張麗娣 吳林秀 劉雪萍 周玉華

【摘 要】本文分析護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程改革的必要性，提出以“護(hù)理核心勝任力”為導(dǎo)向，從教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容的設(shè)定、教學(xué)模塊的重組、教學(xué)過(guò)程的設(shè)計(jì)、教學(xué)情境的創(chuàng)設(shè)、教學(xué)評(píng)價(jià)方案的擬定等方面進(jìn)行改革，使課程集單項(xiàng)知識(shí)技能、綜合臨床技能、工作情景及過(guò)程、現(xiàn)代護(hù)理理念融為一體，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)過(guò)程與臨床工作過(guò)程的無(wú)縫對(duì)接。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理核心勝任力? 護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)? 課程改革

【中圖分類(lèi)號(hào)】G? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】0450-9889（2019）11C-0068-03

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020年）》明確指出，護(hù)理教育要堅(jiān)持以崗位需求為導(dǎo)向，注重護(hù)理實(shí)踐能力的提高，推進(jìn)學(xué)校教學(xué)與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的有效銜接。廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院根據(jù)綱要指明的方向，深度剖析護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程存在的不足，著力于以護(hù)理核心勝任力為導(dǎo)向的高職護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程改革，使課程在鞏固知識(shí)、訓(xùn)練技能、提升職業(yè)能力等方面起到關(guān)鍵性的支撐作用，實(shí)現(xiàn)了護(hù)生從學(xué)校到醫(yī)院的銜接過(guò)渡。

一、護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程改革的必要性

護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程面向高職大二護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“護(hù)生”）開(kāi)設(shè)，涵蓋基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域最重要的綜合操作項(xiàng)目，是護(hù)生由學(xué)校進(jìn)入臨床的橋梁課程。然而，該課程仍采用分課程、單項(xiàng)操作獨(dú)立訓(xùn)練法，過(guò)分注重單項(xiàng)護(hù)理操作的操作流程和規(guī)范性，未能將專(zhuān)業(yè)知識(shí)融入操作技能，忽視了護(hù)生知識(shí)與技能運(yùn)用能力的培養(yǎng)。此外，護(hù)生在模擬病房面對(duì)普通模型重復(fù)、枯燥地練習(xí)以往所學(xué)的操作技能，學(xué)習(xí)積極性不高，無(wú)法感受到真實(shí)的臨床護(hù)理情境，不能真正進(jìn)入護(hù)士角色，無(wú)法將各專(zhuān)科知識(shí)、技能進(jìn)行整合并付諸臨床實(shí)踐，造成理論與實(shí)踐脫節(jié)，出現(xiàn)“無(wú)用感”。因此，醫(yī)院普遍反饋?zhàn)o(hù)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)后，常因缺乏整體觀(guān)，不能綜合考慮患者病情，將所學(xué)的知識(shí)和技能綜合運(yùn)用于臨床，導(dǎo)致實(shí)習(xí)適應(yīng)期長(zhǎng)。研究結(jié)果顯示，高職畢業(yè)護(hù)生的整體就業(yè)率不盡如人意，其主要原因在于：畢業(yè)護(hù)生的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和技能儲(chǔ)備尚不能滿(mǎn)足醫(yī)院需求，缺乏實(shí)際工作能力和自身可持續(xù)發(fā)展的能力。因此，根據(jù)護(hù)士工作崗位需求，對(duì)護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)行改革，融傳授知識(shí)、培養(yǎng)技能與提高能力為一體，提升護(hù)生護(hù)理核心勝任力勢(shì)在必行。

二、以護(hù)理核心勝任力為導(dǎo)向的課程改革過(guò)程

（一）分析護(hù)理崗位勝任力，確定教學(xué)目標(biāo)與內(nèi)容

對(duì)廣西區(qū)內(nèi)部分醫(yī)院高職護(hù)理專(zhuān)業(yè)護(hù)生畢業(yè)3年內(nèi)的主要工作崗位、崗位工作任務(wù)進(jìn)行調(diào)研，根據(jù)調(diào)研結(jié)果邀請(qǐng)廣西三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床護(hù)理專(zhuān)家和從事護(hù)理教育多年的資深教師討論分析，確定臨床護(hù)理各崗位任職護(hù)士的工作任務(wù)、完成各項(xiàng)任務(wù)必須具備的勝任力，繼而與教學(xué)相對(duì)接，將其轉(zhuǎn)換為知識(shí)目標(biāo)，技能目標(biāo)，情感、態(tài)度與價(jià)值觀(guān)目標(biāo)。同時(shí)確定常見(jiàn)護(hù)理崗位必須掌握的17項(xiàng)操作技能，包括12項(xiàng)基本技能：靜脈輸液術(shù)、體表靜脈留置針輸液術(shù)、靜脈采血術(shù)、皮內(nèi)注射（青霉素皮試）術(shù)、肌內(nèi)注射術(shù)、氧氣吸入術(shù)、吸痰術(shù)、生命體征測(cè)量、口腔護(hù)理、無(wú)菌技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、氣管切開(kāi)護(hù)理;5項(xiàng)專(zhuān)科技能：心電監(jiān)測(cè)技術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)、胃腸減壓術(shù)、穿脫手術(shù)衣、穿脫隔離衣。

（二）以護(hù)理崗位勝任力培養(yǎng)為主線(xiàn)，重組課程教學(xué)模塊

原來(lái)單一的“單項(xiàng)技能訓(xùn)練”模塊，側(cè)重于培養(yǎng)護(hù)生的單項(xiàng)護(hù)理操作技能，忽視了對(duì)知識(shí)、技能的運(yùn)用能力的培養(yǎng)，未能真正體現(xiàn)綜合性。因此，護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程在保留原有的“單項(xiàng)技能訓(xùn)練”模塊基礎(chǔ)上，增設(shè)了“綜合情景實(shí)訓(xùn)”模塊。綜合情景實(shí)訓(xùn)模塊打破原來(lái)的操作技能中基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)、內(nèi)科護(hù)理、外科護(hù)理、急救護(hù)理、健康評(píng)估、人際溝通等課程的設(shè)置，在情景模擬教學(xué)的基礎(chǔ)上，將多門(mén)課程的培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)行整合和重新梳理，借助典型臨床案例，以護(hù)理工作過(guò)程的典型崗位任務(wù)來(lái)構(gòu)建學(xué)習(xí)情境。將臨床護(hù)士實(shí)際工作所需的知識(shí)、能力、素質(zhì)融入學(xué)習(xí)任務(wù)之中，要求護(hù)生以患者為中心，以整體護(hù)理為指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行綜合分析、作出判斷，并根據(jù)患者的具體情況制定針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃和準(zhǔn)確實(shí)施護(hù)理措施，突出體現(xiàn)護(hù)理工作崗位的職業(yè)能力。研究顯示，多數(shù)學(xué)生認(rèn)為多次考核可促進(jìn)學(xué)習(xí)壓力轉(zhuǎn)化為動(dòng)力，因此，在完成以上2個(gè)模塊的學(xué)習(xí)后，再設(shè)置2個(gè)考核模塊評(píng)價(jià)護(hù)生學(xué)習(xí)效果。最終，護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程分為4個(gè)模塊：?jiǎn)雾?xiàng)技能強(qiáng)化模塊、單項(xiàng)技能考核模塊、綜合情景實(shí)訓(xùn)模塊、綜合情景考核模塊。

（三）以臨床典型案例為載體，基于實(shí)際工作過(guò)程設(shè)計(jì)綜合實(shí)訓(xùn)任務(wù)

在分析護(hù)理崗位勝任力的基礎(chǔ)上，組織各課程授課教師與臨床護(hù)理專(zhuān)家將勝任護(hù)理崗位所需的專(zhuān)科知識(shí)、17項(xiàng)操作技能、情感態(tài)度與價(jià)值觀(guān)進(jìn)行整合，擬定編輯內(nèi)科、外科等典型的臨床案例。以案例為載體，融入實(shí)際護(hù)理工作任務(wù)，并按照臨床實(shí)際工作過(guò)程為邏輯順序進(jìn)行組織：對(duì)案例作系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估（包括病情監(jiān)測(cè)），提出護(hù)理問(wèn)題，制訂護(hù)理計(jì)劃，實(shí)施護(hù)理措施（包括對(duì)患者的健康指導(dǎo)），最后進(jìn)行護(hù)理效果的評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)對(duì)案例素材進(jìn)行反復(fù)編輯、加工、論證，最終獲得設(shè)計(jì)規(guī)范、難度適當(dāng)、貼近臨床的課程案例16個(gè)。

（四）創(chuàng)設(shè)仿真護(hù)理情境，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)環(huán)境向工作環(huán)境的對(duì)接

課程教學(xué)的最終目標(biāo)是促使護(hù)生崗位核心勝任力的發(fā)展，使護(hù)生畢業(yè)后能勝任護(hù)理工作崗位，而實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的重要條件是教學(xué)環(huán)境。護(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程結(jié)合高職護(hù)生特點(diǎn)，充分利用仿真性的實(shí)訓(xùn)中心平臺(tái)設(shè)置模擬病房、模擬重癥監(jiān)護(hù)室、模擬手術(shù)室等，全面模擬醫(yī)院臨床護(hù)理服務(wù)環(huán)境;借助典型案例，利用模擬人、簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬病人的病情變化，靈活運(yùn)用角色扮演、情景模擬等教學(xué)方法，指導(dǎo)學(xué)生圍繞高仿真模擬人或真人呈現(xiàn)的臨床情景，遵循護(hù)理實(shí)際工作流程進(jìn)行模擬演練，力求護(hù)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中有如置身于真實(shí)的臨床護(hù)理環(huán)境，實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)環(huán)境向工作環(huán)境對(duì)接。

（五）開(kāi)啟線(xiàn)上+線(xiàn)下混合教學(xué)模式，體現(xiàn)護(hù)生的主體性和教師的主導(dǎo)性

改革傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式，將傳統(tǒng)課堂教學(xué)和網(wǎng)絡(luò)化學(xué)習(xí)各自的優(yōu)勢(shì)結(jié)合起來(lái)，開(kāi)啟線(xiàn)上+線(xiàn)下的混合學(xué)習(xí)模式。課前將單項(xiàng)操作視頻上傳至云課堂APP，學(xué)生課前根據(jù)在線(xiàn)學(xué)習(xí)任務(wù)表自主學(xué)習(xí)，完成相關(guān)的任務(wù)、作業(yè)等，教師在線(xiàn)監(jiān)控。課后發(fā)布課堂作業(yè)，包括流程書(shū)寫(xiě)及拍攝視頻等，學(xué)生上傳至平臺(tái)后，由各班多位學(xué)生助理進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師負(fù)責(zé)對(duì)學(xué)生助理進(jìn)行培訓(xùn)、考核、監(jiān)督，突出體現(xiàn)學(xué)生作為學(xué)習(xí)的主體性與創(chuàng)造性。課中采用翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)，師生面對(duì)面在綜合實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行，護(hù)生以小組為單位開(kāi)展合作式學(xué)習(xí)，教師引導(dǎo)、啟發(fā)、監(jiān)控教學(xué)全過(guò)程，并及時(shí)予以反饋，充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)地位。

1.單項(xiàng)技能強(qiáng)化模塊。（1）課前線(xiàn)上自主學(xué)習(xí)。護(hù)生課前在模擬實(shí)訓(xùn)室在線(xiàn)練習(xí)12項(xiàng)基本操作技能，或在云課堂APP上觀(guān)看操作視頻，手寫(xiě)操作流程，拍照上傳至云課堂。學(xué)生助理參照標(biāo)準(zhǔn)流程和評(píng)分依據(jù)對(duì)其他護(hù)生的流程給出客觀(guān)的分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)。（2）課中翻轉(zhuǎn)教學(xué)。課中以每3名護(hù)生為一個(gè)工位，自行練習(xí)當(dāng)日課程規(guī)定的操作項(xiàng)目。教師巡視、指導(dǎo)、糾錯(cuò)，并對(duì)各項(xiàng)操作出現(xiàn)的共性問(wèn)題及關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)講解，必要時(shí)進(jìn)行示范操作。課中教師隨機(jī)抽取護(hù)生進(jìn)行操作考核，考核完畢先由考生自評(píng)，再由其他同學(xué)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后由教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)。（3）課后鞏固練習(xí)。課后開(kāi)放實(shí)訓(xùn)室（包括在線(xiàn)虛擬實(shí)訓(xùn)室），供護(hù)生根據(jù)自己的操作弱項(xiàng)進(jìn)行鞏固練習(xí)。護(hù)生至少拍攝6個(gè)練習(xí)視頻，上傳到云課堂APP作為課后作業(yè)，由學(xué)生助理參照評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)給出客觀(guān)的分?jǐn)?shù)評(píng)價(jià)。

2.單項(xiàng)技能考核模塊。單項(xiàng)技能考核的目的是評(píng)價(jià)單項(xiàng)技能操作的練習(xí)效果。該模塊共考核2項(xiàng)操作，均參考廣西55項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分，由本校教師承擔(dān)考核任務(wù)。考核內(nèi)容經(jīng)臨床護(hù)理專(zhuān)家和校內(nèi)教師臨床調(diào)研后確定為：（1）徒手心肺復(fù)蘇術(shù);（2）其余11項(xiàng)基本操作項(xiàng)目中抽考一項(xiàng)。單項(xiàng)技能考核通過(guò)方能進(jìn)入下一模塊的學(xué)習(xí)，考核未通過(guò)者繼續(xù)練習(xí)，并由本校教師再次考核，直至通過(guò)。

3.綜合情景實(shí)訓(xùn)模塊。（1）課前小組合作式學(xué)習(xí)。由教師在云課堂教學(xué)平臺(tái)上發(fā)布綜合案例情景和必要的單項(xiàng)操作示范視頻。護(hù)生以小組（約3人/組）為單位開(kāi)展合作式學(xué)習(xí)。先由每位護(hù)生自學(xué)單項(xiàng)操作，并各自擬定綜合案例的護(hù)理診斷、護(hù)理計(jì)劃提交給小組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織討論，最終確定本小組的護(hù)理計(jì)劃，在課前將本組護(hù)理計(jì)劃和遇到的問(wèn)題一同提交到云課堂教學(xué)平臺(tái)。（2）課中情景模擬教學(xué)。一是護(hù)生組間討論課前遇到的學(xué)習(xí)問(wèn)題和護(hù)理計(jì)劃，教師對(duì)各組討論結(jié)果進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、并引導(dǎo)護(hù)生利用所學(xué)知識(shí)解決學(xué)習(xí)問(wèn)題、確定最佳護(hù)理計(jì)劃。二是組內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)角色分工，按照事先設(shè)定好的案例情景，結(jié)合高仿真模擬人、簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人，分角色分別對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理評(píng)估（包括監(jiān)測(cè)病情）、確定護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施（包括配合醫(yī)生搶救、健康教育、心理護(hù)理等）。三是教師巡視、引導(dǎo)護(hù)生對(duì)各組成員的表現(xiàn)如病情分析是否恰當(dāng)、技能操作是否規(guī)范、分工合作是否合理、語(yǔ)言溝通是否有效、健康教育是否個(gè)性化等進(jìn)行自評(píng)與互評(píng)，進(jìn)而對(duì)本次護(hù)理行為提出改進(jìn)措施，促進(jìn)護(hù)生能力的提高。（3）課后鞏固學(xué)習(xí)。護(hù)生在云課堂完成知識(shí)測(cè)試或作業(yè)。

4.綜合情景實(shí)訓(xùn)考核模塊。該模塊由案例分析和操作考核兩部分構(gòu)成。以小組（3人/組）為單位進(jìn)行考核，每組隨機(jī)抽取一個(gè)案例，根據(jù)案例中所設(shè)計(jì)的臨床場(chǎng)景完成對(duì)患者病情變化的動(dòng)態(tài)護(hù)理評(píng)估。根據(jù)護(hù)理評(píng)估，找出患者主要的護(hù)理問(wèn)題，確定該案例需執(zhí)行的至少3項(xiàng)護(hù)理操作，組內(nèi)成員再次抽簽決定每人需執(zhí)行的操作項(xiàng)目，并進(jìn)入相應(yīng)的考室參加考核。操作考核標(biāo)準(zhǔn)參考廣西55項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分，考核教師由臨床護(hù)理專(zhuān)家擔(dān)任。

5.建立以綜合素質(zhì)為核心的能力評(píng)價(jià)體系，全面評(píng)價(jià)護(hù)生學(xué)習(xí)效果。注重護(hù)生知識(shí)、技能與素質(zhì)的全面發(fā)展，建立以綜合素質(zhì)為核心的能力評(píng)價(jià)體系，強(qiáng)調(diào)過(guò)程性評(píng)價(jià)與終結(jié)性評(píng)價(jià)二者的重要性。評(píng)價(jià)主體包括專(zhuān)任教師、臨床專(zhuān)家、學(xué)生助理;評(píng)價(jià)方法包括線(xiàn)上作業(yè)、隨堂抽考、單項(xiàng)技能考核、綜合情景實(shí)訓(xùn)考核等多種形式;考核內(nèi)容包括專(zhuān)業(yè)知識(shí)、操作技能、儀表禮儀、溝通交流等多方面。同時(shí)，倡導(dǎo)以賽促學(xué)、以賽促考，結(jié)合單項(xiàng)技能考核與綜合情景實(shí)訓(xùn)考核2個(gè)考核模塊的結(jié)果，按照一定比例評(píng)出一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)、三等獎(jiǎng)各若干名。具體評(píng)價(jià)方案見(jiàn)表1。

三、小結(jié)

以護(hù)理核心勝任力為導(dǎo)向?qū)ψo(hù)理綜合實(shí)訓(xùn)課程進(jìn)行改革探索，是以護(hù)教協(xié)同為切入點(diǎn)，專(zhuān)任教師與臨床護(hù)理教師共同確定教學(xué)目標(biāo)、開(kāi)發(fā)課程內(nèi)容，重組教學(xué)模塊，使護(hù)生通過(guò)典型案例，在仿真護(hù)理情境中完成護(hù)理崗位任務(wù)，不僅實(shí)現(xiàn)了知識(shí)、技能的提升，其評(píng)判性思維、人際溝通、責(zé)任意識(shí)也得到了鍛煉和提高。線(xiàn)上+線(xiàn)下的混合學(xué)習(xí)模式，倡導(dǎo)護(hù)生“以自主、探索學(xué)習(xí)為主，教師講解、指導(dǎo)為輔”的教育理念，促使護(hù)生在開(kāi)放、寬松的環(huán)境中，充分發(fā)揮其主觀(guān)能動(dòng)性和創(chuàng)造性，不僅提高學(xué)習(xí)興趣，也提高了自主學(xué)習(xí)能力。以綜合素質(zhì)為核心的能力評(píng)價(jià)體系，從多主體、多方法、多內(nèi)容全面評(píng)價(jià)護(hù)生的學(xué)習(xí)效果，促進(jìn)護(hù)生護(hù)理核心勝任力的提高。

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（責(zé)編 王 一）