田渤濤 李索林 石 彬 孫 馳 劉 琳 楊曉鋒 張永婷

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院婦科，石家莊 050000)

Mayer-Rokitansky-Küster-Hause綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome，MRKHS)是一種先天性陰道發(fā)育不全，常以青春期無(wú)月經(jīng)而確診，是陰道重建術(shù)最常見(jiàn)的手術(shù)指征。乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是可選術(shù)式之一，優(yōu)勢(shì)在于可提供充分陰道長(zhǎng)度和寬度、自身潤(rùn)滑且不萎縮[1，2]。1996年Ohashi等[3]報(bào)道首例腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療先天性陰道閉鎖，此后，腹腔鏡手術(shù)治療MRKHS的可行性得到不斷證實(shí)[4～6]。盡管傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，但仍存在一些弊端，包括為創(chuàng)建操作通道需要多個(gè)小切口和提出乙狀結(jié)腸的腹部切口。為外表更美觀，醫(yī)生們已經(jīng)開(kāi)始采用經(jīng)自然腔道或單切口腹腔鏡手術(shù)以減少切口，從而取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的多個(gè)切口[7]。2013年7月～2017年12月我們通過(guò)技術(shù)改進(jìn)，施行經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)25例，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，年齡19～31歲，(25.5±2.1歲)。均以青春期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮診斷MRKHS，第二性征表現(xiàn)正常，有典型的女性毛發(fā)生長(zhǎng)，子宮缺如或有始基殘留，外陰外觀正常，在陰道開(kāi)口處有深1～3 cm凹陷。術(shù)前進(jìn)行遺傳評(píng)估未發(fā)現(xiàn)異常，腹部超聲、CT掃描無(wú)正常子宮，排泄性靜脈腎盂造影檢查未見(jiàn)異常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：確診MRKHS，無(wú)腹部手術(shù)史及嚴(yán)重心肺疾患。

1.2 方法

手術(shù)方案獲得我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并取得患者知情同意。術(shù)前3 d低渣半流食、口服甲硝唑。每日等滲鹽水洗腸，術(shù)日當(dāng)天清潔洗腸。術(shù)前1 h預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素。

氣管內(nèi)插管全身麻醉，取截石位以利于同時(shí)做腹會(huì)陰聯(lián)合手術(shù)。臍中心切開(kāi)置入5 mm trocar，放置加長(zhǎng)30°腹腔鏡進(jìn)行診斷性探查。然后手術(shù)床調(diào)整至頭低30°及左側(cè)略抬高便于移出盆腔內(nèi)小腸。在陰道前庭凹陷最深處做U形切口，以食指在直腸和尿道或膀胱間隙向直腸膀胱凹陷處鈍性分離進(jìn)入盆腔建立隧道，腹腔鏡下沿此隧道向盆腔放置多通道套筒(TriPort,圖1)。持鏡者站于患者右側(cè)，術(shù)者站于病人兩腿之間經(jīng)會(huì)陰操作，左手使用1把5 mm加長(zhǎng)彎曲抓鉗，右手使用1把分離器械(5 mm LigaSure或超聲刀)。通過(guò)透視法檢查乙狀結(jié)腸及其血供情況，確定游離切取移植腸段及長(zhǎng)度。切開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)漿膜，在骶骨岬水平進(jìn)入位于內(nèi)臟和盆壁系膜之間的無(wú)血管平面，鈍性分離腸系膜下動(dòng)靜脈使其遠(yuǎn)離后腹膜腔；繼續(xù)解剖游離乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸外側(cè)附著；完全游離乙狀結(jié)腸后，預(yù)留帶系膜血管蒂的乙狀結(jié)腸12～15 cm，經(jīng)會(huì)陰12 mm封蓋通道置入60-3.5 mm內(nèi)鏡線型切割釘合器(北京瑞奇醫(yī)療器械有限公司，批文號(hào)：京械注準(zhǔn)20172080617)橫斷和封閉乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)近端(圖2)。經(jīng)會(huì)陰切口保護(hù)套拖出游離的降結(jié)腸遠(yuǎn)端，打開(kāi)腸腔放置圓形吻合器之釘鉆頭并荷包縫合固定(圖3)。還納降結(jié)腸遠(yuǎn)端，重新安置多通道封蓋并重建氣腹，經(jīng)會(huì)陰腹腔鏡下經(jīng)直腸置入圓形吻合器，經(jīng)臍放入抓鉗將釘鉆頭的訂座安裝到圓形吻合器經(jīng)直腸穿出的矛端，完成腹腔內(nèi)結(jié)直腸端端吻合恢復(fù)腸道的連續(xù)性(圖4)。去除會(huì)陰隧道TriPort，拖出帶血管蒂乙狀結(jié)腸移植段至?xí)幥锌?，打開(kāi)拖出端腸管后可吸收縫線完成結(jié)腸會(huì)陰吻合成形新陰道(圖5)。將陰道支撐模具(直徑32～38 mm，長(zhǎng)15 cm)置入新建陰道內(nèi)從而維持足夠的空間。最后腹腔鏡觀察盆腔，確保乙狀結(jié)腸移植段血供。去除臍部trocar結(jié)束手術(shù)。

術(shù)后靜脈應(yīng)用廣譜抗生素2～3 d，禁食2～3 d，隨后進(jìn)流食或半流食，術(shù)后5～7 d恢復(fù)正常飲食及活動(dòng)后出院。出院前每位患者均接受復(fù)查一次，通過(guò)探針測(cè)量陰道口到重建陰道頂端的距離來(lái)確定重建陰道的長(zhǎng)度。建議每晚用0.1%苯扎溴銨溶液清洗陰道及陰道內(nèi)放置模具直至6個(gè)月后建立正常性行為。術(shù)后2、6、12個(gè)月及每年一次定期隨訪，隨訪內(nèi)容包括性行為、潤(rùn)滑劑使用情況、性交疼痛程度、排尿、排便困難情況和使用陰道模具等情況。

圖1 經(jīng)會(huì)陰通道放置1個(gè)TriPort 圖2 經(jīng)會(huì)陰套管置入線型釘合器橫斷乙狀結(jié)腸兩端 圖3 提出降結(jié)腸遠(yuǎn)端放置釘鉆頭 圖4 經(jīng)直腸置入吻合器完成結(jié)直腸端端吻合 圖5 成形的新陰道有良好的外觀 圖6 經(jīng)臍單孔聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路雜交手術(shù)外觀

2 結(jié)果

25例均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡下聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路的雜交手術(shù)(圖6)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例回腸梅克爾憩室和1例右側(cè)腹股溝疝同時(shí)手術(shù)，無(wú)術(shù)中意外發(fā)生。手術(shù)時(shí)間110～210 min，(152.6±13.3) min。3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥：1例盆腹腔積血，再手術(shù)引流；1例術(shù)后新陰道放置支撐磨具穿透后壁及直腸前壁再手術(shù)修補(bǔ)直腸，重新截取回腸代陰道成形術(shù)；1例術(shù)后新陰道腸管遲發(fā)壞死脫落保守治療待其上皮修復(fù)。術(shù)后住院5～13 d，(7.5±0.7)d。25例均通過(guò)手術(shù)獲得有功能的陰道，出院前測(cè)量重建陰道長(zhǎng)度12～15 cm，(13.26±0.74)cm，寬度3.8～4.4 cm，(4.02±0.23)cm。21例隨訪6～36個(gè)月，除1例遲發(fā)壞死上皮修復(fù)外無(wú)陰道回縮，所有患者對(duì)手術(shù)效果表示滿(mǎn)意，21例建立正常性行為，手術(shù)與第1次性交時(shí)間間隔至少3個(gè)月以上，均未發(fā)生由于性交疼痛導(dǎo)致陰道攣縮、狹窄或自發(fā)性陰道出血。

3 討論

MRKHS可在青春期診斷，但治療卻常常被推遲至發(fā)生性行為之前。治療方法包括手術(shù)或非手術(shù)，需要根據(jù)患者的需要、動(dòng)機(jī)及手術(shù)可獲得的效果選擇個(gè)體化治療方法[8]。任何治療方法目的都是要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)有足夠直徑、長(zhǎng)度、軸向以及正常分泌或潤(rùn)滑物以適應(yīng)性交的通路。作為非手術(shù)技術(shù)Frank法的優(yōu)勢(shì)是可避免手術(shù)，但需要很長(zhǎng)時(shí)間置管頂壓且重建陰道的長(zhǎng)度有限，不易被年輕女性所接受。各種手術(shù)方法的相關(guān)報(bào)道有許多，效果取決于術(shù)后的解剖和功能，比較常用的術(shù)式包括劈離或全層皮瓣移植、膀胱或頰黏膜移植、局部外陰皮瓣和腸管移植等[9～12]。使用帶蒂乙狀結(jié)腸段移植行陰道成形術(shù)是矯正MRKHS的首選，與其他技術(shù)相比，乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)能創(chuàng)建一個(gè)可自我潤(rùn)滑且形狀合適的陰道，且無(wú)須術(shù)后長(zhǎng)期擴(kuò)張。乙狀結(jié)腸腸壁厚、直徑大、耐摩擦，相對(duì)小腸、膀胱黏膜或皮膚移植物能更好地承受摩擦，且術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單、容易。由于可獲得長(zhǎng)度合適、血供良好的再造陰道，并可避免諸如回縮、變窄等并發(fā)癥，因此，乙狀結(jié)腸作為一種帶蒂移植物用來(lái)創(chuàng)建陰道是行之有效的，本組未發(fā)生術(shù)中或腸道相關(guān)并發(fā)癥，陰道口外觀自然，患者對(duì)手術(shù)治療效果非常滿(mǎn)意。我們認(rèn)為良好的術(shù)前腸道準(zhǔn)備、豐富的腸道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)用釘合吻合切割器處理腸管是避免手術(shù)并發(fā)癥不可缺少的先決條件。

隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展，腹腔鏡下切取一段乙狀結(jié)腸創(chuàng)建新陰道與開(kāi)腹手術(shù)效果相同[3～6]。然而，傳統(tǒng)腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)需要3～5個(gè)trocar，許多患者感到術(shù)后多處切口短暫疼痛，特別是還需要左下腹4～6 cm切口用于處理結(jié)腸和準(zhǔn)備吻合，甚至?xí)斐上赂贡趧?dòng)脈損傷。經(jīng)自然腔道和經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是高級(jí)內(nèi)鏡技術(shù)的最新分支，可通過(guò)減少trocar數(shù)量和取出標(biāo)本所需切口的長(zhǎng)度來(lái)彌補(bǔ)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的局限性。我們使用以上2種技術(shù)并進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新，通過(guò)臍、會(huì)陰和直腸聯(lián)合手術(shù)在經(jīng)臍腹腔鏡下完成乙狀結(jié)腸的游離、移植和吻合。為此，我們使用一種開(kāi)放式放置在陰穴通道的新一代套筒系統(tǒng)完成手術(shù)，該套筒封蓋上有一個(gè)12 mm和2個(gè)5 mm可塑形通道及2個(gè)進(jìn)排氣孔，交替使用傳統(tǒng)腹腔鏡凝切器械和加長(zhǎng)可彎曲腹腔鏡器械完成經(jīng)會(huì)陰乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)是可行的。通過(guò)調(diào)整患者的體位使其左側(cè)升高，從而使大部分小腸移出手術(shù)視野。利用腔鏡透視技術(shù)，我們能夠清楚地識(shí)別乙狀結(jié)腸區(qū)域的血管走行和位置；游離降結(jié)腸遠(yuǎn)端可通過(guò)穴道從會(huì)陰提出而不需要在腹壁另做開(kāi)放切口。這種雜交聯(lián)合手術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)相比減少腹壁創(chuàng)傷并提供良好的美容效果。然而，單切口腹腔鏡手術(shù)也存在一些缺點(diǎn)，如由于器械的相互碰撞而限制其移動(dòng)范圍，游離乙狀結(jié)腸或切斷直腸較困難[7]，因此，我們借助會(huì)陰通路改進(jìn)單切口腹腔鏡乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，這類(lèi)似于經(jīng)自然腔道手術(shù)的構(gòu)架，單獨(dú)經(jīng)臍放置腹腔鏡能夠清晰暴露手術(shù)視野，通過(guò)會(huì)陰放入操作鉗及內(nèi)鏡切割吻合器能夠很容易地游離并切斷乙狀結(jié)腸兩端，避免與腹腔鏡擁擠交叉碰撞的“筷子效應(yīng)”；同時(shí)術(shù)中創(chuàng)建的這一會(huì)陰通路為之后的陰道成形術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。常規(guī)腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)的手術(shù)時(shí)間203～312 min[3～6]，本組手術(shù)時(shí)間僅(152.6±13.3)min，經(jīng)會(huì)陰入路操作明顯縮短手術(shù)時(shí)間，在不增加腹壁切口的基礎(chǔ)上降低手術(shù)復(fù)雜性和技術(shù)上的難度，所以該技術(shù)適用于乙狀結(jié)腸代陰道成形手術(shù)。此外，該技術(shù)還有良好的美容效果，可能對(duì)于年輕女性患者顯得尤為重要，因腹壁上無(wú)可見(jiàn)瘢痕，更能體現(xiàn)以人為本，不僅治愈病痛，同時(shí)減輕心理障礙。

總之，經(jīng)臍單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)會(huì)陰入路乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)治療MRKHS安全、可行。通過(guò)會(huì)陰入路放置一個(gè)TriPort避免與腹腔鏡擁擠，簡(jiǎn)化操作的同時(shí)牽出乙狀結(jié)腸移植段形成新陰道，使技術(shù)難度降低且無(wú)須額外腹壁切口，解剖和功能效果令人滿(mǎn)意。