馬又嘉，袁順瓊，李 霞，彭 倩，甘秀妮

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院消化內科 400010)

護理教學查房是由帶教老師按照教學大綱要求，組織護生選擇一種典型病例或問題為重點而進行的護理查房[1]。護理教學查房是護理教學管理中考核和評價護生實施整體護理效果，了解護生整體素質和工作質量的有效方法[2]。傳統(tǒng)的護理教學查房方式是以帶教老師為中心的講課式查房，存在學生被動學習、學習效果不佳，對知識點印象不深、系統(tǒng)性模糊等不足。日常評價性查房就是以學生為主體，檢討、評價護理程序的實際情況、健康教育的有效程度、護理人員的服務立場、患者對護理工作的滿意水平等。對于護理內容，側重于解決存在的護理問題以及管理層面容易疏忽的環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)及前瞻性的隱患排查[3]。2015年開始本科采用了護士長-教學組長-專業(yè)組長-帶教老師-實習護生五級質量控制鏈的日常評價性護理查房，取得顯著的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2018年3月在本科實習的全日制護理本科實習生共計80人，其中女性73人，男性7人，年齡20～23歲，實習周期為5周。按照每批實習護生入科時間先后順序分為試驗組和對照組，兩組實習護生在性別、年齡、所在院校等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2教學方法

1.2.1對照組 采用傳統(tǒng)的護理教學查房，即以老師為查房主體，學生為查房對象組成的二級教學組織結構，根據教學計劃和?？萍膊√攸c確定查房內容，針對科室常見病種選擇病例，提前布置教學任務，讓學生回顧課本理論知識。老師按照教學大綱，主要從疾病的定義、發(fā)病機制、臨床表現、診斷、治療及護理等進行理論知識講解，結合臨床患者具體情況適當提問，幫助學生加深對疾病的理解，提高學生臨床護理的實踐能力。

1.2.2試驗組 采用日常評價性查房。

1.2.2.1人員結構 由護士長-教學組長-專業(yè)組長-帶教老師-實習護生不同層級護理人員組成，其中護生和自己的帶教老師所管床位一致，護生承擔責任護士角色。帶教老師必須通過護理部組織的師資進階培訓并通過護理部教學層級申請，具備教學資格認定后方可擔任。專業(yè)組長必須具備?？谱o士資質，有豐富的臨床護理工作經驗、護師職稱。教學組長同時具備講師職稱及以上，通過公開競聘，經護理部教學質控督導組考核合格后下發(fā)聘書才能擔任。

1.2.2.2查房內容 根據科室收治患者的病情、疑難程度、專科特色、罕見病例，充分結合患者需要解決的突出問題，有針對性地選擇查房內容，重點為科室具有代表性及專業(yè)性強的危急重癥、疑難雜癥患者，該病例必須是護生所管患者。

1.2.2.3查房時間 避開患者休息時間，避開工作高峰時間。每次查房時間30 min，較復雜的病例可延長但不超過1 h，每人每周完成一次護理教學查房。

1.2.2.4查房地點 采用床旁查房形式，涉及患者隱私時注意采取保護性醫(yī)療措施。

1.2.2.5患者準備 查房前事先與患者取得良好溝通，征求患者及家屬同意，解釋查房的目的，取得患者的配合與支持。

1.2.2.6實習護生準備 在帶教老師指導下提前熟悉病例，查閱資料，了解疾病的前沿知識。掌握患者基本信息，備好完整病歷，包括醫(yī)囑單、檢查檢驗單、護理評估記錄單等，必要時準備查體物品。

1.2.2.7查房內容及程序 (1)查房者的準備。主查者一般由教學組長擔任，首先問候患者，組織責任護生-帶教老師-組內協(xié)作護士；左起，護士長-教學組長-專業(yè)組長在患者床旁依次站立；床尾為其他實習護生。(2)匯報病史。責任護生以整體護理程序，對患者近段時間內，特別是24 h內的主要臨床表現、陽性輔助檢查、心理狀況等簡要病史進行報告，提出首要護理問題，采取的主要護理措施，護理效果評價情況，護理活動中遇到的疑點和難點。帶教老師對病史匯報進行補充和糾正，解答責任護生提出的疑問，指出護理工作中的問題，給出解決方案。(3)專業(yè)組長以質控更高層面從護理質量和醫(yī)護配合方面深入病情評估和尋找護理問題，提醒護理中容易遺漏的細節(jié)問題，避免護理并發(fā)癥及不可預估的護理問題出現。(4)教學組長評價分析。以教學層面循序漸進引導護生靈活運用整體護理，結合理論聯(lián)系實際。通過詢問、觀察和護理查體的方式進行綜合判斷，以首優(yōu)為先的原則找出患者急需解決的護理問題，分析護理問題是否準確，修正不恰當的護理措施，評價護理措施落實效果、健康教育是否到位及患者對護理活動是否滿意，及時發(fā)現護理活動的薄弱環(huán)節(jié)；對護理難點或疑點從理論方面深入淺出地進行示教、講解，讓護理目標更明確；補充涉及疾病的前沿知識、新理論和新技術，把護理前沿知識融入進去，啟發(fā)護生評判思維，拓寬知識廣度，提高護生理論水平及綜合分析問題的能力。(5)討論與總結。參與查房的人員共同討論存在的問題，并由護士長對本次查房做一個概括性總結，以提問方式了解不同層次護理人員對相關知識掌握情況，最后結合本病例的國內外最新進展作出指導。

1.3評價方法 實習周期結束后，教學組長比較兩組護生的綜合素質評分、出科理論考核成績、護生自我形成性評分及教學滿意度。其中，綜合素質評分成績均采用《重慶醫(yī)科大學本科護理學生綜合素質考評標準》，主要包括思想行為、職業(yè)道德、工作表現、勞動紀律、協(xié)作精神、量化指標能力6個項目，每個項目考核均有對應考核內容、分值和評價標準，總分100分，得分越高，則考核成績越好，綜合素質越強；出科前最后一周統(tǒng)一組織出科理論考核、召開出科座談會并統(tǒng)一發(fā)放問卷調查；護生自我形成性評分主要是由護生針對其自身在日常評價性查房中是否提高學習積極性、提高發(fā)現問題能力、提高解決問題能力、提高自主學習能力、提高護理綜合能力進行評價，回答“是”即為合格；教學滿意度由實習護生針對日常評價性查房教學模式進行打分，分值為0～100分，得分<60分為不滿意，60～79分為滿意，80～100分為非常滿意，總滿意率=(滿意+非常滿意)/總人數×100%[4]。

2 結 果

2.1兩組護生綜合素質評分、出科理論成績比較 試驗組護生綜合素質評分、出科理論成績明顯高于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組護生綜合素質評分和理論考核成績比較分)

2.2兩組護生的自我形成性評分結果比較 試驗組護生在提高發(fā)現問題能力、提高解決問題能力、提高自主學習能力、提高護理綜合能力的自我評定結果均明顯優(yōu)于對照組(P<0.01),見表2。

表2 兩組護生的自我形成性評分結果比較[n=40,n(%)]

2.3兩組護生對護理查房教學的滿意度比較 試驗組護生對護理查房教學的總滿意率為97.5%，對照組護生總滿意率為85.0%，試驗組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 (P=0.047)，見表3。

表3 兩組護生對護理查房教學的滿意度比較[n=40,n(%)]

3 討 論

3.1日常評價性查房形式新穎，更有利于實習護生理論與臨床實踐完美結合 臨床護理實習階段是護理專業(yè)學生實現向正式護士轉變的必要階段，也是護理專業(yè)學生將所學知識應用于臨床實踐的重要過程。在臨床護理實習過程中，通常由高年資護士擔任教師，帶領護生開展臨床護理活動，使護生在臨床護理帶教過程中對護理理論知識、護理操作技能予以鞏固[5-7]。傳統(tǒng)的護理教學查房模式護生往往以傾聽為主[8]，參與討論的積極性不高，因而任務小，壓力小，不需規(guī)范查閱資料和周密準備就能完成任務，老師重點在于理論強化，護生學習的積極性也不高，屬于“填鴨式教育”的教學模式。帶教老師通常作為責任護士，實習護生扮演輔助護士，護生掌握及應用知識的能力，發(fā)現問題、解決問題的能力欠缺，綜合能力的培養(yǎng)收效不大[9-11]。日常評價性查房以學生作為主體，與帶教老師共同承擔責任護士。護生通過參與護理實踐，可以充分運用護理程序實時評估病情，找準患者最關注的健康問題，及時提供幫助，實施有針對性的護理，變被動為主動，能夠充分挖掘護生潛能，培養(yǎng)思考問題的學習習慣，實現將理論知識和臨床實踐的完美結合，最大限度調動了護生工作熱情和工作積極性，增強了他們的責任心、自信心，更有利于掌握專業(yè)知識和技能，從而提高自身綜合素質。

3.2日常評價性查房以解決患者問題為首要，檢討護理人員的服務立場，幫助護生樹立良好的職業(yè)價值觀 日常評價性查房是以檢討、評價護理程序的實際情況、健康教育的有效程度、護理人員的服務立場、患者對護理工作的滿意水平等，其根本目的是提高護理質量，保證患者安全，改善患者就醫(yī)體驗。要求把患者當成一個完整又獨立的個體，而不只是側重疾病本身，始終以解決患者根本問題為出發(fā)點。護生可以借助質量管理工具查閱文獻，結合患者實況找到更佳護理方案，重點解決患者現存的主要問題，而不局限于某一特定患者、某一特定現象照搬標準流程進行護理，讓患者感覺到被重視，問題得到解決，就醫(yī)體驗得到提高，從而提高護理工作的滿意水平，護生的自我價值就得到體現，有利于樹立良好的職業(yè)價值觀。

3.3日常評價性查房以患者為中心側重質量，完整閉環(huán)式的五級質控鏈層層深入嚴把質量關，引導護生參與質量管理 日常評價性查房明確了各層級護理人員在具體臨床工作中的分工及責任。由護士長-教學組長-專業(yè)組長-帶教老師-實習護生組成的完整閉環(huán)式五級質控鏈較傳統(tǒng)的二級教學結構查房模式更貼近臨床實踐。不同層級護理人員從生理、心理、社會適應能力多方面動態(tài)評估患者所有的護理問題，把一些容易忽略的細節(jié)問題和薄弱環(huán)節(jié)從管理鏈里抓牢，真正體現了全人、全程、全心的三全護理，樹立了良好的護理標桿，提高了患者的滿意度及護理質量[12-18]。護生還可以通過日常評價性查房主動參與患者管理，學到管理患者的真諦，從實習期間就埋下“人人參與管理，管理人人有責”的種子，讓其慢慢培養(yǎng)管理理念和感悟管理之道，為今后護理行業(yè)新生管理者創(chuàng)造了優(yōu)先條件。

日常評價性查房可以充分發(fā)揮護生的潛能，提高工作熱情，鍛煉護生綜合能力，護生在實習期間能在老師指導下獨立分管好患者，為今后獨立上崗奠定了堅實的基礎，在臨床上值得普遍推廣。