王木勇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院普外科 廣東廣州 510080

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)常見惡性腫瘤之一，好發(fā)于40～70歲的男性，我國2013年結(jié)直腸癌粗發(fā)病率約為25.57/10萬，其于全部消化道惡性腫瘤中發(fā)病率居第二位，且隨居民膳食習(xí)慣變化和環(huán)境污染（主要為水源污染）加劇等因素影響，其發(fā)病率呈逐漸增高趨勢［1-3］。根治性手術(shù)為臨床治療結(jié)直腸癌的重要手段，采取開腹手術(shù)治療雖操作簡單，無需特殊設(shè)備，可有效切除病灶，療效確切，但對機體組織結(jié)構(gòu)會造成損害，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)慢，且常伴有明顯應(yīng)激反應(yīng)，免疫功能也受到影響［4］。隨微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡與結(jié)腸鏡在結(jié)直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用逐漸增多，臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡與結(jié)腸鏡聯(lián)合治療結(jié)直腸癌不僅具有微創(chuàng)特點，且可提升手術(shù)成功率，減少病灶殘留［5-6］。但目前臨床關(guān)于兩者聯(lián)合治療結(jié)直腸癌對患者免疫功能、應(yīng)激反應(yīng)的研究報道尚較為少見。因此，本研究選取82例結(jié)直腸癌患者，分析結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡對其臨床效果及輔助性T細胞Th1/Th2漂移、應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2018年10月期間廣州中醫(yī)藥大學(xué)金沙洲醫(yī)院收治的82例結(jié)直腸癌患者為研究對象，依據(jù)治療術(shù)式不同分為觀察組（n=41）和對照組（n=41）。兩組性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡、腫瘤部位、臨床分期、美國麻醉師協(xié)會 （American society of anesthesiologists，ASA）分級比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者知曉本研究手術(shù)方案，簽訂知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合《內(nèi)科學(xué)》［7］結(jié)直腸癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理檢查證實；（2）臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；（3）ASA分級為Ⅰ～Ⅲ級；（4）擇期手術(shù)患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤已廣泛浸潤周圍器官組織或產(chǎn)生遠處轉(zhuǎn)移者；（2）既往有上腹部手術(shù)史者；（3）合并呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者；（4）肝、心、腎等器官存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；（5）既往采取免疫抑制劑及放化療治療者；（6）合并其他惡性腫瘤者；（7）存在手術(shù)禁忌證或不耐受手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 予以開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)：氣管插管全麻，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于下腹部正中做1個長10 cm左右切口，逐層分離，進入腹腔，大紗布推開小腸，助手拉鉤牽拉顯示術(shù)野，切斷腸系膜動靜脈：直腸癌者離斷腸系膜下動脈根部，結(jié)腸癌者離斷區(qū)域分支動脈根部或匯入處（靜脈）。仔細游離結(jié)腸雙側(cè)系膜，清掃腸系膜淋巴結(jié)，確定兩端足夠距離，完整移除標(biāo)本，兩腸端進行吻合。

1.3.2 觀察組 在結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡下實施結(jié)直腸癌根治術(shù)：氣管插管全麻，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，創(chuàng)建CO2人工氣腹，氣腹壓力保持在13 mmHg左右，于臍部施行穿刺，插入規(guī)格為10 mm的Trocar，置入腹腔鏡，在下腹部行切口，插入規(guī)格為5 mm的Trocar，放入腸鉗，同時經(jīng)肛門置入結(jié)腸鏡，聯(lián)合腹腔鏡探查腫瘤部位，調(diào)整合適體位顯露術(shù)野，找到腫瘤后，調(diào)節(jié)結(jié)腸鏡光源亮度，而后通過腹腔鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)腸鏡亮光，明確腫瘤位置，縫線縫合作為標(biāo)記，視腫瘤位置采取腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；若結(jié)腸腫瘤處于遠端導(dǎo)致腸腔狹窄不能在術(shù)前實施全結(jié)腸檢查，且無法判定近端是否存在病變時，需按遠端腫瘤所處位置予以腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，而后取出腫瘤，在近端腸管和腫瘤相距約5 cm位置做荷包縫合，再置入結(jié)腸鏡實施探查；如果檢查顯示息肉過小，可在腸鏡下利用電凝鉗或圈套器清除息肉，注意于腹腔鏡監(jiān)護下實施操作，防止術(shù)中穿孔產(chǎn)生；如果息肉過大，難以在內(nèi)鏡下實施切除，可利用鈦夾標(biāo)記腫瘤位置，對腸管系膜進行適度游離，在體表投影部位做1小切口（長2 cm左右），而后牽拉出腸管施行楔形切除；如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)近端還有腫瘤病灶或病變腫瘤，可依照腫瘤部位實施相應(yīng)根治術(shù)。

1.3.3 檢測方法抽取患者清晨空腹5 mL靜脈血，置于非抗凝試管內(nèi)，靜置1 h后，以長沙維爾康湘鷹離心機有限公司生產(chǎn)的GL-21MC型高速冷凍離心機離心約10 min（轉(zhuǎn)速：3000 r/min，離心半徑：8 cm），提取血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清腎上腺素（adrenaline，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、白細胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細胞介素-10（interleukin 10，IL-10）、干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）水平，放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇（cortisol，COR）水平，檢測試劑盒均購自上海舜田生物醫(yī)學(xué)公司；應(yīng)用流式細胞儀（貝克曼庫爾特，CytoFLEX）檢測血清Th1、Th2水平，并計算Th1/Th2比值，相關(guān)操作均嚴(yán)格依照儀器和試劑盒說明書由醫(yī)院專門檢測人員完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）觀察記錄兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院時間、首次肛門排氣時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；（2）觀察記錄兩組術(shù)后吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況；（3）觀察記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清應(yīng)激指標(biāo)（COR、E、NE）水平；（4）觀察記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清Th1、Th2、Th1/Th2比值水平；（5）觀察記錄兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清IL-6、IL-10、IFN-γ水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗或確切概率檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組住院時間、首次肛門排氣時間較對照組短，術(shù)中出血量較對照組少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)情況比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P淋巴結(jié)清掃數(shù)目/枚11.91±2.47 12.58±2.06 1.334 0.186住院時間/d 8.47±1.58 13.05±2.19 10.860＜0.001首次肛門排氣時間/h 51.16±7.25 68.94±11.83 8.205＜0.001手術(shù)時間/min 206.05±29.48 194.64±26.39 1.847 0.069術(shù)中出血量/mL 82.73±15.61 164.82±26.50 17.091＜0.001

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.3 血清應(yīng)激指標(biāo)水平

兩組術(shù)前血清COR、E、NE水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d血清COR、E、NE水平均較術(shù)前增高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表4 兩組血清應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術(shù)前454.75±38.26 458.34±41.70 0.406 0.686 COR/（nmol/L）術(shù)后1 d 815.69±50.32a 1381.07±76.58a 39.508＜0.001 E/（pg/mL）術(shù)后3 d 741.63±42.71a 1032.79±71.05a 22.489＜0.001術(shù)后3 d 112.80±8.95a 190.13±10.40a 36.088＜0.001術(shù)前64.21±9.46 65.30±8.52 0.548 0.585術(shù)后1 d 131.73±12.86a 227.90±18.72a 27.113＜0.001

表4（續(xù)）

2.4 血清Th1、Th2、Th1/Th2水平

兩組術(shù)前血清Th1、Th2、Th1/Th2水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d血清Th1、Th1/Th2水平較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組，血清Th2水平較術(shù)前增高，但觀察組低于對照組（均P＜0.05）。見表5。

2.5 血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平

兩組術(shù)前血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d血清IL-10、IL-6水平較術(shù)前增高，但觀察組低于對照組，血清IFN-γ水平較術(shù)前降低，但觀察組高于對照組（均P＜0.05）。見表6。

表5 兩組Th1、Th2、Th1/Th2水平比較（±s）

表5 兩組Th1、Th2、Th1/Th2水平比較（±s）

與本組術(shù)前相比，aP＜0.05。

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t P術(shù)前13.20±1.58 12.87±1.74 0.899 0.371 Th1/%術(shù)后1 d 10.33±1.60a 5.90±1.27a 13.886＜0.001術(shù)后3 d 11.72±1.19a 7.85±1.41a 13.431＜0.001術(shù)前3.18±0.52 3.26±0.64 0.621 0.536 Th2/%術(shù)后1 d 4.96±0.84a 7.02±1.16a 9.210＜0.001術(shù)后3 d 4.05±0.76a 5.64±0.93a 8.477＜0.001術(shù)前4.15±1.35 3.95±1.30 0.683 0.496 Th1/Th2術(shù)后1 d 2.08±1.21a 1.30±0.47a 3.848＜0.001術(shù)后3 d 2.89±1.14a 1.92±0.75a 4.552＜0.001

表6 兩組血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平比較（±s）

表6 兩組血清IL-10、IL-6、IFN-γ水平比較（±s）

正常參考值范圍：IL-10為（38.6±10.6）ng/mL，IL-6為（108.85±41.48）ng/mL，IFN-γ為1.21～5.51μg/L；與本組術(shù)前相比，aP＜0.05。

組別觀察組（n=41）IL-10/（μg/L）術(shù)前39.08±10.26術(shù)后1 d 84.49±16.38a術(shù)后3 d 64.12±13.09a IL-6/（ng/mL）術(shù)前109.37±32.86術(shù)后1 d 196.29±46.95a術(shù)后3 d 152.68±37.67a IFN-γ/（μg/L）術(shù)前3.82±0.51術(shù)后1 d 1.13±0.36a術(shù)后3 d 1.71±0.64a對照組（n=41）t P 38.37±9.49 0.325 0.746 138.26±18.12a 14.095＜0.001 93.68±14.55a 9.671＜0.001 106.50±37.74 0.367 0.714 360.93±52.79a 14.922＜0.001 214.29±45.26a 6.699＜0.001 3.76±0.43 0.576 0.566 0.72±0.45a 4.556＜0.001 1.19±0.72a 3.456＜0.001

3 討論

目前，手術(shù)切除病灶為可治愈結(jié)直腸癌的唯一手段，開腹手術(shù)雖技術(shù)成熟、操作簡單、手術(shù)適應(yīng)證較廣，且可清晰觀察病變區(qū)域，對其進行切除處理，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，療效肯定［8-9］。但臨床實踐發(fā)現(xiàn)，開腹手術(shù)手術(shù)切口大，術(shù)中需對腹腔臟器進行大力推撥和牽拉才能充分顯示術(shù)野，手術(shù)創(chuàng)傷較重，對腹腔環(huán)境干擾嚴(yán)重，機體應(yīng)激反應(yīng)強烈，影響機體免疫功能及患者術(shù)后恢復(fù)，易引發(fā)多種并發(fā)癥，存在一定局限性［10］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)手術(shù)切口小、切口美觀，術(shù)中只需改變體位及輕柔推撥即可很好顯露術(shù)野，同時腹腔鏡監(jiān)視下能對術(shù)區(qū)進行放大，利于術(shù)中精細操作，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少術(shù)中出血量，減輕機體應(yīng)激反應(yīng)，機體免疫功能亦不會受到明顯影響；再者術(shù)中腹腔密閉性好，能防止腹腔臟器直接顯露，并不需應(yīng)用雙手采取直接操作，腹腔及胃腸道受到干擾較輕，利于術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)，縮短術(shù)后肛門排氣與住院時間；此外，由于術(shù)中密閉性好，手術(shù)切口暴露少，手術(shù)較微創(chuàng)，利于減少切口并發(fā)癥、吻合口并發(fā)癥等發(fā)生情況，受到越來越多臨床醫(yī)師及患者的認可［11-12］。但腹腔鏡檢查下不能用手對病灶進行直接探查，對特殊部位病灶和早期較小病灶難以準(zhǔn)確定位，可造成漏切或切緣距腫瘤過近等情況，需采取再次手術(shù)，增加了患者身心負擔(dān)［13-14］。近年來，有研究指出，在腹腔鏡術(shù)中采取結(jié)腸鏡輔助可提高病灶定位準(zhǔn)確性，減少病灶漏切、誤切情況，保證治療效果，改善患者預(yù)后［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組住院時間、首次肛門排氣時間短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明采取結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

相關(guān)研究報道，手術(shù)創(chuàng)傷為一種機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的重要原因，且與患者術(shù)后康復(fù)情況有著密切關(guān)系［16-17］。COR、E、NE均屬重要應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)因子，在正常生理狀態(tài)下其表達水平較低，而當(dāng)機體受到創(chuàng)傷，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)時，在下丘腦-垂體-腎上腺軸介導(dǎo)下，可大量釋放COR、E、NE等應(yīng)激反應(yīng)因子，并進入血液循環(huán)，致使血清COR、E、NE水平增高［18］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d血清COR、E、NE水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），進一步表明采取結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療可減輕手術(shù)創(chuàng)傷，機體應(yīng)激反應(yīng)輕。同時，有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷在造成應(yīng)激反應(yīng)同時，還可對機體免疫功能帶來影響［19］。CD4+T淋巴細胞為參與機體細胞免疫功能的重要細胞之一，包括Th1、Th2兩種不同類型，于維持機體正常免疫功能過程中扮演著重要角色［20］。于正常生理狀態(tài)下，Th1功能占優(yōu)勢地位，能分泌大量IFN-γ等免疫有關(guān)細胞因子，發(fā)揮著細胞免疫功能，但在機體受到手術(shù)創(chuàng)傷時，應(yīng)激反應(yīng)可影響Th1/Th2平衡狀態(tài)，致使Th2功能亢進，異常分泌IL-10、IL-6等免疫抑制因子，出現(xiàn)Th1/Th2漂移，機體免疫功能降低，增加了腫瘤遠處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)風(fēng)險性［21］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d血清Th1、Th1/Th2及IFN-γ水平高于對照組，血清Th2與IL-10、IL-6水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），表明采取結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療可減輕Th1/Th2漂移現(xiàn)象，對免疫功能影響小。

綜上所述，對結(jié)直腸癌患者采取結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療能減少手術(shù)創(chuàng)傷，加速術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，且機體應(yīng)激反應(yīng)輕，對免疫功能影響小。但本研究所選樣本量有限，且均源于一家醫(yī)院，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍有待將來多中心、大樣本研究進行進一步探討。