陳 卓，歐秋果，鄭焱玲，梁自文，魏 平

(陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院內分泌科，重慶 400038)

糖尿病足潰瘍是由下肢周圍血管神經病變、足部畸形及感染等多種因素所致的，以不同程度的踝關節(jié)及足部周圍皮膚感覺異常、深潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關節(jié)病和神經病變性骨折為主要表現(xiàn)的慢性疾病[1-2]。糖尿病患者一生中有15%～25%的風險會發(fā)生足部潰瘍，糖尿病足潰瘍較難治愈，目前已成為全球非創(chuàng)傷性截肢的首要因素[3-4]。

負壓封閉引流療法(NPWT)是一種非侵入性傷口閉合系統(tǒng)，其通過調控創(chuàng)面局部負壓促進慢性和急性傷口的愈合，是目前治療糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍等慢性難愈性創(chuàng)面最常用且最有效的方法之一[5-6]。其促進創(chuàng)面愈合的機制主要包括：(1)保護創(chuàng)面，防止病原微生物感染；(2)改善局部血運，促進肉芽組織生長；(3)充分引流，減輕創(chuàng)面水腫；(4)提供濕潤環(huán)境，促進創(chuàng)面再上皮化[7]。相比于傳統(tǒng)創(chuàng)面換藥治療，負壓封閉引流能夠減少創(chuàng)面換藥次數(shù)，減輕患者換藥痛苦并且縮短住院時間。

人生長激素(human growth hormone,hGH)是由垂體前葉分泌的一種具有促進生長作用的激素。研究發(fā)現(xiàn)hGH可以通過刺激創(chuàng)面表皮細胞、成纖維細胞及巨噬細胞等的分裂增殖，從而促進創(chuàng)面愈合；重組人生長激素 (recombinant human growth hormone,rhGH)是一種與人生長激素具有同等作用的注射用激素[8]。早在1987，WAAG[9]在Lancet發(fā)表文章報道局部使用rhGH成功治愈難愈性糖尿病足潰瘍的案例。國內方面，王麗芳等[8]2010年報道使用rhGH創(chuàng)面濕敷治療老年糖尿病皮膚感染。本研究通過局部使用負壓封閉引流聯(lián)合rhGH間斷保留灌洗技術，評價其對糖尿病足潰瘍的臨床療效，現(xiàn)將研究報道如下。

1 資料與方法

1.1納入、排除標準 病例納入標準：(1)2型糖尿病，踝肱比值(ABI)0.6～0.9,經皮氧分壓 20～40 mm Hg；(2)Wagner分級為Ⅱ～Ⅲ級；(3)患者同意參與本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)癌性創(chuàng)面、骨髓炎、未經治療的蜂窩織炎；(2)伴有嚴重的全身性疾病、多器官嚴重疾病、精神神經疾??；(3)孕婦及哺乳期婦女。

1.2一般資料 納入的40例糖尿病足潰瘍患者中，男23例，女17例；年齡45～83歲，平均(61.0±5.4)歲；糖尿病病程：6～23年，平均(14.0±4.6)年；糖尿病足潰瘍病程：7 d至1年，平均(5.0±1.1)個月；所有納入患者入院檢查均存在周圍神經病變。按照Wagner標準分類：Ⅱ級27例、Ⅲ級13例。將其按治療方法分為對照組和試驗組，每組20例；兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、臨床分型、血壓、空腹血糖、經皮氧分壓、踝肱比值及創(chuàng)面大小等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

1.3治療方法

1.3.1常規(guī)治療 兩組均進行常規(guī)治療，指導患者合理控制飲食；控制血糖、血壓、血脂；改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經；徹底清創(chuàng)并取創(chuàng)面分泌物進行細菌培養(yǎng)，根據藥敏結果選擇敏感抗生素抗感染，進行糖尿病?？谱o理。

1.3.2試驗組(NPWT+生長激素組) 徹底清創(chuàng)后按照創(chuàng)面大小和形狀修剪KCI負壓敷料，使其與創(chuàng)面大小及形狀吻合。然后取一根無菌頭皮針，剪掉針尖部分，在塑料管側面剪出若干側孔，絲線將塑料管固定于KCI負壓敷料中，注意固定時力度適中，保持管腔暢通。將頭皮針的輸液管道末端引出，用乙醇棉球清潔創(chuàng)周皮膚并擦干后用生物透氣膜封閉創(chuàng)面，覆蓋范圍超出創(chuàng)緣5 cm，然后連接KCI負壓引流裝置，調整壓力為125 mm Hg，持續(xù)負壓吸引模式，認真檢查確保無漏氣。其后每日使用重組人生長激素溶液(安蘇萌，4 IU，用生理鹽水配成3 mL溶液)經留置的頭皮針注射端進行局部灌洗1次，每次灌洗前暫停負壓治療，溶液保留時間為20 min。20 min后繼續(xù)負壓治療的同時使用20 mL無菌生理鹽水經頭皮針注入沖洗創(chuàng)面。操作過程中注意保持負壓引流裝置的氣密性，如發(fā)現(xiàn)引流不暢或漏氣時立即糾正。KCI敷料每7天更換1次，每次更換敷料時觀察創(chuàng)面愈合情況并留取創(chuàng)面分泌物行藥敏試驗。

表1 兩組患者一般資料比較

TcPO2:經皮氧分壓

1.3.3對照組(NPWT組) 除每日使用3 mL生理鹽水局部保留灌洗外，其余創(chuàng)面觀察及處理操作同試驗組。

1.4觀察指標

1.4.1創(chuàng)面愈合率 參照既往相關文獻[10]計算創(chuàng)面愈合率的方法，以開始治療時的創(chuàng)面面積為原始面積，于第7天、第14天、第21天更換負壓敷料時，對創(chuàng)面拍照并采用IPP軟件計算出未愈合創(chuàng)面面積，創(chuàng)面愈合率=(原始創(chuàng)面面積-未愈合創(chuàng)面面積)/原始創(chuàng)面面積×100%，計算并比較兩組在3個時間點的創(chuàng)面愈合率。

1.4.2創(chuàng)面完全愈合時間 即從開始治療到創(chuàng)面愈合所需要的時間，觀察并比較兩組平均創(chuàng)面愈合時間有無差異。

2 結 果

2.1創(chuàng)面愈合率比較 治療后第7天，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后第14天及第21天，試驗組創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2創(chuàng)面愈合時間比較 試驗組平均創(chuàng)面愈合時間為(24.4±1.4)d，對照組平均創(chuàng)面愈合時間為(36.0±2.1)d，兩組平均創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，見圖1。

表2 兩組患者不同時間點創(chuàng)面愈合率

*：P<0.05，與對照組比較

**：P<0.01，與對照組比較

圖1兩組創(chuàng)面愈合時間比較

3 討 論

目前全球有超過30億糖尿病患者，其中有2%～4%的患者伴有糖尿病足潰瘍，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[11]。糖尿病足潰瘍是糖尿病患者截肢的最主要原因，如何提高其治愈率，是醫(yī)務工作者致力解決的問題。近年來，隨著新技術、新藥物以及新型敷料的研發(fā)，其治愈率也逐漸提高。目前，負壓封閉引流技術是臨床上治療糖尿病足潰瘍最常用且最有效的方法之一，其主要通過充分引流創(chuàng)面滲出液、改善局部微循環(huán)、從而促進肉芽組織形成及再上皮化[12]。此外，現(xiàn)已衍生出負壓封閉引流與胰島素、生長因子等藥物局部沖洗聯(lián)合療法[13-14]。

重組人生長激素是臨床上治療大面積燒傷患者的常用藥物，其可以通過多種途徑刺激皮膚中的表皮細胞、成纖維細胞等的分裂增殖，從而促進創(chuàng)面愈合[15-16]。此外，國內外已有相關文獻報道局部使用重組人生長激素治療燒傷創(chuàng)面及慢性下肢潰瘍的案例[17-18]。既往文獻報道，胰島素樣生長因子-1(IGF-1)具有促進組織修復與創(chuàng)面愈合的重要作用[19]，而糖尿病足潰瘍患者血漿及創(chuàng)面的IGF-1水平不足是導致難愈性創(chuàng)面形成的重要原因[20-21]。有文獻報道將重組人生長激素局部應用于糖尿病足潰瘍創(chuàng)面周圍可以顯著增加血漿及創(chuàng)面中的IGF-1水平，從而加速潰瘍創(chuàng)面愈合[22]。此外，重組人生長激素聯(lián)合乳酸依沙吖啶注射液、慷舒靈等藥物局部應用于糖尿病足也取得較好的治療效果[23-24]。

盡管目前已有負壓封閉引流聯(lián)合其他藥物局部灌洗治療糖尿病足潰瘍，但目前國內外尚無負壓封閉引流聯(lián)合重組人生長激素局部保留灌洗治療糖尿病足潰瘍的報道。本研究將負壓封閉引流與重組人生長激素聯(lián)合應用的科學意義在于其充分結合了負壓封閉引流和重組人生長激素的優(yōu)勢，使二者協(xié)同發(fā)揮作用，更好地促進創(chuàng)面肉芽組織形成及再上皮化；此外，重組人生長激素間斷保留灌洗也可以一定程度上降低長時間負壓封閉引流導致的堵管率并減少負壓敷料中細菌的定植率。

本研究結果表明，相比于創(chuàng)面單純負壓封閉引流治療，負壓封閉引流與重組人生長激素聯(lián)合應用可以顯著提高糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面愈合率，縮短創(chuàng)面愈合時間。綜上所述，負壓封閉引流聯(lián)合重組人生長激素間斷保留灌洗技術可以作為治療糖尿病足潰瘍的新技術，為糖尿病患者帶來更好的預后。