許建華，鄧 丹，仝 林，林 力，壽 鑄，彭素芬，陳孝珍，余春燕，陳 敏

(1.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 401120；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 410010；3.重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院麻醉手術(shù)室 401120)

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)病和多發(fā)病，可由鼻病引起，亦可由全身疾病所致。一般認(rèn)為，小兒及青少年出血部位大多在鼻腔前部，而40歲以上的中年人或老年人鼻出血?jiǎng)t多發(fā)生在鼻腔后端。發(fā)生在鼻腔后端的出血常來(lái)勢(shì)兇猛，不易止住，多為蝶腭動(dòng)脈或其分支破裂所致，或?yàn)楸?鼻咽靜脈叢破裂出血，此類出血因出血量大、位置隱蔽，采用鼻腔減充血?jiǎng)┑伪?、局部壓迫、?zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞等傳統(tǒng)方法大多無(wú)法控制，常多次反復(fù)出血。此類鼻出血患者經(jīng)常規(guī)鼻腔前后鼻孔填塞后再出血率高達(dá)50%以上，故稱之為難治性鼻出血[1]。難治性鼻出血常因反復(fù)出血使患者產(chǎn)生恐懼心理，甚至因反復(fù)出血可能引起休克[2]。嚴(yán)重鼻出血常因出血的位置比較特殊，難以發(fā)現(xiàn)，而具有難治性[3-4]。因此，在治療難治性鼻出血時(shí)應(yīng)重視臨床治療。凡士林紗條填塞等一些傳統(tǒng)的治療方法雖然能夠產(chǎn)生一定的治療效果，但仍有部分患者在經(jīng)過(guò)幾次填塞止血治療后無(wú)效，必須給予進(jìn)一步治療[5]。目前，鼻內(nèi)鏡技術(shù)的運(yùn)用越來(lái)越多，使用鼻內(nèi)鏡準(zhǔn)確探明出血部位，再給予微波、激光、等離子、電凝等精準(zhǔn)止血，均可達(dá)到良好的止血效果。但由于雙極電凝較激光、等離子在各級(jí)醫(yī)院的普及更廣，因此鼻內(nèi)鏡下雙極電凝止血已逐漸成為鼻出血的主要治療手段。本研究觀察鼻內(nèi)鏡下雙極電凝治療法對(duì)難治性鼻出血的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取重慶市渝北區(qū)人民醫(yī)院耳鼻咽喉科2007年6月至2017年6月收治的難治性鼻出血患者97例，其中，38例患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行前鼻孔填塞和靜脈滴注止血藥物治療，11例患者在基層醫(yī)院行前后鼻孔填塞和靜脈滴注止血藥物治療，但均繼續(xù)出血。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在行前鼻鏡檢查時(shí)均看不到明顯出血點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凡在前鼻鏡檢查能看到明確出血位置者，術(shù)中鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)為鼻中隔黎氏區(qū)出血者，由凝血功能障礙(如血液系統(tǒng)疾病)所致鼻出血者。本研究由渝北區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)且患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1出血部位檢查 患者仰臥頭低位(以避免血液流入喉部)，常規(guī)消毒鋪巾，使用10 mL 1%丁卡因和2 mL 0.1%腎上腺素對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行3次收縮及表面麻醉，吸凈鼻腔內(nèi)的分泌物和血液，在鼻內(nèi)鏡下從上到下，依次從鼻中隔、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、嗅裂區(qū)、蝶竇前壁、鼻咽部詳細(xì)檢查所有的部位[6]，如果棉片在某個(gè)部位染血比較嚴(yán)重，說(shuō)明此處為出血點(diǎn)。在檢查的過(guò)程中鼻腔如果出現(xiàn)大量出血，可以使用吸引管持續(xù)吸引，局部還可以選擇使用棉片對(duì)其進(jìn)行壓迫使出血速度減緩；在沒(méi)有明顯出血點(diǎn)的情況下，可使用吸引器對(duì)黏膜進(jìn)行輕微觸碰，仔細(xì)查找小的黏膜隆起點(diǎn)，引發(fā)其出血，以確定出血位置。

1.2.2電凝止血 待明確出血部位后在鼻內(nèi)鏡下使用雙極電凝進(jìn)行止血，輸出功率設(shè)置為4.5～5.0 W，持續(xù)時(shí)間為0.5～1.5 s，電凝止血后鼻腔無(wú)需填塞，術(shù)后使用重組牛堿性成纖維細(xì)胞成長(zhǎng)因子溶液和布地奈德鼻噴霧劑噴鼻1周，疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理。

1.2.3術(shù)后隨訪及療效判定 于術(shù)后2周，1、3、6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)行電子鼻咽鏡檢查，觀察有無(wú)再次出血、鼻腔黏膜恢復(fù)情況、鼻腔有無(wú)粘連、鼻中隔有無(wú)穿孔等。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)痊愈，出血得到有效的控制，隨訪時(shí)未發(fā)生再次出血，鼻腔黏膜光滑、平整；(2)有效，出血得到有效控制，但偶爾還會(huì)出現(xiàn)再次出血，并且出血量比較少，能夠及時(shí)止血，鼻腔黏膜出現(xiàn)輕微的糜爛；(3)無(wú)效，病情加重或者達(dá)不到以上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/患者總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1出血部位 92例患者中，下鼻甲后穹窿部出血31例，中鼻甲中上部對(duì)應(yīng)鼻中隔面出血22例，中鼻甲下端靠近中鼻甲基板處出血16例，下鼻甲上端與后囟交界處出血11例，下鼻甲前穹窿部出血5例，中鼻甲垂直部下端對(duì)應(yīng)鼻中隔出血4例，鉤突前緣出血3例。

2.2止血效果 經(jīng)過(guò)電凝止血后，78例患者痊愈，11例患者好轉(zhuǎn)，3例患者無(wú)效，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，治療總有效率為96.74%。

2.3并發(fā)癥 在92例患者中，由于在鼻內(nèi)鏡下能看到明確出血點(diǎn)并給予雙擊電凝精準(zhǔn)止血，因此術(shù)后大多未予鼻腔填塞，僅有8例患者感疼痛劇烈需口服止痛藥。1例患者術(shù)后2周中隔黏膜少許糜爛；1例患者下鼻甲黏膜仍有糜爛，經(jīng)鼻腔噴用貝復(fù)濟(jì)1周后復(fù)查黏膜恢復(fù)正常；1例患者中隔與下鼻甲粘連，予以分離粘連，放置明膠海綿等治療，1個(gè)月后痊愈。并發(fā)癥發(fā)生率為3.26%(3/92)。

2.4復(fù)發(fā)情況 2例患者因反復(fù)出血再次予以電凝，復(fù)發(fā)率為2.17%。

3 討 論

在臨床耳鼻喉科中難治性鼻出血是一種發(fā)病率較高的危急癥，其在臨床中具有出血部位不明顯、復(fù)發(fā)率高、出血量大的特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療鼻出血的方式是在鼻腔中填塞凡士林紗布，鼻腔填塞對(duì)于治療鼻腔前端、中隔黎氏區(qū)的出血效果非常明顯，但是在治療難治性鼻出血時(shí)由于其出血部位一般處在鼻腔的深部或后部，使用前鼻鏡查出出血點(diǎn)非常不易，此時(shí)使用凡士林紗布填塞非常盲目，經(jīng)常需要進(jìn)行反復(fù)幾次的填塞，易導(dǎo)致鼻腔黏膜糜爛，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致鼻中隔穿孔，合并感染、局部組織損傷、鼻腔黏膜糜爛、鼻腔粘連、中耳炎等[7-9]。臨床研究顯示，傳統(tǒng)的前后鼻孔填塞止血不但痛苦大，而且常常出現(xiàn)止血不完全和并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[10-11]。對(duì)于一些嚴(yán)重的鼻出血甚至有引起失血性休克的危險(xiǎn)，一旦發(fā)生誤吸，將導(dǎo)致患者窒息[12]。

鼻黏膜紅色點(diǎn)狀突起物是反復(fù)鼻出血患者典型的假性血管瘤，輕微觸碰也會(huì)引起出血，但是很容易漏診，本研究使用鼻內(nèi)鏡可以廣角增大視野，并且光源充足，有效的配合吸引器，顯著減少了假性血管瘤的漏診。鼻內(nèi)鏡下不僅可以對(duì)鼻出血患者鼻腔進(jìn)行仔細(xì)檢查，準(zhǔn)確查找出血點(diǎn)后再予以雙極電凝精準(zhǔn)止血，效果立竿見(jiàn)影，且電凝后一般不需填塞凡士林紗條，因此對(duì)鼻腔黏膜損傷非常小，患者痛苦小，故大多不需服用止痛藥物，且較少發(fā)生鼻腔黏膜糜爛及鼻腔粘連等并發(fā)癥和再發(fā)出血[13-15]。本研究在鼻內(nèi)鏡檢查前采用0.1%腎上腺素對(duì)鼻腔黏膜進(jìn)行3次收縮，然后通過(guò)鼻內(nèi)鏡仔細(xì)查找出血點(diǎn)和小的黏膜隆起點(diǎn)，止血徹底，對(duì)難治性鼻出血療效非常滿意，本方法在未采用鼻腔填塞的情況下與趙軍[16]采用鼻內(nèi)鏡雙極電凝聯(lián)合微填塞方法的治愈率一致。此外，雙極電凝因在兩個(gè)電極之間形成回路，產(chǎn)生局部熱效應(yīng)使出血血管閉鎖，直接作用在損傷血管的表面，不會(huì)傷及深部組織，強(qiáng)度亦可調(diào)節(jié)，基本符合微創(chuàng)原理，特別適用于鼻黏膜表面的止血，并且設(shè)備價(jià)格不高，易于普及。激光治療效果雖然很好，但設(shè)備昂貴，不易普及。

綜上所述，采用內(nèi)鏡下雙極電凝止血方法治療難治性鼻出血具有明顯的療效。術(shù)前使用腎上腺素充分縮血管，再在鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確找到出血部位，通過(guò)雙極電凝快速精準(zhǔn)止血，由于不需再行鼻腔填塞，對(duì)鼻腔黏膜損傷小，患者痛苦少，并發(fā)癥發(fā)生率和疾病復(fù)發(fā)率低，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。