隋峭崎，潘志忠

中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科 廣東廣州 510060

肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌最常見的轉(zhuǎn)移模式，分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移（synchronous liver metastases）和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移 （metachronous liver metastases）［1］。一般來說，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生在結(jié)直腸癌確診后6個月以上屬于異時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移；結(jié)直腸癌確診同時(shí)或6個月以內(nèi)屬于同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移。在診斷之初，約有25%患者已發(fā)生同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，在疾病發(fā)展的過程又有15%～25%的患者發(fā)生異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是Ⅰ至Ⅲ期結(jié)直腸癌患者治療失敗的主要原因之一［2］，因此，基于腫瘤“三級預(yù)防”的理念，應(yīng)用合適的手段早期發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移或降低肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移進(jìn)行早期干預(yù)，對改善患者預(yù)后的影響起著關(guān)鍵的作用。本文就結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移預(yù)防的前沿研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高風(fēng)險(xiǎn)人群識別

對于結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，目前最有效的預(yù)防手段為根治性手術(shù)，并對高風(fēng)險(xiǎn)人群予放化療［1］。識別高風(fēng)險(xiǎn)人群的傳統(tǒng)手段主要為臨床或病理分期及組織病理學(xué)特征，具有一定的局限性。而近年，許多分子病理標(biāo)志及檢測手段被發(fā)現(xiàn)能夠協(xié)助辨認(rèn)高危人群。

1.1 壁外血管侵犯與直腸癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)

術(shù)前診斷為III期的直腸癌，在不伴有明顯出血、梗阻癥狀，無穿孔以及其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況時(shí)可應(yīng)用新輔助放化療或放療。而對于Ⅱ期直腸癌，NCCN直腸癌2018年指南第1版僅以術(shù)前MRI檢查環(huán)周切緣（circumferential resection margin，CRM）距離制定治療原則，并未推薦評估壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI） 情況［3］，而 ESMO直腸癌2017年指南將EMVI作為直腸癌新輔助治療的指征之一［4］。一項(xiàng)薈萃分析指出，MRI提示EMVI的直腸癌患者較多呈現(xiàn)轉(zhuǎn)移（OR=5.68，95%CI：3.75～8.61，P＜0.001），也更易出現(xiàn)異時(shí)性轉(zhuǎn)移 （OR=3.91，95%CI：2.61～5.86，P＜ 0.001）［5］。此外，2018年一項(xiàng)來自我國的研究納入517例局部進(jìn)展直腸癌患者 （localadvanced rectalcancer，LARC）的回顧性研究提示，EMVI是直腸癌治療后轉(zhuǎn)移預(yù)后的影響因素（HR=0.3，P＜ 0.01）［6］。因此，治療前MRI明確有直腸癌EMVI的患者是異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的高危人群，對于這部分患者需積極開展新輔助治療，以降低直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。

1.2 循環(huán)腫瘤細(xì)胞與結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)

目前循環(huán)腫瘤細(xì)胞（circulating tumor cell，CTC）檢測主要用于評估轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌療效及疾病進(jìn)展監(jiān)測［2］，而近年的許多研究表明，在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌中，CTC檢測也可作為早期發(fā)現(xiàn)治療后轉(zhuǎn)移的檢測手段。一項(xiàng)薈萃分析顯示，在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者中，通過RT-PCR手段檢測CTC為陽性的患者 預(yù) 后 較差 （OS：HR=3.07， 95%CI：2.05～4.624，P＜0.001；I2=55.7%，P=0.008，DFS：HR=2.58，95%CI：2.00～3.32，P＜0.001；I2=34.0%,P=0.085），同時(shí)，CTC檢測陽性與區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 （RR=1.62，95%CI：1.17～2.23，P=0.003，I2=74.6%，P＜0.001）、浸潤深度（RR=1.41，95%CI：1.03～1.92，P=0.03，I2=38.3%，P=0.136）、血管侵犯 （RR=1.66，95%CI：1.17～2.36，P=0.004，I2=46.0%，P=0.135）、腫瘤病理分級（RR=1.19，95%CI：1.02～1.40，P=0.029，I2=0.0%,P=0.821） 及 TNM 分期 （RR=0.76，95%CI：0.71～0.81，P＜0.001，I2=0.0%，P=0.717）等轉(zhuǎn)移高危因素相關(guān)［7］，而Bork的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，通過經(jīng)典的CellSearch檢測手段，以腸癌肝轉(zhuǎn)移為主的Ⅳ期結(jié)直腸癌患者手術(shù)前每7.5 mL血中CTC的檢出率高于Ⅰ～Ⅲ期患者（P=0.04），而在Ⅰ～Ⅱ期結(jié)直腸癌中，CTC陽性患者術(shù)后總體生存及無進(jìn)展生存顯著較差（OS：34.1個月vs.50.4個月，P＜0.001；PFS：30.8個月vs.50.6個月，P＜0.001）。另外，術(shù)前每7.5 mL血檢出大于等于1個CTC也是Ⅰ至Ⅲ期腸癌總體生存和無進(jìn)展生存的獨(dú)立影響因素（OS：HR=5.5，95%CI：2.3～13.6，P＜ 0.001；PFS：HR=12.7，95%CI：5.2～31.1，P＜ 0.001）［8］。因此，該研究認(rèn)為，盡管對肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測價(jià)值尚未完全明確，CTC檢測在非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評估及新輔助治療管理中具有一定的運(yùn)用前景。

1.3 免疫評分的轉(zhuǎn)化運(yùn)用

Mlecnik等人分析了270例結(jié)直腸癌患者組織后證實(shí)，結(jié)直腸癌組織的免疫狀態(tài)與腫瘤發(fā)生發(fā)展及預(yù)后密切相關(guān)。因此，基于免疫狀態(tài)建立的免疫評分系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確地評估結(jié)直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［9］。一項(xiàng)納入pT3～pT4非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的研究表明，腫瘤侵襲前緣的CD3+腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的密度越高，其術(shù)后發(fā)生異時(shí)性轉(zhuǎn)移的可能性越低［10］。同時(shí)，一項(xiàng)薈萃分析表明，低免疫評分的結(jié)直腸癌患者其無病生存率（DFS）及總體生存率（OS）較低［11］。以上結(jié)果提示，結(jié)直腸癌免疫微環(huán)境狀態(tài)與術(shù)后轉(zhuǎn)移相關(guān)，因此，術(shù)后對腫瘤組織進(jìn)行免疫評分在識別異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移高危人群方面具有一定的運(yùn)用前景。

2 肝動脈灌注化療的應(yīng)用

由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我國2018版結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南不常規(guī)推薦運(yùn)用術(shù)中肝動脈灌注化療預(yù)防Ⅲ期結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移［1］。而有研究表明，術(shù)前或術(shù)后肝動脈灌注化療能夠降低肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。我國一項(xiàng)納入509例Ⅱ、Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的研究表明，術(shù)前肝動脈聯(lián)合區(qū)域動脈灌注化療（preoperative hepatic combined with regional arterial infusion chemotherapy，PHRAIC）組Ⅲ期患者術(shù)后5年肝轉(zhuǎn)移率低于對照組（18.9%vs.27.3%，P＜0.05），而兩組Ⅱ期患者間上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［12］。另外，2016年我國一項(xiàng)回顧性研究表明，在Ⅲ期結(jié)直腸癌患者中，術(shù)后2程預(yù)防性肝動脈聯(lián)合4程系統(tǒng)性化療，其術(shù)后無肝轉(zhuǎn)移生存率優(yōu)于6程傳統(tǒng)系統(tǒng)性化療患者（70%vs.56.46%，P=0.019）［13］。以上結(jié)果均提示，術(shù)前或術(shù)后肝動脈灌注化療能夠降低Ⅲ期結(jié)直腸癌患者肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。然而，受限于較高的技術(shù)條件要求，我國指南僅推薦該治療手段于有條件的單位開展。

3 規(guī)范化外科治療的開展

根治性手術(shù)是迄今為止結(jié)直腸癌最有效的治愈方法，也是預(yù)防肝轉(zhuǎn)移發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。結(jié)直腸癌根治性手術(shù)范圍包括完整病灶及其兩端足夠腸段、相關(guān)系膜及區(qū)域淋巴結(jié)，具體手術(shù)方式依照腫瘤部位不同而異，但均應(yīng)遵循完整系膜切除原則，保證足夠的切除范圍，并避免醫(yī)源性播散。術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在切除范圍外的可疑淋巴結(jié)，應(yīng)進(jìn)行術(shù)中活檢或切除［1,14］。相比于傳統(tǒng)手術(shù)，機(jī)器人輔助下結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間從而使患者短期獲益［15］。然而，鮮有研究報(bào)道機(jī)器人手術(shù)較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)給患者帶來更好的預(yù)后，同時(shí)目前的研究均認(rèn)為機(jī)器人手術(shù)為患者帶來的獲益程度仍取決于術(shù)者手術(shù)技術(shù)［16］。因此，機(jī)器人手術(shù)預(yù)防結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的效能有待進(jìn)一步探索。

4 輔助治療的優(yōu)化

4.1 分子標(biāo)記物與治療方案優(yōu)化

術(shù)后輔助化療可選擇的治療方案有FOLFOX，XELOX、5-FU/LV或XELODA單藥，而對患者制定個體化治療方案，準(zhǔn)確選擇合適的藥物，也是預(yù)防異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的重要環(huán)節(jié)。許多分子標(biāo)志物被證實(shí)與非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的預(yù)后相關(guān)，我國一項(xiàng)納入433例結(jié)直腸癌患者的研究表明，Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌術(shù)后患者中，KRAS突變型患者接受FOLFOX方案化療后，其3年無病生存率（DFS）增加（74.4%vs.50.2%，P=0.02），而野生型患者未從該方案中明顯獲益［17］。同時(shí)，韓國的一項(xiàng)回顧性研究表明，接受FOLFOX或XELOX方案輔助治療后，腫瘤組織低表達(dá)p53的Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者，其術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期（RFS）較其他患者更長［18］。另外，Song等人通過分析多個公共數(shù)據(jù)庫中Ⅱ～Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的轉(zhuǎn)錄組差異及預(yù)后信息后發(fā)現(xiàn)多對基因注釋，可用于預(yù)測患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)預(yù)測患者能否從基于5-FU的化療方案中獲益［19］。目前，諸如KRAS突變等分子標(biāo)志的檢測僅在Ⅳ期結(jié)直腸癌中常規(guī)開展［2］，而上述研究提示，拓展分子標(biāo)志物檢測的適應(yīng)證也對非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌化療方案的制定具有指導(dǎo)意義。

4.2 免疫治療的運(yùn)用前景

目前，由于微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI）結(jié)直腸癌免疫狀態(tài)相對較好，臨床上已對其開展免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療［20］，而異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移更易發(fā)生于免疫狀態(tài)較差的微衛(wèi)星穩(wěn)定結(jié)直腸癌，因此，理論上免疫檢查點(diǎn)抑制無法降低肝轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。盡管如此，Mlecnik等人認(rèn)為結(jié)直腸癌免疫狀態(tài)在判斷腫瘤預(yù)后及免疫治療反應(yīng)的作用優(yōu)于MSI狀態(tài)［9］，提示免疫治療在異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移預(yù)防中仍具有價(jià)值。除此之外，2018年《自然》刊登的一項(xiàng)研究表明，TGF-β治療能夠改善結(jié)直腸癌小鼠腫瘤組織免疫狀態(tài)，從而預(yù)防其肝轉(zhuǎn)移灶形成［21］。另外，2017年《疫苗》雜志的一項(xiàng)研究提示，RIG-1 ligand，5′pppdsRNA核酸疫苗聯(lián)合p-AH1-A5多肽疫苗可有效提升小鼠腸癌腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞數(shù)量，并抑制結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移［22］。以上研究提示免疫治療對結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移預(yù)防具有一定的運(yùn)用前景，然而尚需要進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

5 隨訪管理與預(yù)后監(jiān)測

5.1 液體活檢的拓展運(yùn)用

目前推薦的腫瘤標(biāo)志物的隨訪方案為每3～6個月檢測一次血清CEA、CA19-9等腫瘤標(biāo)志物，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年，5年后每年一次［1］。近年研究發(fā)現(xiàn)，通過多種新興的檢測指標(biāo)豐富預(yù)后檢測手段，能夠準(zhǔn)確判斷術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生，從而及早采取措施控制疾病的進(jìn)展。

液體活檢由于只需提供患者的血液便可能實(shí)時(shí)反映腫瘤負(fù)荷水平，可作為抗腫瘤治療療效實(shí)時(shí)監(jiān)測的有效手段［2,23-25］。目前液體活檢多用于評估轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療敏感性。而近年來，多項(xiàng)研究已報(bào)道術(shù)后早期ctDNA監(jiān)測可準(zhǔn)確判斷腫瘤細(xì)胞術(shù)后殘留并預(yù)測復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［26］?！禞AMA》于2019年發(fā)表的一項(xiàng)納入58例非轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的研究顯示，13例術(shù)后初次ctDNA活檢陽性的患者中10例出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，3例未復(fù)發(fā)患者的ctDNA隨著化療的開展最終消失，而ctDNA活檢陰性患者皆未出現(xiàn)復(fù)發(fā)［27］。而Scholer等人一項(xiàng)納入45例結(jié)直腸癌患者的前瞻性研究中，30例術(shù)后CEA正?；颊哂?1人（37%）出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中7人ctDNA陽性，包括5例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者，另外，分析所有患者CEA、PET-CT及ctDNA結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CEA高于正常值、PET-CT提示腫瘤殘留且ctDNA陽性的患者全部出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移［28］。因此，該研究認(rèn)為，ctDNA能夠彌補(bǔ)CEA造成的假陽性事件，聯(lián)合運(yùn)用術(shù)后ctDNA液體活檢、CEA及PET-CT檢查，可以有效識別復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高危人群。盡管尚未有明確的直接證據(jù)表明術(shù)后ctDNA檢出是異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的預(yù)測因子，ctDNA的檢出仍能夠在早期有效提示結(jié)直腸癌術(shù)后腫瘤細(xì)胞的殘留，從而有助于補(bǔ)救措施的積極開展，降低異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。

5.2 隨訪管理與早期干預(yù)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后應(yīng)對患者定期隨訪［29］，了解有無肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。傳統(tǒng)的隨訪內(nèi)容包括每3～6個月進(jìn)行一次病史詢問、體格檢查和肝臟超聲檢查，持續(xù)2年，以后每6個月一次直至滿5年，5年后每年一次。

許多臨床資料總結(jié)表明結(jié)直腸癌根治性切除術(shù)后復(fù)發(fā)的80%～90%發(fā)生在術(shù)后2～3年內(nèi)，5年后發(fā)生者不足5%，早期發(fā)現(xiàn)和治療可獲得較好的效果，復(fù)發(fā)早期常常是孤立的，如能再完全切除，仍有35%可以治愈（包括肝轉(zhuǎn)移等）［30］。Wille-Jorgensen等人發(fā)現(xiàn)Ⅱ/Ⅲ期腸癌患者中加強(qiáng)隨訪組比對照組能夠增加2.2%的腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)率［31］，而2014年P(guān)rimrose等人發(fā)表于《JAMA》的研究同樣顯示應(yīng)用CEA或者CT等強(qiáng)化隨訪檢查也能夠增加4.3%～5.7%的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)發(fā)現(xiàn)率［32］。在2014年、2018年發(fā)表于《JAMA》的兩篇研究中，盡管腫瘤的早期復(fù)發(fā)檢出率可隨著隨訪間隔的縮短而提升，但患者預(yù)后并無差異。而Howell等人于1999年發(fā)表的一篇研究便認(rèn)為，盡管加強(qiáng)隨訪能及早發(fā)現(xiàn)更多復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移跡象而增加根治性治療的機(jī)會，但腫瘤相關(guān)的預(yù)后并無改善［33］。Howell等建議，由于結(jié)直腸癌的最常見的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移部位是肝，應(yīng)在制定隨訪的時(shí)候除了觀察局部、區(qū)域的復(fù)發(fā)，還應(yīng)在初始3年內(nèi)加強(qiáng)肝臟影像學(xué)的隨訪，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)能從手術(shù)和化療獲益的肝轉(zhuǎn)移患者，從而真正改善生存率。然而，我中心一項(xiàng)納入150例Ⅱ至Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的回顧性研究中，根治性手術(shù)后6個月行胸腹盆CT檢查發(fā)現(xiàn)10人出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中2例肝轉(zhuǎn)移與1例肺轉(zhuǎn)移患者接受挽救性手術(shù)，僅1例肝轉(zhuǎn)移患者出現(xiàn)無疾病征象 （no evidence of disease，NED）［34］。有觀點(diǎn)認(rèn)為，結(jié)直腸癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移即是不良預(yù)后的征象，因此早期干預(yù)較難帶來獲益［35-36］。術(shù)后早期CT復(fù)查及干預(yù)是否有利于結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的生存獲益仍需進(jìn)一步證實(shí)。

6 結(jié)語

近年來，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移研究領(lǐng)域雖然已取得一定進(jìn)展，但精準(zhǔn)預(yù)防結(jié)直腸癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移仍存在一些亟待解決的難題。首先，高危人群的辨識手段尚需進(jìn)一步完善，許多檢查手段由于成本高昂難以推廣，許多病理特征與分子標(biāo)志物的臨床意義仍存在爭議。其次，治療方案有待進(jìn)一步優(yōu)化，許多分子標(biāo)志物對治療方案的指導(dǎo)價(jià)值及術(shù)中肝動脈灌注化療的有效性仍缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。再者，高危人群的隨訪策略及隨訪手段仍需進(jìn)一步探索。