李宇紅

中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科 廣東廣州 510060

對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal cancer liver metastases，CRLM），肝轉(zhuǎn)移腫瘤手術(shù)切除是患者獲得長期生存的基石。但是CRLM患者為一異質(zhì)性群體，術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險各不相同，肝轉(zhuǎn)移腫瘤切除后能否長期生存更主要取決于患者腫瘤生物學(xué)行為。另一方面，患者腫瘤生物學(xué)行為也在一定程度上影響醫(yī)生對患者治療決策，如2016歐洲ESMO指南就把結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)可切除性在技術(shù)和腫瘤生物學(xué)行為兩個方面分別加以定義，將患者分為若干組進行不同治療決策。其中腫瘤生物學(xué)的不可切除性包括了同時性不可手術(shù)切除的肝外轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移病灶＞5個及術(shù)前化療腫瘤進展。對于具有以上因素的患者建議先行圍手術(shù)期化療，而不是急于進行手術(shù)［1］。因此，對CRLM患者生物學(xué)評估影響著治療決策和預(yù)后判斷，毋容忽視。目前針對CRLM患者生物學(xué)評估的研究主要圍繞以下幾個方面進行：患者臨床特征、對術(shù)前化療的反應(yīng)性、腫瘤基因狀態(tài)、肝轉(zhuǎn)移腫瘤周圍免疫微環(huán)境和腫瘤實時液體活檢等。本文就以上幾點內(nèi)容綜述如下。

1 患者臨床特征

既往大量研究篩選出許多影響CRLM手術(shù)切除預(yù)后的危險因素，但是能夠得到學(xué)術(shù)界普遍認可的研究并不多。目前最常用的臨床危險因素評分系統(tǒng)是Fong在1999年提出的臨床危險因素（clinical risk factor，CRS）評分系統(tǒng)，其包含了5項指標：（1）原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)陽性；（2）原發(fā)腫瘤切除至出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的時間＜12個月；（3）肝臟轉(zhuǎn)移灶數(shù)目＞1個；（4）最大轉(zhuǎn)移灶＞5 cm；（5）CEA＞200 ng/mL。記分標準為：每點記1分，共有0～5分6個分值。其中0分患者的5年生存率達到60%，而5分患者的5年生存率僅為14%。在臨床上，常常將0～2分視為預(yù)后良好，3～5分視為預(yù)后不良［2］。Fong提出的CRS評分系統(tǒng)盡管不夠完善，但是它能方便比較不同結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移人群的疾病狀態(tài)，可提供個體化的預(yù)后信息，并且可以對臨床研究受試者進行分層。另外，一些針對CRLM患者生物學(xué)評估的研究都在CRS評分系統(tǒng)的基礎(chǔ)上改進或者將CRS作為對照。

2 對術(shù)前化療的反應(yīng)性

CRLM患者對術(shù)前化療反應(yīng)性也影響切除術(shù)后的預(yù)后，其評估包括了影像學(xué)評估和病理學(xué)評估兩方面。影像學(xué)評估主要有完全緩解（complete remission，CR）、部分緩解（partial remission，PR）、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和疾病進展（progression disease，PD）。早年Adam報道的回顧性研究顯示，術(shù)前化療進展的患者手術(shù)切除后5年生存率僅為8%，而PR和SD患者的5年生存率分別為37%和30%，因此建議對于化療后腫瘤進展的患者應(yīng)謹慎采取手術(shù)切除［3］。近年來，早期腫瘤縮?。╡arly tu-mor shrinkage，ETS：即與基線相比，8周時腫瘤長徑總和至少縮小20%）以及緩解深度（depth of response，DpR：即指腫瘤縮小達到最大程度時與基線相比腫瘤縮小的百分比）等概念相繼出現(xiàn)，有研究提示在轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌尤其是使用抗EGFR單抗的患者，ETS和DpR與總生存率相關(guān)，但目前尚無其與CRLM手術(shù)切除后預(yù)后相關(guān)性的大樣本研究。另外，有研究指出患者術(shù)前化療后的腫瘤病理退縮率（tumor regression grades，TRG）亦與CRLM患者肝轉(zhuǎn)移切除術(shù)后預(yù)后相關(guān)。TRG按照Rubbia-Brandt L標準可以分為5級：TRG1為無癌細胞殘余，大量纖維化；TRG2為散在殘余癌細胞，伴豐富纖維化；TRG3為較多殘余癌細胞，但纖維化仍占主要部分；TRG4為殘余癌細胞超過纖維化部分；TRG5為無腫瘤退縮跡象。其中大量腫瘤組織退縮（TRG1～2）、部分腫瘤組織退縮（TRG3）和無腫瘤組織退縮（TRG4～5）肝切除術(shù)后患者5年生存率分別為41%、38%和9%［4］。我們回顧性分析了本中心159例CRLM患者380個肝轉(zhuǎn)移病灶臨床資料，該組患者均接受術(shù)前化療加或不加靶向藥物，將肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后TRG1～TRG3定義為有腫瘤退縮，TRG4～TRG5為無腫瘤組織退縮，兩組患者的中位OS分別為40.7個月和28.1個月（P=0.04），中位RFS分別為9.9個月和6.5個月（P=0.009）。其中肝轉(zhuǎn)移病灶＜2.5 cm、術(shù)前化療時間＞2月、CEA水平下降和原發(fā)部位在右半結(jié)腸等臨床因素預(yù)測患者可能獲得較好TRG，而不同化療及靶向藥物對TRG的影響尚不能確定［5］。

3 腫瘤基因狀態(tài)

患者腫瘤基因狀態(tài)影響CRLM手術(shù)切除后預(yù)后，目前研究較多的是RAS和BRAF基因。Johns Hopkins報道了202例均行肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除的CRLM例患者（除去使用EGFR單抗患者），術(shù)后RAS突變型和野生型兩組患者的中位生存時間分別為45.2個月和71.9個月［6］。RAS非基因突變狀態(tài)對CRLM手術(shù)切除后預(yù)后價值在隨后的研究包括Meta分析研究中也陸續(xù)得到證實［7］。而BRAF基因突變的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)局限肝臟轉(zhuǎn)移的可能性較低，更易出現(xiàn)腹膜種植轉(zhuǎn)移，生物學(xué)行為較差。BRAF突變的CRLM患者接受手術(shù)切除后中位RFS及OS均短于BRAF野生型患者［8］。但是，獲得手術(shù)根治切除的BRAF突變CRLM患者的生存期仍長于非手術(shù)治療者。因此，對于部分合適的BRAF突變患者，仍可以考慮采取包括手術(shù)切除在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療。

為了從基因水平更全面、更精準找出手術(shù)獲益患者，最近芝加哥大學(xué)研究團隊對CRLM寡轉(zhuǎn)移患者肝臟腫瘤標本進行了二代測序，相關(guān)結(jié)果發(fā)表在2018年的《Nat Commun》雜志上［9］。該研究納入134例CRLM接受根治性手術(shù)患者，首先他們發(fā)現(xiàn)以肝臟腫瘤標本RNA測序結(jié)果為基礎(chǔ)進行的CMS分型以CMS2（62%）及CMS4（12%）為主，與原發(fā)灶結(jié)果相差較大（CMS1 14%，CMS2 37%，CMS3 13%，CMS4 27%），且不能預(yù)測預(yù)后。接著該研究團隊在不結(jié)合患者臨床資料情況下應(yīng)用相似網(wǎng)絡(luò)融合方法將肝轉(zhuǎn)移分成三個分子亞型：SNF1（subtype 1，33%）、SNF2（subtype 2，28%）及 SNF3（subtype 3，39%）。進一步的研究結(jié)果顯示，SNF2相對惰性，免疫浸潤豐富，有著MSI非依賴性突變，能增加細胞毒免疫反應(yīng)，預(yù)后最好；而SNF3基質(zhì)豐富，分子特征表現(xiàn)為上皮細胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化（EMT）和血管生成的促轉(zhuǎn)移途徑激活，可能會對抗VEGF藥物敏感；SNF1存在E2F/MYC、DNA損害和細胞周期相關(guān)信號途徑異常，可能會對DNA損傷藥物敏感，如PARP抑制劑。筆者認為新的分子分型能夠有效判斷患者預(yù)后，低?；蛑形；颊邞?yīng)該更積極進行局部治療，高?；颊邞?yīng)在系統(tǒng)治療基礎(chǔ)上再進行局部治療。

4 肝臟腫瘤免疫微環(huán)境

CRLM患者肝轉(zhuǎn)移腫瘤的周圍免疫微環(huán)境，尤其是淋巴細胞浸潤情況也影響CRLM手術(shù)切除后預(yù)后。我們共納入本中心2002年6月至2015年12月期間接受腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)的247例CRCLM患者。對肝轉(zhuǎn)移瘤標本進行CD3及CD8免疫組化染色，并通過Image J軟件數(shù)字化讀取CT及IM區(qū)域內(nèi)CD3及CD8陽性細胞密度，通過各自的中位數(shù)轉(zhuǎn)化為0或1分，再將4個評分相加，獲取最終的免疫評分（immu-noscore）。結(jié)果顯示隨著immunoscore 5個評分等級的評分增加，術(shù)后的3年RFS及5年OS均隨著增加，得分每升高1分，RFS平均優(yōu)勢增加27%，OS平均優(yōu)勢增加31%。即使在相同CRS評分下，在OS方面immunoscore亦保持了其獨立的預(yù)后預(yù)測價值［10］。隨后，Mlecnik等人［11］在JNCI亦發(fā)表了一篇免疫評分對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌術(shù)后生存影響的文章。該研究共納入153例患者，其中114例患者的338個轉(zhuǎn)移病灶作為研究隊列，39例患者103個病灶作為驗證隊列。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，免疫評分及T/B評分高的肝轉(zhuǎn)移灶有更好的TRG，且針對免疫評分及T/B評分，在隨機選取尤其是選取評分最低的病灶均發(fā)現(xiàn)，免疫評分及T/B評分高的患者OS及DFS優(yōu)于免疫評分低的患者。但是，我們隨后的研究結(jié)果顯示，原發(fā)腫瘤的免疫評分并不能預(yù)測肝轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)后的預(yù)后，且與肝轉(zhuǎn)移病灶免疫評分呈現(xiàn)不一致性。2018年Van den Eynde等［12］發(fā)表在《Cancer Cell》上的研究也證實腸原發(fā)病灶與轉(zhuǎn)移病灶的免疫細胞浸潤顯示出高度的異質(zhì)性。根據(jù)以上結(jié)果，我們認為肝轉(zhuǎn)移腫瘤的免疫狀態(tài)決定患者預(yù)后，改變腫瘤內(nèi)部免疫狀態(tài)的免疫治療可能成為將來治療CRLM的基石。

5 腫瘤實時液體活檢

近年來液體活檢及二代測序在CRLM患者中的臨床應(yīng)用越來越多，其在精準指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后中有可能發(fā)揮作用。Bidard等報道的Prodige 14-ACCORD 21（METHEP-2）研究共納入256例初始不可切除的CRLM患者，均接受了兩藥化療或三藥化療。對其中153例患者進行了循環(huán)學(xué)腫瘤細胞（CTC）及循環(huán)腫瘤細胞DNA（ctDNA）檢測研究，分別在入組基線時、化療后第4周以及手術(shù)前進行外周血CTC和ctDNA檢測。研究結(jié)果顯示，入組基線時和化療后第4周時，≥3個CTC是OS不良預(yù)后指標；而術(shù)前KRAS突變患者ctDNA高水平亦是OS不良預(yù)后指標［13］。2017年ASCO報道的另一項研究（#3522）亦證實了術(shù)后外周血ctDNA檢測價值，術(shù)后ctDNA不可以檢測到與可以檢測到的患者中位RFS分別為15.8 個月和7.6個月；2年RFS分別為43%和9%。另外，近來亦有研究提出持續(xù)監(jiān)測CRLM患者循環(huán)甲基化DNA能夠有效預(yù)判CRLM患者化療反應(yīng)，化療1療程后循環(huán)甲基化DNA更能有效區(qū)分化療后手術(shù)及非手術(shù)患者［14］。

6 聯(lián)合預(yù)測的價值

影響CRLM患者的生物學(xué)行為因素眾多，可能需要聯(lián)合使用，從而進一步精準地判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療。最近有研究結(jié)合結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的基因分型與臨床因素，提出一個新的評分系統(tǒng)（Genetic And Morphological Evaluation，GAME）。該研究納入2001年至2015年約翰霍普金斯醫(yī)院（Johns Hopkins Hospital，JHH）502例患者及紐約紀念醫(yī)院（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC） 747 例患者。首先，研究通過對JHH的502例患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)以下6個危險因素是影響CRLM患者預(yù)后的不良因素：原發(fā)灶淋巴結(jié)陽性、術(shù)前CEA水平≥20 mg/mL、肝外轉(zhuǎn)移、KRAS突變型、腫瘤負荷評分為3～8分以及腫瘤負荷評分≥9分。將以上每個危險因素分別賦值1～2分。然后進行分組：低危組（0～1分），中危組（2～3分），高危組（≥4分）。研究結(jié)果提示GAME評分在JHH和MSCKK組的表現(xiàn)，均優(yōu)于CRS評分，具有可以替代后者的臨床作用［15］。

總之，雖然結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移生物學(xué)評估研究較多，但大多為單中心的預(yù)測模型，局限于特定的某段時間內(nèi)，缺乏有效的外部驗證，因此難以獲得廣泛認可。其次，這些因素仍然難以在臨床上幫助醫(yī)生準確判斷預(yù)后及進行治療決策，出現(xiàn)不良預(yù)后因素并不代表絕對不適合手術(shù)，與單純姑息性化療相比手術(shù)治療的患者長期生存獲益仍有可能實現(xiàn)。再次，就是可干預(yù)的因素并不多，一些指標僅是術(shù)后預(yù)后判斷，無法幫助醫(yī)生決策術(shù)前治療。因此，目前決策治療尤其是肝手術(shù)切除，應(yīng)充分參考現(xiàn)有報道的預(yù)后因素，但又不僅僅局限于預(yù)后因素，臨床醫(yī)生需讓患者充分知情同意，然后共同做出決策。此外，急需繼續(xù)進行CRLM患者腫瘤生物學(xué)行為方面的研究，尋找更加準確、簡單實用的療效預(yù)測指標，以幫助臨床醫(yī)生更好地決策治療和判斷預(yù)后。