陳勇，何冬雷，劉麗杰，梁月祥，許榮華

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸腫瘤外科 海南海口 570102

直腸癌屬于臨床常見(jiàn)消化道惡性腫瘤，據(jù)報(bào)道，近幾年其發(fā)病率呈逐步增長(zhǎng)趨勢(shì)［1］，但早期缺乏典型臨床癥狀，多數(shù)患者就診時(shí)已屬于中晚期，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與直腸慢性炎癥、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)［2］。手術(shù)治療被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)根治的有效手段，但因其解剖部位特殊，且與周圍組織器官關(guān)系密切，致使傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療效果欠佳，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，植物神經(jīng)等功能性損傷較多，局部復(fù)發(fā)率較高［3］。近幾年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)廣泛開(kāi)展，具有其操作術(shù)野清晰、切口小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕微、住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。然而在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，針對(duì)腸系膜下動(dòng)脈及其分支處理方式，目前存在兩種觀點(diǎn)，即不保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）的高位結(jié)扎和保留LCA的低位結(jié)扎［4］，關(guān)于左結(jié)腸動(dòng)脈保留與否對(duì)患者臨床治療效果的影響尚存在爭(zhēng)議。為此，本文針對(duì)此方面開(kāi)展相關(guān)研究，旨在為直腸癌患者臨床治療提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年4月至2015年4月期間本院收治的107例擇期行直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者為研究對(duì)象，按術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈處理方式的不同，將其分為保留LCA組（低位結(jié)扎，63例）和不保留LCA組（高位結(jié)扎，44例），兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《內(nèi)科腫瘤學(xué)（第2版）》［5］中直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)病理學(xué)、電子結(jié)腸鏡檢查確診，腫瘤未侵犯肛門外括約肌、肛提肌，且未穿破腸壁，腫瘤下緣距肛緣5～12 cm；（2）年齡＞18歲，首次發(fā)病，均耐受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療；（3）腫瘤分期TNMⅠ～Ⅲ期，腫瘤局部未發(fā)現(xiàn)廣泛浸潤(rùn)，遠(yuǎn)處無(wú)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴嚴(yán)重心、肝、脾、肺、腎等基礎(chǔ)疾?。唬?）術(shù)前檢查提示周圍臟器浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)者；（3）并發(fā)腸梗阻、腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥而行急診手術(shù)者，或危重癥手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高者；（4）術(shù)前行新輔助放化療者，或腫瘤無(wú)法切除、接受姑息性切除或聯(lián)合臟器切除者；（5）伴其他腸道疾病，如Crohn病、潰瘍性結(jié)腸炎等；（6）既往伴腹腔粘連嚴(yán)重病史、腹部復(fù)雜手術(shù)史；（7）伴全身營(yíng)養(yǎng)狀況不良，經(jīng)術(shù)前治療仍無(wú)法改善者。

1.3 手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均由同組外科醫(yī)生完成，全麻氣管內(nèi)插管，取頭低足高截石位，五孔法入腹探查，觀察肝、脾、胃、大網(wǎng)膜等周圍臟器有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，遵循全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）原則，常規(guī)行經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)。術(shù)中判斷腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）、腸系膜下靜脈、第3站淋巴結(jié)范圍，乙狀結(jié)腸向左上方牽拉，乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界線顯露后基于骶骨胛水平，于交界線處以電凝鉤將腹膜打開(kāi)。順著腹主動(dòng)脈方位向上解剖，達(dá)腸系膜下動(dòng)脈根部。乙狀結(jié)腸系膜提起后于乙狀結(jié)腸系膜后方，順著腎前筋膜與腸系膜后葉間隙，自降結(jié)腸旁溝方向分離，使左輸尿管及其外側(cè)生殖血管充分顯露。再順著該間隙行頭側(cè)分離，直至小腸系膜根部、胰尾下緣。待乙狀結(jié)腸系膜、降結(jié)腸提起后于腸系膜下動(dòng)脈根部將血管鞘打開(kāi)，沿著系膜緣裸化腸系膜下動(dòng)脈主干，使LCA、直腸上動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈走行充分顯露，分離、裸化時(shí)中對(duì)血管周圍脂肪與淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。

保留LCA組于其分叉以下0.5～1.0 cm處，將腸系膜下動(dòng)脈切斷，保留LCA?；谀c系膜下動(dòng)脈根部外側(cè)1～2 cm處，行腸系膜下靜脈解剖，清掃其周圍脂肪、淋巴結(jié)，直至LCA降支水平。順著LCA降支方位，將降結(jié)腸系膜切斷，腸緣血管弓保留，并于該水平橫斷腸系膜下靜脈分支，其余操作按腹腔鏡下TME原則進(jìn)行。

不保留LCA組切斷腸系膜下動(dòng)脈根部的同時(shí)進(jìn)行結(jié)扎，切開(kāi)腹膜直至腸系膜下靜脈內(nèi)側(cè)，順著腸系膜下靜脈右側(cè)壁方位，向肛側(cè)端延長(zhǎng)切口。順著LCA與腸系膜下靜脈交叉部，將LCA血管鞘切開(kāi)并完全顯露，切斷LCA，顯露并切斷同部位臨近腸系膜下靜脈，自此處向遠(yuǎn)端順著腸系膜下靜脈左側(cè)壁方位，行腸系膜切開(kāi)、清掃，余下步驟按常規(guī)經(jīng)腹直腸癌前切除術(shù)式進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜下動(dòng)脈根部清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)陽(yáng)性率（術(shù)中取組織標(biāo)本送檢，提示腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)為陽(yáng)性）及殘端缺血性改變、預(yù)防性造口、永久性造口、游離脾曲發(fā)生率，分析兩組并發(fā)癥發(fā)生率（主要包括吻合口出血、吻合口漏等）。另外，術(shù)后采用門診復(fù)查及電話等方式隨訪3～48個(gè)月，每6個(gè)月進(jìn)行1次CT掃描，每年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查，隨訪截止時(shí)間為2019年4月，觀察術(shù)后局部復(fù)發(fā)（指術(shù)后任一臟器出現(xiàn)與原發(fā)癌相關(guān)的再發(fā)癌、遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移和腹盆腔區(qū)域復(fù)發(fā)，包括腹膜后、子宮附件、腹盆腔腹膜、吻合口及切口復(fù)發(fā)）及轉(zhuǎn)移（指局部復(fù)發(fā)或臟器的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移）情況、累積生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)或確切概率檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法，生存率的比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜下動(dòng)脈根部清掃淋巴結(jié)數(shù)、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)陽(yáng)性率、預(yù)防性造口和永久性造口發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但保留LCA組殘端缺血性改變、游離脾曲發(fā)生率低于不保留LCA組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

保留LCA組并發(fā)癥發(fā)生率為20.63%，不保留LCA組為25.00%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果分析

術(shù)后所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間為3～48個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月。隨訪期內(nèi)，保留LCA組失訪3例，不保留LCA組失訪2例。保留LCA組復(fù)發(fā)率、肝轉(zhuǎn)移率分別為1.59%（1/63）、11.11%（7/63），不保留LCA組分別為4.55%（2/44）、6.82%（3/44），差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.101、0.171，P=0.751、0.679）。兩組累積生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rankχ2=0.164，P=0.687）。見(jiàn)圖1。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2（續(xù)）

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

圖1 兩組累積生存率比較

3 討論

目前臨床上針對(duì)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中LCA處理方式一直存在爭(zhēng)議，對(duì)保留LCA的低位結(jié)扎爭(zhēng)議焦點(diǎn)主要在于是否會(huì)增加手術(shù)難度、影響腫瘤根治效果方面。有報(bào)道顯示，保留LCA不利于腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃，會(huì)影響術(shù)后分期及預(yù)后［6］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為選擇不保留LCA的高位結(jié)扎更有利（多因其對(duì)腸系膜下血管根部淋巴結(jié)的清掃較為徹底），但現(xiàn)有證據(jù)無(wú)法確切證實(shí)與低位結(jié)扎相比，高位結(jié)扎有更好的生存獲益［7-8］。本研究分析了直腸癌根治術(shù)中保留LCA與否的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量及其陽(yáng)性率、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與尤小蘭等［9］報(bào)道一致。張魯陽(yáng)等［10］通過(guò)對(duì)103例行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照試驗(yàn)，也發(fā)現(xiàn)保留LCA組與不保留LCA組比較，淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)清掃數(shù)量及其陽(yáng)性率、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。屈景輝等［11］也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中不保留LCA的高位結(jié)扎和保留LCA的低位結(jié)扎比較，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、末端回腸造口情況、術(shù)后排氣時(shí)間、腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴清掃數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。說(shuō)明保留LCA與否對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)影響不大，并能獲得相似淋巴結(jié)清掃效果，與本研究的結(jié)果相一致。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)目前常用入路仍是以腸系膜下動(dòng)脈根部或骶骨岬為解剖標(biāo)志的中間入路，因先解剖暴露腸系膜下動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈，故更便于行高位結(jié)扎，而保留LCA可能需額外的手術(shù)時(shí)間。而本文結(jié)果顯示，保留LCA組相對(duì)于不保留LCA組并未明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，與成軍等［12］研究結(jié)果一致，可能是樣本數(shù)量較少造成的。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而44例不保留LCA者中有4例患者準(zhǔn)備接受近端結(jié)腸荷包縫合時(shí)發(fā)現(xiàn)存在腸管缺血性表現(xiàn)，較保留LCA組多，提示保留LCA的結(jié)腸殘端血供更加豐富。吻合口漏屬腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，受患者年齡、性別、腫瘤距肛門距離、術(shù)中失血量等因素影響，其中吻合口血供差、吻合口張力高屬高危誘因［13-14］。而腸系膜下動(dòng)脈低位結(jié)扎保留LCA及其上升支，為近端結(jié)腸殘端提供充足的血液供應(yīng)。有研究［15］指出，術(shù)中采用血管多普勒技術(shù)探查近端結(jié)腸殘端血供狀況，也發(fā)現(xiàn)保留LCA后結(jié)腸殘端血供優(yōu)于不保留LCA者。筆者認(rèn)為，單純邊緣血管供血僅需滿足吻合口愈合最低血供，不保留LCA對(duì)吻合口漏發(fā)生率并無(wú)明顯影響。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA組未出現(xiàn)因低位結(jié)扎致吻合口過(guò)高張力而游離脾曲情況，多因腹腔鏡技術(shù)視野及空間良好，基于助手對(duì)抗?fàn)坷滦g(shù)者能順利沿著Toldt’s間隙，自上游離降乙狀結(jié)腸，便于無(wú)張力吻合。臨床實(shí)踐中保留LCA后因結(jié)腸殘端血供豐富，可規(guī)避因非腫瘤因素而行結(jié)腸過(guò)多切除，若LCA未保留，可能因血供原因增加上切緣，對(duì)無(wú)張力吻合不利。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA組有4例吻合口出血，可能與吻合口血供更加豐富有關(guān)。而盆腔自主神經(jīng)損傷也是直腸癌根治術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，本研究中，兩組尿潴留發(fā)生率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示保留LCA與不保留LCA的直腸癌根治術(shù)在自主神經(jīng)保護(hù)方面并無(wú)明顯差異，關(guān)于此結(jié)論尚需更多臨床報(bào)告證實(shí)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，兩組局部復(fù)發(fā)率、肝轉(zhuǎn)移率、累積生存率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），證實(shí)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中與不保留LCA相比，保留LCA對(duì)近期療效并無(wú)明顯影響。戴兵等［16］通過(guò)對(duì)行腹腔鏡治療的78例直腸癌患者進(jìn)行對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)保留LCA組（低位結(jié)扎）5年生存率為75.0%，與保留LCA組（高位結(jié)扎）的71.1%并無(wú)明顯區(qū)別，這一結(jié)果與本文相似。筆者推測(cè)其原因，腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低，臨床實(shí)踐中LCA保留與否，均會(huì)清掃可疑陽(yáng)性淋巴結(jié)。但也有報(bào)道認(rèn)為采用不保留LCA的高位結(jié)扎能更廣泛切除腸系膜淋巴引流，提高患者術(shù)后生存率，降低復(fù)發(fā)率，關(guān)于此結(jié)論還需今后深入觀察［17］。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA可完成與高位結(jié)扎同樣徹底的淋巴清掃，對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯影響，且近端結(jié)腸血供更好，吻合口血供更佳，臨床應(yīng)引起足夠重視。但本文因樣本量偏小，觀察時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，有待今后進(jìn)一步深入研究。