頸椎單開門手術微型鋼板固定方法。

1 材料與方法

1.1 椎骨標本

成套的成人頸椎第3～7節(jié)干燥標本50套，外觀無損壞和畸形，編號后用黑色記號筆標記勾勒出上、下關節(jié)突關節(jié)面邊緣。

1.2 釘道的建立和測量

①十字交叉法確定側塊的中心點，然后按照微型鋼板的設計，由中心點分別向頭端4 mm和尾端4 mm確定兩枚螺釘的進釘點A和B。②分別由A點和B點垂直骨面鉆入克氏針至針尖恰由側塊前方穿出，測量克氏針在骨性通道中的長度，即垂直于鋼板進釘時的釘道長度A1和B1。③拔除克氏針后，再分別由A點和B點向頭端成15°角鉆入克氏針，至針尖恰由側塊前方穿出，測量克氏針在骨性通道中的長度，即頭傾15°進釘時的釘道長度A2和B2（圖1）。

圖1 頸椎側塊置釘點和釘道1.進釘點A 2.頸椎側塊中心點3.進釘點B 4.A點垂直鋼板進釘時釘道長度5.B點垂直鋼板進釘時釘道長度6.A點頭傾15°時的釘道長度 7.B點頭傾15°時的釘道長度Fig.1 Screw placement point and path of thecervical lateral mass 1,Screws’entry point A;2,The center point of cervical lateral mass;3,Screw’entry point B;4,A represented the vertical length of the screw path;5,B represented thevertical length of thescrew path;6,A represented the head tilt 15°length of screw path;7,B represented thehead tilt 15°length of screw path

1.3 統計學分析

2 結果

測量第3～7節(jié)頸椎椎骨側塊釘道長度A1、A2、B1、B2數值后，進行每組數值左、右側比較，結果無顯著性差異，P>0.05，故將各組A1、A2、B1、B2釘道長度的左右側100個數據合并進行統計學分析。

2.1 A1和B1的測量結果

頸椎骨在鋼板頭端螺釘孔的A點，垂直進釘測量到的釘道長度A1平均值分別為：C3（9.4±1.2）mm、C4(11.7±2.8)mm、C5（12.9±2.5）mm、C6（12.0±2.3）mm和C7（10.4±1.8）mm，A1的100個測量值中的最小值出現在C3側塊，為7.6 mm。

頸椎骨在鋼板尾端孔的B點，垂直進釘測量到的釘道長度B1平均值分別為：C34.7±0.6mm、C4（5.0±1.1）mm、C5（5.8±0.9）mm、C6（5.5±0.6）mm和C7（5.3±0.4）mm；100例中B1長度<5 mm有57例，占57%，C4、C5、C6和C7椎骨中B1釘道長度<5mm的比例分別占46%、28%、27%和35%。C3和C4各有1例釘道長度的最小只有3.8 mm。

2.2 A2和B2的測量結果

頸椎骨在鋼板頭端螺釘孔A點，按照頭傾15°進釘測量到的釘道長度A2，平均值分別為：C3（11.9±1.6）mm、C4（15.3±1.7）mm、C5(15.7±1.7)mm、C6(14.2±1.3)mm和C7(13.5±1.0)mm，均大于11 mm；100個測量值中的最小值為9.5 mm，也出現在C3椎骨標本。

頸椎骨在鋼板尾端螺釘孔B點，按照頭傾15°進釘測量到的釘道長度B2，平均值分別為：C3(6.8±0.8)mm、C4(7.0±2.1)mm、C5(7.8±1.4)mm、C6(8.5±0.8)mm和C7(7.6±0.6)mm。所有頸椎椎骨標本B2釘道長度的數值均大于5mm。100個測量值中的最小值出現在C3椎骨，為5.3 mm。C3～7詳細測量數據見表1。

表1 垂直進釘的釘道長度A1、B1和頭傾15°進釘的釘道長度A2、B2±s(min～max)mmTab.1 The vertical screw way length of A1,B1 and head tilt 15°screw way length of A2,B2 Mean±SD(min～max)mm

表1 垂直進釘的釘道長度A1、B1和頭傾15°進釘的釘道長度A2、B2±s(min～max)mmTab.1 The vertical screw way length of A1,B1 and head tilt 15°screw way length of A2,B2 Mean±SD(min～max)mm

節(jié)段Cervical segment C3C4C5C6C7 A1 9.4±1.2(7.6～11.3)11.7±2.8(8.4～14.2)12.9±2.5(9.8～15.6)12.0±2.3(9.4～15.1)10.4±1.8(8.3～12.5)B1 4.7±0.6(3.8～7.3)5.0±1.1(3.8～8.9)5.8±0.9(4.6～7.9)5.5±0.6(4.2～9.1)5.3±0.4(3.9～7.4)A2 11.9±1.6(9.5～14.0)15.3±1.7(11.4～17.0)15.7±1.7(11.6～17.6)14.2±1.3(12.6～14.8)13.5±1.0(11.3～14.7)B2 6.8±0.8(5.3～9.5)7.0±2.1(5.6～9.1)7.8±1.4(5.8～9.5)8.5±0.8(5.5～9.6)7.6±0.6(5.9～9.8)

3 討論

3.1 頸椎單開門手術應用微型鋼板固定時出現的問題

頸椎后路單開門椎管擴大成形、微型鋼板固定術是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病和頸椎椎管狹窄癥的常用技術之一，通過微型鋼板固定可以即刻維持椎板的開門狀態(tài)，因此在臨床方面得以廣泛應用。近年來隨著電動、氣動磨鉆技術和超聲骨刀技術在頸椎外科的普及，磨穿并掀起椎板的減壓操作變得更為安全、方便，神經損傷方面的并發(fā)癥已經十分罕見。但在采用微型鋼板固定維持開門狀態(tài)的環(huán)節(jié)，由于中國人的頸椎骨普遍小于西方人，在將微型鋼板通過兩枚螺釘固定于頸椎側塊時，固定螺釘容易從前方穿出并進入小關節(jié)（圖2），其發(fā)生率在中國人群中相當高[7～10]。陳華統計了52例病人單開門手術后的CT三維重建影像學資料，結果發(fā)現只有16例沒有發(fā)生螺釘穿出，36例發(fā)生了螺釘穿出進入小關節(jié)，比例高達69%；其中13例（25%）涉及3個或3個以上的小關節(jié)[11]。說明螺釘穿出側塊、誤入小關節(jié)的現象在頸后路單開門、微型鋼板固定手術中十分常見。由于單開門手術是保留椎節(jié)間的運動，在側塊部位的螺釘穿出側塊前方、進入小關節(jié)后，隨著術后頸椎活動的增加，釘尖將會不斷地劃傷、破壞小關節(jié)面，加重小關節(jié)的退變。成為導致術后頸肩部酸脹、疼痛、頸椎活動受限這些軸性癥狀的另一個重要因素。遠期可能導致頸椎曲度改變和頸椎不穩(wěn)，而影響單開門手術的遠期療效和患者的總體滿意度[12～14]。這些臨床問題的出現，提示需要改進微型鋼板螺釘固定的方式，以防止螺釘誤入頸椎的小關節(jié)。

3.2 頸椎微型鋼板側塊固定螺釘傳統置釘方法時的釘道長度

近年有關頸椎側塊的應用解剖研究雖然很多，但研究目的都是針對單枚側塊螺釘操作的解剖學研究，注重觀察頸椎側塊和側塊毗鄰的解剖，探討單枚側塊螺釘的置釘方法和手術的安全區(qū)域。得到的結論是單枚側塊螺釘固定時宜采用向頭側、外側進釘，在避開椎動脈、神經根的情況下可以向前方突破側塊前方的骨皮質[15,16]。對微型鋼板需要在頭端（A）和尾端（B）采用兩枚螺釘固定于側塊時（圖2），以上這些研究結果就顯得指導意義不大?，F有的有關頸椎側塊的解剖學研究中，缺乏針對頸后路單開門手術、微型鋼板固定于側塊時安全置釘為研究目的的頸椎側塊應用解剖研究；同時臨床方面，頸椎單開門手術在減壓的同時保留了頸椎椎節(jié)之間的運動功能，但醫(yī)生和鋼板設計的工程師都認為固定側塊鋼板的這兩枚螺釘又細又短，固定在側塊上是很安全的，垂直鋼板擰釘就行，沒有針對手術中如何安全置釘、如何避免5～7 mm長度的螺釘尖端突破和進入小關節(jié)方面的技術探討[17～19]。此外，應用側塊螺釘系統固定頸椎的目的是固定和融合頸椎椎骨，最終目的是要達到包括小關節(jié)在內的頸椎骨性融合，這時即使側塊螺釘對小關節(jié)造成一定的破壞，在經過一段時間、達到頸椎椎骨間的骨性融合后也不會對療效有什么影響，這些也決定了在進行單開門的微型鋼板固定時沒法參照單枚側塊螺釘固定的方法進行改進。

圖2 微型鋼板固定于頸椎側塊的A、B兩枚螺釘示意圖和螺釘穿破側塊前方骨皮質的情況Fig.2 Diagram view screws A and B for fixing the mini-plate in cervical lateral mass and case of screw drilling out cortex of bone in front of lateral mass

為此我們根據美敦力公司CENTERPIECETM鋼板上螺釘孔的位置[20]，在第3～7頸椎椎骨標本上制作側塊部位頭端A和尾端B兩枚螺釘的釘道并測量其長度（圖2）。A螺釘的進釘點，位于側塊中心點的頭側4 mm處，B螺釘的進釘點，位于側塊中心點的尾側4 mm處。鑒于手術操作時多常規(guī)采用垂直鋼板（側塊表面）進釘，我們首先測量了垂直頸椎側塊表面進釘時的骨性釘道長度為A1和B1，50套頸椎椎骨標本中，釘道長度A1均>7 mm，臨床手術中在將CENTERPIECETM鋼板固定于側塊時，頭端螺釘可以選擇長度7 mm的螺釘。而B1釘道長度的測量結果顯示，釘道長度小于5 mm的在C3側塊中占57%，在C4側塊中占46%，在C5、C6和C7中占30%左右。因此，固定在第3～7頸椎側塊尾端的螺釘，如果手術操作中按照垂直側塊表面的方向進釘，即使選用最短的5 mm螺釘，都有相當比例的螺釘會穿出關節(jié)面、進入小關節(jié)，這一解剖學研究結果和臨床手術后CT等影像學觀察到的結果是一致的[18～20]。

3.3 頸椎微型鋼板側塊固定螺釘改進置釘方法時的釘道長度

鑒于側塊固定螺釘垂直進釘螺釘容易穿出關節(jié)面和誤入小關節(jié)，我們設計了頭傾15°的進釘方法，這一角度進釘有別于側塊螺釘的頭傾45°進釘方法，是考慮到頭傾角度太大、偏離垂直鋼板方向太多時會導致螺釘難以擰入螺釘孔和螺釘尾端在外露過多，而偏離垂直方向15°正好可以通過鋼板螺釘孔安全擰入螺釘。這種方法測量到的釘道長度結果顯示，頭端螺釘孔釘道長度均大于9 mm，尾端孔釘道長度則均大于5 mm；提示微型鋼板固定于頸椎側塊時，如果按照頭傾15°擰入螺釘，頭端這枚螺釘選擇長度9 mm、尾端螺釘選擇長度5 mm，就可以避免螺釘突破小關節(jié)的關節(jié)面。

目前應用于臨床、維持單開門后椎板開門狀態(tài)的的微型鋼板是按照垂直置釘設計的，即螺釘垂直鋼板進釘時鋼板孔和螺釘尾端吻合最佳。向頭端成小角度進釘也會導致螺釘尾端部分外露在鋼板外。因此，需要在這方面改進鋼板的設計，宜將鋼板外側縱向排列兩枚螺釘孔設計可以向頭端成一定的角度進釘，一定角度的萬向鎖定釘設計也不失為一個較好的思路。當然這些改進在避免螺釘突破小關節(jié)前方的關節(jié)面后，是否可以降低頸椎單開門椎管擴大成形術后頸肩部酸痛、頸椎活動受限這些并發(fā)癥，需要在臨床實踐中進行驗證，并根據臨床應用的實際效果不斷改進微型鋼板的設計和螺釘置釘方法。