沈萌萌，楊肖軍

1 武漢大學(xué)中南醫(yī)院麻醉科 湖北武漢 430071

2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院胸胃腸外科 湖北武漢 430071

直腸癌發(fā)生在齒狀線到直腸乙狀結(jié)腸交界部位，發(fā)病率在消化道惡性腫瘤中排第二位，僅次于胃癌［1］。直腸癌的具體發(fā)病原因尚未明確，但普遍認(rèn)為可能與環(huán)境、遺傳、生活習(xí)慣等因素有關(guān)［2］，據(jù)相關(guān)資料顯示我國直腸癌的發(fā)病率處于持續(xù)上升狀態(tài)，因此直腸癌的治療及預(yù)后改善愈發(fā)受到人們的關(guān)注［3］。直腸癌根治術(shù)是治療該疾病的重要方式之一，既往治療時(shí)多行開腹手術(shù)，但此種治療方案對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前治療直腸癌時(shí)多在腹腔鏡輔助下行直腸癌根治術(shù)治療，相對(duì)開腹治療術(shù)后恢復(fù)迅速、術(shù)后并發(fā)癥少，患者更愿意接受，然而此種手術(shù)方案取出腫瘤標(biāo)本時(shí)需作一腹部切口，術(shù)后可能引起切口感染、疼痛，增加患者痛苦。經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指通過腹腔鏡器械、軟質(zhì)內(nèi)鏡等完成腹腔手術(shù)操作，通過自然腔道（肛門或陰道）取標(biāo)本的腹壁無輔助切口手術(shù)，可避免標(biāo)本取出時(shí)對(duì)患者造成新的創(chuàng)傷，療效確切，術(shù)后恢復(fù)快［5］。本次研究分析了NOSES用于直腸癌根治術(shù)中的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年1月至2019年1月期間收治的84例直腸癌患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組各42例。其中觀察組年齡53～65歲，身體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）20～23 kg/m2，腫瘤最長徑2～5 cm；對(duì)照組年齡53～65歲，BMI 20～23 kg/m2，腫瘤最長徑2～5 cm。兩組一般資料性別、年齡、BMI、腫瘤最長徑、TNM分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本次研究通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，為患者及家屬詳細(xì)講解本次研究目的、方法后患者自愿參與，并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《結(jié)直腸癌診療規(guī)范》［6］中關(guān)于直腸癌的診斷；（2）18～85歲；（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間大于3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在手術(shù)禁忌；（2）伴有嚴(yán)重心腦血管疾病或肝腎功能障礙者；（3）嚴(yán)重感染或免疫功能紊亂者；（4）因其它疾病需中轉(zhuǎn)行開腹手術(shù)者；（5）認(rèn)知障礙無法完成生活質(zhì)量評(píng)分者。

1.3 手術(shù)方式

對(duì)照組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，觀察組行腹腔鏡NOSES直腸癌根治術(shù)。

兩組患者膀胱截石位下行全身麻醉，于臍下1 cm處使用穿刺針刺入腹腔，建立氣腹（氣腹壓15 mmHg），5孔法插入Trocar，建立操作通道；手術(shù)操作遵守手術(shù)探查原則，選擇中間入路，首先提起暴露的乙狀結(jié)腸及系膜，于骶骨岬右前方腸系膜處切開腹膜，找準(zhǔn)間隙，沿腸系膜下動(dòng)脈根部延長，裸露腸系膜下動(dòng)脈根部后清掃淋巴結(jié)，并在腸系膜下動(dòng)脈匯入主動(dòng)脈1 cm處使用Hem-o-lock夾夾閉、切斷；隨后在向上游離，尋找腸系膜下靜脈，裸化后在胰腺下緣1 cm處夾閉、切斷；此時(shí)切開乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸外側(cè)腹膜和腹膜返折，翻轉(zhuǎn)結(jié)直腸，使其貫通右側(cè)游離平面，并沿貫通部位分離乙狀結(jié)腸及部分降結(jié)腸系膜，再向前牽拉直腸及直腸系膜，將直腸游離至腫瘤下緣2 cm以上，同時(shí)游離直腸兩側(cè)及前方。

1.3.1 對(duì)照組 輔助切口取標(biāo)本及吻合器放置：腫瘤下緣≤2 cm處離斷腸管，標(biāo)本在下腹作一條約5 cm切口取出，腫瘤上緣10 cm處切斷遠(yuǎn)端腸管，移除含有腫瘤的標(biāo)本；會(huì)陰部手術(shù)醫(yī)師對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒后擴(kuò)肛，從肛門置入吻合器，使吻合器與近端腸管內(nèi)的吻合器釘座對(duì)接，完成吻合，吻合器吻合情況良好方可使用生理鹽水沖洗腹腔，最后留置腹腔引流管、排出腹腔積氣、關(guān)閉腹腔。

1.3.2 觀察組 自然腔道取標(biāo)本及吻合器放置：腫瘤下緣≥2 cm處、腫瘤上緣10～15 cm處使用切割閉合器離斷腸管，標(biāo)本置入標(biāo)本袋；會(huì)陰消毒、擴(kuò)肛，稀釋絡(luò)合碘水灌洗肛管直腸腔后在腹腔鏡幫助下切開遠(yuǎn)端腸管，由肛門置入保護(hù)套，將28 mm吻合器抵釘座經(jīng)肛門和直腸送入腹腔，送至近端乙狀結(jié)腸預(yù)切除線以上，直線切割閉合器將吻合器抵釘座封閉在乙狀結(jié)腸近端腸管處，在保護(hù)套保護(hù)下使用卵圓鉗從直腸肛門拖出含有腫瘤的腸管標(biāo)本；腹腔鏡幫助下切割閉合乙狀結(jié)腸，在保護(hù)套保護(hù)下通過主操作孔取出封閉抵訂座近端腸管的殘端，同時(shí)在近端結(jié)腸殘端切一條約0.5 cm切口，取出抵釘座連接桿；最后從肛門置入28 mm管型吻合器，在腹腔鏡幫助下吻合器與近端腸管內(nèi)的吻合器抵釘座對(duì)接后完成吻合，注水、氣檢查吻合完好，無滲漏出血，則沖洗腹腔、留置導(dǎo)管、關(guān)閉腹腔。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、住院時(shí)間。（2）對(duì)比兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分，分別在兩組患者入院及術(shù)后1個(gè)月返院復(fù)查時(shí)參照癌癥患者生命質(zhì)量測(cè)定量表EORTC QLQ-C30(QLQ-C30)評(píng)估［7］，該量表包含功能 （軀體、角色、認(rèn)知、情緒、社會(huì)，計(jì)15個(gè)條目）、癥狀（疲乏、疼痛、惡心嘔吐，計(jì)7個(gè)條目）、整體生活質(zhì)量（計(jì)2個(gè)條目）、單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目（呼吸困難、失眠、便秘、腹瀉、食欲喪失、經(jīng)濟(jì)困難，計(jì)6個(gè)條目）4個(gè)維度，共計(jì)30個(gè)條目，各條目評(píng)分分為4級(jí)，分別為“沒有”（4分）、“有一點(diǎn)”（3分）、“較多”（2分）、“很多”（1分），得分越高患者生活質(zhì)量越好。（3）對(duì)比兩組術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥（吻合口漏、尿潴留、切口感染、腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)生情況，兩組患者術(shù)后均行1個(gè)月隨訪（電話或門診復(fù)查），統(tǒng)計(jì)隨訪期間患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

觀察組治療后功能、癥狀、整體生活質(zhì)量、單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分高于治療前及對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.90%，與對(duì)照組的14.29%對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。本次研究兩組患者術(shù)后共11例出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對(duì)癥治療后2～3 d癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

直腸癌是消化道腫瘤中常見的一種，發(fā)病早期無明顯臨床癥狀，隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)血便、腹瀉、下肢水腫等癥狀［8］。目前臨床治療直腸癌主要有手術(shù)治療、放射治療、化學(xué)治療等，其中根治性手術(shù)由于根治效果良好、預(yù)后改善效果明顯而被廣泛應(yīng)用于臨床。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中的應(yīng)用，使外科手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的時(shí)代，腹腔鏡輔助下行直腸癌根治術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，其治療直腸癌的療效及安全性已得到臨床證實(shí)，但此項(xiàng)手術(shù)在取出標(biāo)本時(shí)需作一條腹部切口，對(duì)腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)產(chǎn)生一定程度的影響。與常規(guī)腹腔鏡技術(shù)相比，NOSES避免了腹壁取標(biāo)本的輔助切口，因此有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，本研究分析了NOSES用于直腸癌根治術(shù)中的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，提示以NOSES行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠減少直腸癌患者術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是治療直腸癌的常用手術(shù)方式，具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，與既往的相關(guān)研究報(bào)道一致［9-10］。本次研究中觀察組以NOSES行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)中手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，可能是術(shù)中對(duì)會(huì)陰部進(jìn)行消毒、擴(kuò)肛時(shí)置入保護(hù)套及通過保護(hù)套取出含有腫瘤的標(biāo)本增加了手術(shù)時(shí)間，而對(duì)照組取出標(biāo)本時(shí)直接在下腹作一約5 cm的切口，因此手術(shù)用時(shí)較短。至于術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間方面的差異分析原因可能與NOSES通過腹部與肛門同步操作，建立自然腔道取出標(biāo)本，避免外科損傷有關(guān)。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t P手術(shù)時(shí)間/min 182.61±42.11 134.23±28.71 6.152＜0.001術(shù)中出血量/mL 72.45±15.83 89.85±18.51 4.630＜0.001術(shù)后下床時(shí)間/d 2.11±0.52 2.81±0.94 4.223＜0.001術(shù)后排氣時(shí)間/d 2.08±0.49 2.79±0.83 4.774＜0.001淋巴結(jié)清掃數(shù)量/枚12.74±4.23 12.75±4.22 0.011 0.991住院時(shí)間/d 8.42±3.11 10.24±4.45 2.173 0.033

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

與治療前對(duì)比，#P＜0.05。

組別觀察組（n=42）對(duì)照組（n=42）t P功能治療前32.42±5.43 32.40±5.40 0.017 0.987治療后48.28±10.96#42.23±7.41#2.964 0.004癥狀治療前14.51±3.55 14.49±3.48 0.026 0.979治療后21.42±4.27#18.87±3.52#2.986 0.004整體生活質(zhì)量治療前3.25±0.37 3.26±0.39 0.121 0.904治療后5.84±2.43#4.29±1.12#3.754＜0.001單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目治療前12.65±2.36 12.72±2.52 0.131 0.896治療后16.29±3.22#14.54±3.08#2.545 0.013

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

觀察組治療后功能、癥狀、整體生活質(zhì)量、單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目評(píng)分高于治療前及對(duì)照組治療后，表明以NOSES行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)能夠提高患者生活質(zhì)量。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)對(duì)病灶切除徹底，能夠改善腫瘤侵犯帶來的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量［11-13］。而觀察組手術(shù)方式與對(duì)照組基本相同，僅在取出腫瘤標(biāo)本時(shí)存在差異，NOSES術(shù)式在腹腔鏡幫助從肛門取出標(biāo)本，不在腹部增加額外的手術(shù)創(chuàng)傷，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后痛苦，因此觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組［14-15］。趙丹等［16］研究指出經(jīng)自然腔道取標(biāo)本法行完全腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)能夠提高結(jié)直腸癌患者的生活質(zhì)量，與本次研究結(jié)果相符。

綜上所述，NOSES用于直腸癌根治術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后排氣時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。