周冬兵，滕慶，楊選華，蒲敏，呂真冰，李權(quán)林，任明揚(yáng)

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院·南充市中心醫(yī)院胃腸外科 四川南充 637000

腹腔鏡直腸癌手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦小及更符合美容學(xué)要求等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被臨床廣泛應(yīng)用，并被證明為安全可靠、符合腫瘤根治原則的手術(shù)方式［1-3］。但是，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)需要在下腹壁開輔助切口取標(biāo)本及放置吻合器抵釘座，降低了腹壁美容學(xué)效果，也存在發(fā)生切口感染及切口疝的風(fēng)險(xiǎn)［4-5］。因此，結(jié)合經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES） 理念，衍生出經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES），后者巧妙地解決了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)的腹壁切口問題［6］，體現(xiàn)出更好的微創(chuàng)效果。因此，回顧性分析本院采用完全腹腔鏡下NOSES直腸癌根治術(shù)并經(jīng)肛門取出標(biāo)本的患者臨床資料，將其與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)療效進(jìn)行比較，以探討NOSES的安全性、可行性及近期療效是否具有優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2018年9月于南充市中心醫(yī)院接受完全腹腔鏡下NOSES直腸癌根治術(shù)并經(jīng)肛門取出標(biāo)本（NOSES組）的110例患者臨床資料，篩選出同期符合條件且行傳統(tǒng)腹腔鏡根治術(shù)（傳統(tǒng)組）的110例直腸癌患者以進(jìn)行對(duì)比分析。所有手術(shù)均由同一手術(shù)組醫(yī)師完成，手術(shù)方式由主刀醫(yī)師建議并取得患方同意，本研究取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、美國東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前血清CEA水平、術(shù)前腫瘤T分期等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為直腸腺癌；（2）ECOG評(píng)分≤2分；（3）術(shù)前檢查未提示轉(zhuǎn)移或種植、侵犯相鄰器官；（4）年齡18～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）行局部切除術(shù)的患者；（2）行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的患者；（3）同時(shí)性多原發(fā)癌；（4）腫瘤致腸道梗阻或穿孔；（5）術(shù)前新輔助放療；（6）不適于行腹腔鏡手術(shù)者。

1.3 治療方法

1.3.1 若患者術(shù)前腫瘤T分期為T3～4期，則先接受術(shù)前新輔助化療，化療結(jié)束后再行手術(shù)治療。

表1 兩組基線資料比較

1.3.2 手術(shù)步驟 NOSES組：常規(guī)五孔法，行腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃及血管結(jié)扎（保留左結(jié)腸動(dòng)脈），按TME游離降結(jié)腸（必要時(shí)游離脾曲）及直腸上段。腹腔鏡下裁剪乙狀結(jié)腸系膜。

1.3.2.1 低位患者（腫瘤距肛≤7 cm）采用taTME手術(shù)方式［7-9］肛周及肛門消毒后置肛門盤狀拉鉤（lonestar），腫瘤距齒狀線2 cm及以下肉眼直視下于腫瘤下緣1.5 cm縫合荷包，荷包下緣0.5 cm切開后置入starport操作平臺(tái)，腫瘤距齒狀線2 cm以上則先置入starport操作平臺(tái)再縫合荷包（見圖1），荷包下緣0.5 cm切開直腸壁黏膜、黏膜下層、縱形肌，至括約肌間隙（見圖2、圖3），進(jìn)入TME間隙與腹腔組匯合完成游離。經(jīng)肛拖出腫瘤及近端腸管，肛門外離斷直腸標(biāo)本，置入吻合器抵釘座推入腹腔。荷包縫合直腸（肛管）遠(yuǎn)斷端，經(jīng)肛伸入吻合器槍身，在腹腔鏡監(jiān)視下，完成結(jié)腸與直腸（肛管）端-端吻合。直視下抗菌可吸收縫線加固吻合口，置入肛管。

圖1 腫瘤下方荷包縫合

圖3 切開縱行肌層進(jìn)入間隙

1.3.2.2 中高位患者（腫瘤距肛＞7 cm）采用切除拖出式 腹腔完成游離后于腫瘤下方閉鎖式尼龍?jiān)鷰г]腸管（見圖4），經(jīng)肛反復(fù)沖洗后于腫瘤下方2 cm處超聲刀離斷腸管，注意使用碘伏紗布保護(hù)離斷腸管減少污染腹腔，自制25～35 cm長(zhǎng)標(biāo)本保護(hù)套（腔鏡保護(hù)套剪切，其中一端打結(jié)暫時(shí)封閉）經(jīng)右下腹12 cm Trocar孔放入腹腔，使用卵圓鉗經(jīng)肛將標(biāo)本保護(hù)套封閉端拿出，開放標(biāo)本保護(hù)套，先經(jīng)標(biāo)本保護(hù)套放入吻合器抵釘座，經(jīng)標(biāo)本保護(hù)套伸入卵圓鉗將標(biāo)本取出（見圖5），腔鏡下反復(fù)0.1%洗必泰沖洗后，3/0 PDS線連續(xù)縫合近端腸管包埋抵釘座，再3/0 PDS線荷包縫合遠(yuǎn)端腸管，將用16號(hào)紅尿管保護(hù)的吻合器頭經(jīng)肛伸入后打結(jié)固定，取走紅尿管，對(duì)合吻合器擊發(fā)完成吻合（見圖6）。沖洗后植入肛管引流管，標(biāo)本送病理科。

圖4 腫瘤下方閉鎖式尼龍?jiān)鷰г]腸管

圖5 保護(hù)套保護(hù)下經(jīng)肛門取標(biāo)本

圖6 吻合器吻合

1.3.3 傳統(tǒng)組 按常規(guī)腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行，標(biāo)本經(jīng)下腹正中切口取出。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、預(yù)防性造口數(shù)量。（2）術(shù)后病理學(xué)指標(biāo)：腫瘤最大橫徑、環(huán)周切緣陽性率、標(biāo)本完整度、下切緣陽性率及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。（3）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：術(shù)后并發(fā)癥，主要包括吻合口漏、腹腔感染及切口（包括Trocar孔）并發(fā)癥，以及疼痛評(píng)分、腸功能恢復(fù)時(shí)間，其中疼痛評(píng)分采用VAS評(píng)分法。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，符合偏態(tài)分布的計(jì)量資料用M（QL，QU）表示，采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)、確切概率法或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)法進(jìn)行比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。NOSES組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，術(shù)后24 h、48 h的VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組，腸功能恢復(fù)較傳統(tǒng)組提前，切口脂肪液化及感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組預(yù)防性造口數(shù)量、術(shù)中失血量、環(huán)周切緣陽性率、標(biāo)本完整度、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、吻合口漏發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。兩組均無下切緣陽性病例。

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的主要方式，隨著腹腔鏡技術(shù)的日趨完善及推廣，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸癌手術(shù)，因其擁有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，也得到了越來越多的結(jié)直腸外科醫(yī)生的認(rèn)可；且通過大量的臨床研究數(shù)據(jù)顯示，腹腔鏡技術(shù)符合結(jié)直腸腫瘤根治手術(shù)的原則，并擁有不亞于傳統(tǒng)開腹手術(shù)的治療效果［10-13］。但是傳統(tǒng)的腹腔鏡下直腸癌手術(shù)需要于下腹壁切開4～8 cm長(zhǎng)的輔助切口取標(biāo)本及放入吻合器抵釘座，這個(gè)腹壁切口的存在抵消了部分微創(chuàng)的效果，并且腹壁切口存在著脂肪液化、切口感染、切口裂開、切口疝形成等術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［5,14］，切口也是引起患者術(shù)后疼痛的最主要原因，切口的大小直接影響到體表神經(jīng)的損傷［6］。此外，腹壁切口瘢痕的存在既有美容學(xué)的缺憾，也可長(zhǎng)期給患者帶來負(fù)面的心理暗示。

NOSES理念的出現(xiàn)較為理想地解決了這一問題，其利用自然腔道取走標(biāo)本，避免腹壁切口減少疼痛，增加腹壁美容學(xué)效果。而在直腸癌手術(shù)中，因?yàn)槠淅弥蹦c癌保肛手術(shù)中必然存在的直腸遠(yuǎn)端斷端取標(biāo)本，更加契合了這一微創(chuàng)理念，避免了腹壁輔助切口，僅留有腹壁4～5個(gè)Trocar瘢痕，進(jìn)一步將手術(shù)微創(chuàng)化，有助于減輕患者術(shù)后因手術(shù)切口導(dǎo)致的疼痛及減少相關(guān)并發(fā)癥，也對(duì)患者的心理調(diào)適具有積極的作用。

在本組研究中，NOSES組的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，考慮因NOSES組中有76例為taTME手術(shù)方式，開展前期經(jīng)肛游離的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。兩組數(shù)據(jù)在術(shù)中失血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、環(huán)周切緣陽性率、標(biāo)本完整度方面相當(dāng)，且兩組均無下切緣陽性病例，表明NOSES組與傳統(tǒng)組都能達(dá)到良好的手術(shù)根治效果。NOSES組術(shù)后24 h、48 h疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組，腸道功能恢復(fù)時(shí)間較傳統(tǒng)組提前，考慮為NOSES組患者腹壁無切口，減少了手術(shù)對(duì)腹壁體表神經(jīng)的損傷，減輕患者術(shù)后疼痛，同時(shí)也有助于患者更早下床活動(dòng)，這有助于促進(jìn)腸道功能的早期恢復(fù)。

表2 兩組術(shù)中及術(shù)后臨床病理參數(shù)比較

在術(shù)后并發(fā)癥方面，NOSES組的手工縫合斷端使得在乙狀結(jié)腸-直腸重建吻合中不存在危險(xiǎn)三角，理論上可以降低吻合口漏的發(fā)生率，本研究中兩組吻合口漏發(fā)生率相當(dāng)，考慮與術(shù)者操作水平有關(guān)。此外，觀察到傳統(tǒng)組出現(xiàn)6例輔助切口脂肪液化及感染，而NOSES組及傳統(tǒng)組均沒有相關(guān)的Trocar孔并發(fā)癥，兩組的切口（包括Trocar孔）并發(fā)癥差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相對(duì)于Trocar孔，輔助的小切口發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更大，腹壁的輔助切口存在切口脂肪液化、感染甚至遠(yuǎn)期切口疝及切口腫瘤種植的風(fēng)險(xiǎn)［6］。對(duì)于經(jīng)肛門取手術(shù)標(biāo)本的做法是否會(huì)增加術(shù)后腹腔感染及術(shù)后種植的可能，已有部分研究數(shù)據(jù)表明NOSES未見增加術(shù)后腹腔感染及種植轉(zhuǎn)移的概率［15-18］，但目前仍存在爭(zhēng)議。在NOSES組中，切除腸段的近端以哈巴狗鉗阻斷，遠(yuǎn)端用結(jié)扎帶封閉后反復(fù)使用0.1%洗必泰、碘伏及生理鹽水沖洗，離斷腸管周圍使用碘伏紗布保護(hù)，盡量降低腸道菌群導(dǎo)致腹腔污染的可能性，此外，低位直腸癌患者采用經(jīng)肛拖出切除吻合，中高位直腸癌患者使用腔鏡保護(hù)套自制標(biāo)本保護(hù)套，最大程度避免切除的腫瘤與遠(yuǎn)端腸腔的接觸。在本研究中，觀察到NOSES組發(fā)生腹腔感染1例，該患者經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。

此外，值得關(guān)注的是，在本研究中NOSES組相較于傳統(tǒng)組沒有使用切割閉合器，節(jié)約了醫(yī)療資源，一定程度上減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；谂R床實(shí)際認(rèn)為，在男性低位直腸癌患者中由于骨盆狹小，NOSES組經(jīng)肛離斷遠(yuǎn)端腸管相較于使用切割閉合器離斷腸管而言，則在位置準(zhǔn)確性上更容易把握、操作的難度上也有所降低。

綜上所述，NOSES完全腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)哪[瘤根治效果，且前者患者術(shù)后疼痛更輕、術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快，最大程度避免了手術(shù)切口帶來的相關(guān)并發(fā)癥，其安全、可行、微創(chuàng)，值得臨床推廣應(yīng)用，但遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。