桑 鵬，劉 毅，方 琴

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科,貴州遵義 563000)

多發(fā)米粒體的形成通常被認(rèn)為是一種少見(jiàn)的、非特異性的慢性炎癥過(guò)程[1]。因?yàn)榕c拋光白米的顆粒很相似，所以這些物體被稱為米粒體。最常見(jiàn)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)、肺結(jié)核(TB)、青少年性關(guān)節(jié)炎、血清陰性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷、慢性滑囊炎等疾病，可出現(xiàn)在這類患者的關(guān)節(jié)、滑囊組織及腱鞘內(nèi)[1-4]。目前米粒體形成的原因尚不清楚，且臨床較為少見(jiàn)[3-5]。雖然多數(shù)個(gè)案報(bào)道肩峰下滑囊炎合并米粒體形成是一種良性的慢性炎癥性病變，但患者會(huì)有較為明顯的疼痛及關(guān)節(jié)反復(fù)腫脹等臨床癥狀，對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)切除滑囊及米粒體創(chuàng)傷大，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，患者恢復(fù)期較長(zhǎng)，且由于米粒體數(shù)量巨大、肩關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，徹底清除較為困難，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近年來(lái)隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，逐漸取代了開(kāi)放性手術(shù)治療，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療米粒體滑囊炎具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中病變性滑膜及米粒體性游離體切除及較為徹底，能有效較低術(shù)后復(fù)發(fā)，獲得良好療效[6-7]。現(xiàn)回顧性分析2011年6月至2016年6月于本科接受關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療的8例肩峰下滑囊炎合并米粒體形成患者的臨床資料，進(jìn)一步總結(jié)臨床特點(diǎn)、肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作要點(diǎn)及療效分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男3例，女5例；年齡29～60歲，平均44.5歲；右肩5例，左肩3例?；颊咧饕R床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛(3例)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(2例)及反復(fù)關(guān)節(jié)積液(8例)。8例患者紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CPR)、類風(fēng)濕因子(RF)及結(jié)核感染T細(xì)胞(T-spot)檢測(cè)均為陰性(表1)，術(shù)前患者疼痛VAS評(píng)分為 0～10分，肩關(guān)節(jié)功能以前屈、外展受限為主，平均病程1個(gè)月至 3年(表2)。

患者術(shù)前常規(guī)行X線片(肩關(guān)節(jié)正位)、MRI檢查，X線片顯示肩關(guān)節(jié)組成骨骨質(zhì)未見(jiàn)明顯異常，MRI顯示肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織彌漫性腫脹，肩峰下可見(jiàn)中到大量積液形成，內(nèi)見(jiàn)大量直徑不同(1～10 mm)的信號(hào)均勻(在T2加權(quán)圖像上比T1加權(quán)圖像顯示更清晰，信號(hào)均勻一致)的類圓形結(jié)節(jié)影(圖1A)。

表1 患者一般資料

表2 8例患者術(shù)前VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能狀況

1.2手術(shù)方法 患者插管全身麻醉并配合控制性降壓，麻醉生效后患者取側(cè)臥位(術(shù)側(cè)上肢外展20°～30°，前屈20°，遠(yuǎn)端用5～6 kg懸吊牽引)。建立后方入路，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)，于前方入路探查評(píng)估肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱、關(guān)節(jié)囊、盂唇及肩袖下表面是否有異常，根據(jù)具體情況采取相應(yīng)的治療措施。隨后轉(zhuǎn)換關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入肩峰下間隙，可見(jiàn)滑膜明顯增生肥厚，充血水腫，滿視野“醪糟”樣的灰白色半透明米粒大小顆粒，游離于肩峰下囊腔里，小部分蒂結(jié)于滑膜表面囊腔，部分有蒂與滑膜相連，部分米粒體聚集成大小不一的團(tuán)塊，清理肩峰下間隙后全部患者探查未見(jiàn)肩袖明顯損傷，且并未與關(guān)節(jié)腔連通。患者由同一位手術(shù)醫(yī)師完成關(guān)節(jié)鏡下使用刨刀對(duì)米粒體清除及病變滑囊膜的清掃。術(shù)中交替鏡檢入路，根據(jù)情況增加輔助入路避免遺留病變滑膜及米粒體，以防止再次復(fù)發(fā)，同時(shí)射頻電凝充分止血，術(shù)后將取出的滑膜組織及米粒體送病理檢查。用大量生理鹽水灌洗關(guān)節(jié)腔，無(wú)菌敷料包扎保護(hù)切口(圖1B、1C)。切取的滑膜及米粒體術(shù)后送病理檢查。

1.3術(shù)后隨訪及療效指標(biāo)評(píng)價(jià) 術(shù)后患肩前臂吊帶懸吊固定，術(shù)后根據(jù)VAS疼痛評(píng)分予口服NSAIDs 藥物，術(shù)后第 1 天至第 2 周，在可耐受范圍內(nèi)主動(dòng)進(jìn)行外旋、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋活動(dòng)及活動(dòng)度鍛煉；術(shù)后 4 周開(kāi)始三角肌、肱二頭肌、肩袖肌群肌力抗阻訓(xùn)練。記錄手術(shù)治療前及末次隨訪時(shí)歐洲肩關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)Constant Murley 評(píng)分及加州大學(xué)(UCLA)肩關(guān)節(jié)評(píng)分。

2 結(jié) 果

手術(shù)均順利實(shí)施并完成。術(shù)后切口Ⅰ期愈合，無(wú)血管神經(jīng)損傷、術(shù)區(qū)感染等并發(fā)癥。術(shù)后均將切取的滑膜及米粒體送病理檢查，結(jié)果顯示：滑膜組織表現(xiàn)為非特異性慢性炎癥性改變，可見(jiàn)少許中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；米粒體無(wú)軟骨細(xì)胞成分，部分區(qū)域可見(jiàn)纖維素樣改變并伴壞死組織形成(圖1D)。

A：術(shù)前MRI；B：鏡下見(jiàn)充血增生滑囊及灰白“醪糟”樣米粒體；C：肉眼觀米粒體；D：顯微鏡下見(jiàn)纖維蛋白并纖維素樣壞死，慢性炎癥改變

圖1典型病例(男，29歲，肩關(guān)節(jié)疼痛及腫脹13個(gè)月，肩峰下米粒體滑囊炎)

表3 8例患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)Constant功能評(píng)分分)

a：P<0.01，與術(shù)前比較

A：術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)米粒體復(fù)發(fā)；B、C、D：術(shù)后末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈、外側(cè)及體側(cè)內(nèi)旋情況

圖2典型病例隨訪

表4 8例患者術(shù)前、末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)UCLA功能評(píng)分分)

b：P<0.01,與術(shù)前比較

患者均獲6～18個(gè)月隨訪時(shí)間(平均12.37個(gè)月)。術(shù)后1年時(shí)復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)米粒體復(fù)發(fā)?；颊咛弁醇澳[脹癥狀明顯緩解或消失，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。8例患者肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分、UCLA功能評(píng)分由術(shù)前的(78.63±8.55)、(19.25±3.45)分提升至末次隨訪時(shí)的(92.00±2.14)、(32.63±2.33)分，獲得明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3、4。典型病例：男，29歲，左肩部疼痛，反復(fù)積液13個(gè)月，伴活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療肩峰下米粒體滑囊炎。術(shù)后1年復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)米粒體復(fù)發(fā)(圖2A)，術(shù)后末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)前屈、外側(cè)及體側(cè)內(nèi)旋情況見(jiàn)圖2B、2C、2D。

3 討 論

3.1米粒體形成的病因及病理 米粒體的形成十分罕見(jiàn)，可能是由于潛在的類風(fēng)濕性或結(jié)核性感染，患者可能合并有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核性關(guān)節(jié)炎[8]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，米粒體的形成與其他疾病有關(guān)，如血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、非典型分枝桿菌關(guān)節(jié)炎、年輕型關(guān)節(jié)炎、成人Still病、非特異性炎[1-4]，甚至骨性關(guān)節(jié)炎[9]。目前該病的病因尚未完全確定，可能是病變滑膜組織繼發(fā)于微血管病變后微梗死，脫落后被纖維蛋白層層包裹，表現(xiàn)出一種罕見(jiàn)的非特異性炎癥過(guò)程[1,10]。組織學(xué)研究表明它來(lái)源于膠原(嗜酸性)和纖維蛋白，二者包裹后構(gòu)成，其內(nèi)無(wú)軟骨、肉芽腫或血管翳形成[11]。有學(xué)者認(rèn)為其形成原因是成纖維細(xì)胞活化形成膠原，隨后被包裹在纖維蛋白中[1]；也有學(xué)者認(rèn)為膠原成分來(lái)自法氏囊組織[2]；另外也有學(xué)者認(rèn)為米粒體組織成分中含網(wǎng)狀及彈性纖維，類似于結(jié)締組織[12]。術(shù)后8 例患者的滑囊組織及米粒體，病理組織學(xué)改變符合上述描述：纖維素樣改變，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，一種非特異性慢性炎癥性改變。本組研究中的8例患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)均陰性，與多發(fā)于類風(fēng)濕性或結(jié)核性感染這類患者的文獻(xiàn)報(bào)道并不一致，而是一種非特異性慢性炎癥性改變。由于既往病例報(bào)道均為個(gè)案，且病例數(shù)有限，需進(jìn)一步通過(guò)大量病例報(bào)道來(lái)加以證實(shí)。

3.2臨床表現(xiàn) 本組研究中8例患者的主要臨床表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)腫、痛及活動(dòng)受限。追問(wèn)病史在發(fā)病初期通常自感無(wú)明顯不適，因此早期不易發(fā)現(xiàn)，未予重視。當(dāng)滑囊內(nèi)腫物(米粒體)數(shù)量劇增后，反復(fù)炎性刺激產(chǎn)生中到大量積液，患者自覺(jué)肩部腫脹突然加重，伴不同程度疼痛及活動(dòng)受限。8例患者均先出現(xiàn)肩部腫脹，院外曾多次進(jìn)行肩關(guān)節(jié)穿刺抽液并對(duì)癥治療，但病情反復(fù)發(fā)作。隨著病情進(jìn)展、逐漸加重出現(xiàn)關(guān)節(jié)不同程度疼痛及活動(dòng)范圍的降低，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作而就診。

3.3診斷與鑒別診斷 肩峰下滑囊炎臨床較為多見(jiàn)，但合并米粒體形成的臨床病例卻很少見(jiàn)，多數(shù)病例均為個(gè)案報(bào)道。在本組8例患者的診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，X線片及CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，院外以“滑膜炎”對(duì)癥反復(fù)保守治療，但效果欠佳。本科以“慢性滑膜炎”收入院治療，經(jīng)MRI檢查，結(jié)合術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查、術(shù)后病理檢查結(jié)果證實(shí)。由于X線片和CT僅能發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)鈣化游離體或軟組織結(jié)節(jié)，對(duì)米粒體這種纖維蛋白為主的膠原組織(非骨性或非軟骨性)缺乏檢查特異性，早期很難發(fā)現(xiàn)并明確診斷。

MRI對(duì)軟組織具有較為良好的分辨率，是早期評(píng)價(jià)米粒體形成的首選檢查方式[1,13-14]。MRI表現(xiàn)為T(mén)1和T2加權(quán)像之間的中等強(qiáng)度圖像，在T1加像上呈中低信號(hào)，而在T2加權(quán)像上呈低信號(hào)，相比于T1加權(quán)像而言，T2加權(quán)像上能更好地顯示。本研究中所有患者M(jìn)RI均表現(xiàn)為肩峰下中到大量積液形成，內(nèi)大量直徑不等(1～10 mm)類圓形占位，與周?chē)∪饨M織相比呈等T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)。MRI可早期發(fā)現(xiàn)肩峰下米粒體的形成，并能準(zhǔn)確觀察米粒體位置和數(shù)量，為術(shù)中徹底清除病變發(fā)揮指導(dǎo)作用，徹底清除病變組織也可以有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)[6,9]。

通過(guò)MRI成像，兩種相當(dāng)常見(jiàn)的關(guān)節(jié)病變：色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(PVNS)和滑膜軟骨瘤病，應(yīng)包括在關(guān)節(jié)內(nèi)的米粒體的鑒別診斷中。前面已提到米粒體在MRI成像上是介于T1和T2加權(quán)像之間的中等強(qiáng)度型號(hào)，滑膜軟骨瘤病在MRI上表現(xiàn)為均勻的高信號(hào)T2加權(quán)成像[2]。而PVNS可以使用梯度回波序列進(jìn)行區(qū)分，由于PVNS病變組織內(nèi)的含鐵血黃素， PVNS患者梯度回波序列中存在敏感偽影，但在米粒體中卻不存在[10]。

3.4治療 雖然本病發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，且臨床報(bào)道較少，但對(duì)于臨床癥狀嚴(yán)重的患者建議應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)的干預(yù)。手術(shù)最終目的是切除病變滑膜囊組織，清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體(米粒體)。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)與微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均取得了滿意的療效，但傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，術(shù)后患側(cè)肢體恢復(fù)慢，且術(shù)中視野模糊，難以徹底清理，易殘留病變組織，導(dǎo)致術(shù)后較高的復(fù)發(fā)率[15]。近年來(lái)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)突飛猛進(jìn)，因其創(chuàng)傷小，正常組織破壞少，恢復(fù)快，滑膜清除徹底等優(yōu)勢(shì)，臨床上逐漸取代開(kāi)放手術(shù)用于肩關(guān)節(jié)相關(guān)疾病的診斷與治療，特別是影像學(xué)陰性病例，取得了滿意的療效及低復(fù)發(fā)率。本組病例全部在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行米粒體清除及病變滑膜清掃，術(shù)后隨訪時(shí)患者癥狀緩解明顯，無(wú)復(fù)發(fā)者。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分術(shù)后與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.5注意事項(xiàng) (1)關(guān)節(jié)鏡下可見(jiàn)米粒體絕大多數(shù)處于游離體狀態(tài)，且米粒體數(shù)量較多，這時(shí)應(yīng)認(rèn)真探查清理，術(shù)中可適當(dāng)提醒巡回護(hù)士放松牽引裝置并擠壓肩部以釋放可能隱匿的米粒體，避免米粒體殘留。(2)術(shù)前MRI可準(zhǔn)確定位病變滑膜及米粒體具體位置及相應(yīng)數(shù)量，對(duì)于盂肱關(guān)節(jié)的探查，如術(shù)中盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)無(wú)異常，應(yīng)避免擴(kuò)大探查入路及打破盂肱關(guān)節(jié)與肩峰下間隙之間的屏障，盡量避免二者完全相通，導(dǎo)致米粒體或脫落的病變滑膜進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)發(fā)生種植可能，導(dǎo)致再次復(fù)發(fā)。(3)對(duì)鏡下發(fā)現(xiàn)充血增生的異常病變滑膜及附著的軟組織結(jié)節(jié)，應(yīng)徹底清掃至正?；?，必要時(shí)可行滑膜全切，以防止術(shù)后復(fù)發(fā)可能，但需注意的是避免損傷并打破正常關(guān)節(jié)囊屏障。(4)患者全身麻醉，控制性降壓，使用低溫3L等滲沖洗液(加入1 mL腎上腺素)。這些措施可以減少充血滑膜切除后的出血，保證鏡下手術(shù)視野清晰，減少等離子射頻止血過(guò)程可能帶來(lái)的熱損傷，同時(shí)減少出血量和縮短手術(shù)時(shí)間。(5)除了對(duì)肩峰下滑囊進(jìn)行清理外，還應(yīng)包括三角肌下前、后、外側(cè)滑囊。通常從肩峰前外側(cè)角開(kāi)始，由前向后、從外向內(nèi)，交替使用刨削器和等離子射頻清除病理滑囊及滑膜并充分止血，始終保持術(shù)中良好視野。同時(shí)推薦使用無(wú)齒刨削刀頭，減少對(duì)正?；壹盎さ倪^(guò)度清除。(6)手術(shù)體位的選擇除了根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定外，還需考慮所在醫(yī)院現(xiàn)有的設(shè)備(沙灘椅)，以及高風(fēng)險(xiǎn)的低壓麻醉。嚴(yán)格掌控患肢牽引重量及手術(shù)時(shí)間，可完全避免因牽引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或重量過(guò)大所帶來(lái)的皮膚損傷及臂叢牽拉傷。本組患者全部采用側(cè)臥位進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，術(shù)中麻醉易掌控，術(shù)中視野清晰，出血量及手術(shù)時(shí)間均獲滿意，術(shù)后無(wú)1例并發(fā)癥出現(xiàn)。(7)相對(duì)于膝關(guān)節(jié)，肩部肌肉豐厚，骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜、鄰近部位血管神經(jīng)較多，肩關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)師需要熟悉掌握肩關(guān)節(jié)周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)，術(shù)前需準(zhǔn)確描述重要體表標(biāo)志。從最基本的鏡檢開(kāi)始，到熟悉掌握這門(mén)技術(shù)，需要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的“學(xué)習(xí)曲線”。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下治療肩峰下滑囊炎合并米粒體形成具有創(chuàng)傷小、正常組織破壞少、滑膜清除徹底、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，特別是影像學(xué)陰性病例，具有早期診斷價(jià)值，術(shù)中可一并處理病變，具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床上值得推廣。但肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)“學(xué)習(xí)曲線”周期較長(zhǎng)，難度遠(yuǎn)大于既往傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)。本研究不管是病例數(shù)還是隨訪時(shí)間均有限，對(duì)于米粒體形成的確切病因和預(yù)后意義仍然不確定，對(duì)該疾病的相關(guān)研究需進(jìn)一步深入。