劉豐平 趙紅衛(wèi) 董軍峰 陳海丹 劉 揚 羅茗刈

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院脊柱外科，宜昌 443003)

隨著技術(shù)的進(jìn)步及器械的發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)適應(yīng)證逐步拓寬。經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤摘除術(shù)(percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED)從單純中央髓核減壓到游離碎片切除[1]，從處理軟性椎間盤突出到處理腰椎管狹窄[2]，甚至內(nèi)鏡下通過椎間孔植入融合器完成融合已經(jīng)成為現(xiàn)實[3]，而PTED在L5/S1節(jié)段伴高髂嵴的報道很少，原因是容易遇到L5椎體橫突和高髂嵴的阻擋，順利置入通道是完成PTED的關(guān)鍵。對L5/S1節(jié)段椎間盤突出伴高髂嵴病例，我們通過導(dǎo)桿再置和偏心環(huán)鋸等改良方法完成PTED。我科2014年1月～2016年4月治療410例椎間盤突出，其中L5/S1節(jié)段199例，高髂嵴且隨訪完整的病例共148例，現(xiàn)回顧性分析其療效。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組148例，男80例，女68例。年齡22～81歲，平均45.4歲。均符合S1神經(jīng)根受壓所致癥狀，病程3個月～7年，中位數(shù)10個月。術(shù)前完善腰椎正側(cè)位、動力位片，腰椎間盤CT及MRI顯示L5/S1椎間盤突出，中央型15例，旁中央型88例，復(fù)合型45例。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①L5/S1椎間盤突出伴高髂嵴(側(cè)位像髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上[1])；②與L5/S1椎間盤突出相關(guān)的根性疼痛和腰痛，且腰痛伴一側(cè)下肢放射痛明顯，腿痛重于腰痛；③影像學(xué)檢查與癥狀體征一致的L5/S1責(zé)任節(jié)段椎間盤突出；④接受正規(guī)6周以上保守治療且臨床癥狀緩解欠佳。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間孔型或極外側(cè)型椎間盤突出；②椎間盤炎癥疾患如椎間盤炎、結(jié)核、腫瘤；③多節(jié)段腰椎間盤突出，或伴有廣泛的重度腰椎管狹窄、椎間盤嚴(yán)重鈣化、腰椎滑脫、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎畸形、馬尾綜合征；④先天性解剖異常、骶椎腰化；⑤溝通困難，精神障礙。

1.2 手術(shù)方法

俯臥位，屈髖屈膝并將上肢置于頭肩側(cè)。術(shù)前定位(圖1)：經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突最高點至椎間盤中央連線(A線)與經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突頂點至椎體后緣連線(B線)的交點為皮膚穿刺點，穿刺點旁開距離視患者體型及避開L5橫突、突出靶點等因素，通常在8～11 cm。消毒鋪巾，局麻并輔以術(shù)間靜脈強(qiáng)化。穿刺針經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突前外側(cè)滑移至腹側(cè)，最終的目標(biāo)穿刺點在椎弓根內(nèi)緣線之外(正位像)和椎體后緣連線上(側(cè)位像)。導(dǎo)入導(dǎo)絲、切開，用綠、黃、紅導(dǎo)桿和導(dǎo)管序貫擴(kuò)張，間斷透視下通過改良的椎間孔成形術(shù)(導(dǎo)桿再置法和偏心環(huán)鋸法)擴(kuò)大椎間孔(圖2)。

導(dǎo)桿再置法操作要點：用每一級環(huán)鋸切割上關(guān)節(jié)突下緣后，暫不更換高一級導(dǎo)桿，而是將同級導(dǎo)桿稍作后退，沿環(huán)鋸切割后增加的關(guān)節(jié)突下緣空間，更多地將之推移到椎管內(nèi)，同時采用壓棒方式增加同級導(dǎo)桿的外傾角；同級環(huán)鋸進(jìn)一步切割關(guān)節(jié)突下緣，更換高一級導(dǎo)桿后同法操作。通過上述方法逐級增加上關(guān)節(jié)突下緣的切割程度來增加導(dǎo)桿外傾角，將導(dǎo)桿尖端逐步從椎管外平移推進(jìn)到椎管中線，將終級導(dǎo)桿(三級)置入并順利將手術(shù)通道管完全置入椎管內(nèi)，最終的位置為通道尖端在透視正位像中位于椎弓根內(nèi)緣和棘突中線之間，側(cè)位像在椎體后緣。

偏心環(huán)鋸法操作要點：偏心環(huán)鋸法是將直徑較大的環(huán)鋸套置于直徑較小的導(dǎo)桿中，從而由于遠(yuǎn)端兩管間的空間不對等而產(chǎn)生“偏心”效果?！捌摹焙蟮沫h(huán)鋸內(nèi)一側(cè)預(yù)留出更多的空間來咬合切除骨質(zhì)(圖3)，操作時其環(huán)鋸尾端向責(zé)任上關(guān)節(jié)突腹側(cè)加壓，并反復(fù)絞磨出較多的骨質(zhì)，通過擴(kuò)寬椎間孔橫徑而達(dá)到良好的椎間孔成形。

術(shù)中結(jié)合突出間盤的MR和CT所示的靶點位置，根據(jù)椎間盤脫出向上或向下的位置適當(dāng)調(diào)整通道位置，最終的位置是：工作通道被證實位于椎間孔、上關(guān)節(jié)突的下表面、硬膜囊的外側(cè)部分，此時S1神經(jīng)根、椎間盤表面和硬膜外脂肪能夠看到。連接光源和成像系統(tǒng)，打開鹽水灌注系統(tǒng)，髓核抓鉗和分離設(shè)備及射頻刀頭配合使用，分離并切除椎管內(nèi)游離髓核組織、椎間隙內(nèi)松動的髓核組織、椎管腹側(cè)突出髓核，行纖維環(huán)成形術(shù)，手術(shù)結(jié)束的標(biāo)準(zhǔn)：行走根自由松解和移動，硬膜囊可隨呼吸搏動。退出通道并縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理和觀察指標(biāo)

術(shù)后臥床，4～6 h后視情況逐漸下床活動并佩戴腰圍保護(hù)3～4周，囑患者3個月內(nèi)避免過伸過屈劇烈運動。

觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后即刻、術(shù)后3個月、末次隨訪的腿痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)，術(shù)前及術(shù)后3個月、末次隨訪腰痛VAS和Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI)；改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[4]評定優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

圖1 高髂嵴的L5/S1穿刺正側(cè)位像 圖2 患者女，33歲，因下腰部疼痛伴右下肢疼痛麻木2年加重2周入院，查體下腰部棘突右側(cè)深壓痛，右臀部右大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)及右足底呈根性疼痛、麻木，二便正常，肛周感覺肌力正常，右側(cè)趾背伸肌力減弱，右側(cè)直腿抬高試驗陽性，右下肢VAS評分8分。腰椎正側(cè)位片為高髂嵴(A)；術(shù)前L5/S1節(jié)段CT(B)、MRI(C)及矢狀位圖像(D)提示為中央+旁外側(cè)復(fù)合型腰椎間盤突出癥；術(shù)中椎間孔成形術(shù)時應(yīng)用偏心環(huán)鋸(E)，同級導(dǎo)棒向中線推移(即導(dǎo)桿再置)(F)，置入通道(G、H)。行右側(cè)L5/S1節(jié)段PTED，手術(shù)終結(jié)時見神經(jīng)根減壓充分且神經(jīng)表面血供恢復(fù)(I)，術(shù)后下肢疼痛VAS評分降為1.5分；術(shù)后第3天復(fù)查腰椎MR見減壓徹底(J、K)；術(shù)后1年復(fù)查MR見原責(zé)任椎間盤無復(fù)發(fā)(L、M)；右側(cè)腰部及下肢無疼痛麻木，行走及工作生活能力可，MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價為優(yōu) 圖3 偏心環(huán)鋸為不同直徑的導(dǎo)桿和環(huán)鋸配置形成偏心效果，之間為咬除成形術(shù)中的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間45～95 min，平均57.5 min。術(shù)畢即刻腿痛VAS評分由術(shù)前(7.27±0.73)分降至(1.88±0.28)分。隨訪12～26個月，平均16.2月。手術(shù)前后腰痛和腿痛VAS評分、ODI比較見表1，術(shù)后即刻、3個月、末次隨訪腿痛VAS較術(shù)前明顯降低(P<0.05)，術(shù)后各時點腿痛VAS差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個月、末次隨訪ODI較術(shù)前顯著降低(P<0.05)。

術(shù)后隨訪期間，椎間盤突出復(fù)發(fā)或下肢疼痛再發(fā)加重9例，其中5例再次行PTED，1例行椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)，1例行經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)，2例行理療，癥狀緩解。無感染、硬脊膜損傷及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪按改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)、良、可、差分別為118、16、5、9例，優(yōu)良率90.5%(134/148)。典型病例見圖2。

3 討論

3.1 L5/S1椎間盤突出中高髂嵴的分型及穿刺技巧

目前高髂嵴的定義很模糊[1]，楊進(jìn)等[5]將高髂嵴定義為，平臥正位X線片上，髂嵴水平位于L4椎體下1/4之上；Choi等[1]將髂嵴與椎體的關(guān)系更為詳盡地分為6型，并將高髂嵴定義為“側(cè)位像上髂嵴連線超過L5椎弓根中線以上”。由于PTED主要適用于L1/2～L4/5節(jié)段和髂嵴不高的L5/S1節(jié)段椎間盤突出[6]，其經(jīng)典技術(shù)即TESSYS技術(shù)在低髂嵴的L5/S1椎間盤突出時容易實現(xiàn)，但在伴高髂嵴時容易遇到L5椎體橫突和高髂嵴的阻擋，特別是有橫突肥大和關(guān)節(jié)突增生等情況時，順利置入通道成為完成PTED的關(guān)鍵步驟。本研究采用以下策略克服寬大橫突和高髂嵴的阻擋來置入通道。

策略一：減少旁開距離避開橫突技巧

以避開L5橫突阻礙為目的設(shè)計進(jìn)針路線：本組旁開距離8～11 cm，如圖1所示，穿刺針的側(cè)位像進(jìn)針線(A)角度不高于橫突下緣，正位像按常規(guī)方法確定進(jìn)針線(B)，A、B兩線的交點即為穿刺進(jìn)針點，通過減少旁開距離來避開橫突。由于穿刺點的內(nèi)移增加了通道在冠狀面上的角度，成形后勢必擴(kuò)大椎間孔矢狀徑的寬度，但此舉有效避開高髂嵴和橫突所致的阻擋，為順利置管解決了首要難題。

策略二：改良椎間孔成形術(shù)

2003年Yong等[7]首次報道“內(nèi)窺鏡下椎間孔成形術(shù)”，之后更多的精準(zhǔn)大范圍椎間孔減壓技術(shù)迅猛發(fā)展[8]，稱為“去頂術(shù)(unroofing)”，亦可稱為“下切術(shù)”(undercutting)[2]，其原理均為通過各種不同類型的工具使關(guān)節(jié)突腹側(cè)擴(kuò)寬、擴(kuò)大，從而使通道順利通過增寬的椎間孔達(dá)到突出靶點。PTED技術(shù)包括椎間盤內(nèi)置管技術(shù)(in-outside)即YESS技術(shù)[9]、Half and Half技術(shù)[10]以及Between技術(shù)[11]。技術(shù)的發(fā)展囊括了椎間盤突出伴椎管狹窄的處理[12]，其硬膜外內(nèi)窺鏡技術(shù)是解決難度較大的椎間盤突出及椎管狹窄的技術(shù)之一，其核心是通過良好的椎間孔成形術(shù)將通道管完全置于椎管內(nèi)硬膜外來完成病變組織切除。我們采用改良椎間孔成形術(shù)，即“導(dǎo)桿再置法”和“偏心環(huán)鋸法”，來完成L5/S1責(zé)任節(jié)段伴高髂嵴的手術(shù)。高髂嵴病例需要將導(dǎo)棒內(nèi)移以避開高髂嵴或肥大橫突，通過較多磨除S1上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)來擴(kuò)大椎間孔，即完成良好的椎間孔成形術(shù)，由于上關(guān)節(jié)突下緣有效切割是成形術(shù)的關(guān)鍵，導(dǎo)桿再置法可使各級導(dǎo)棒分別、多次、逐級推進(jìn)來擴(kuò)大椎間孔，此為順利置入導(dǎo)桿或通道完成了關(guān)鍵的一步。常規(guī)PTED術(shù)中環(huán)鋸多用來處理硬性骨質(zhì)或瘢痕組織松解切除，我們配合其對應(yīng)的套管，將其設(shè)置為“偏心環(huán)鋸法”和“同心環(huán)鋸法”。當(dāng)需要磨除較少量的關(guān)節(jié)突骨質(zhì)時則采用同心環(huán)鋸來擴(kuò)大(環(huán)鋸遠(yuǎn)端通道內(nèi)咬合相對少的骨質(zhì))，注意盡量減少上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)破壞并順利置入通道為佳；反之，當(dāng)椎間孔成形術(shù)困難如伴高髂嵴時，通道入點需要內(nèi)移，此時則需要磨除較多骨質(zhì)來完成椎間孔成形術(shù)(環(huán)鋸遠(yuǎn)端通道內(nèi)咬合相對多的骨質(zhì))。在選擇采用偏心或同心環(huán)鋸技術(shù)時，需根據(jù)椎間孔橫徑大小或下位椎體上關(guān)節(jié)突的增生程度來決定，以及在置管過程中通道置入的位置和難易程度綜合決定。但是，偏心環(huán)鋸法需要在間斷透視下完成，以防止銳利尖端超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣而損傷神經(jīng)根或硬膜囊，此舉增加了透視的次數(shù)。隨著經(jīng)驗的增多，而且椎間孔成形術(shù)從上關(guān)節(jié)突的角度來說是自關(guān)節(jié)突骨外向骨內(nèi)“銼削”成形，術(shù)者手感的“阻力感”漸增，“突破感”消失，結(jié)合術(shù)中溝通患者下肢的疼痛反應(yīng)可將透視減少，控制在3次左右。對極少數(shù)成形術(shù)后靶點仍不滿意的情況，可通過多次重復(fù)導(dǎo)桿再置和偏心環(huán)鋸法來達(dá)到理想的椎間孔成形術(shù)，并通過壓棒以盡量水平的角度使通道達(dá)到棘突中線。

3.2 本研究面臨的問題

本研究是回顧性研究，盡管椎板開窗椎間盤切除術(shù)和PTED治療腰椎間盤突出癥療效無差異，但PTED具有切口小、住院時間短以及恢復(fù)快的優(yōu)點[13]，當(dāng)前PTED與經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)等其他術(shù)式對比分析時需要更多大宗、前瞻性研究來證實；而且，改良椎間孔成形術(shù)后對關(guān)節(jié)突及椎體的穩(wěn)定性影響亦有待進(jìn)一步隨訪。值得注意的是，盡管順利置入通道并完成手術(shù)，但內(nèi)窺鏡技術(shù)的椎間盤復(fù)發(fā)和術(shù)中的疼痛管理仍值得關(guān)注，其環(huán)鋸操作產(chǎn)生銳痛和長時間俯臥位帶來的不適需要進(jìn)一步解決。

3.3 小結(jié)

本研究通過改良椎間孔成形術(shù)，在髂嵴高于L5椎弓根中心以上的L5/S1椎間盤突出癥中，后外側(cè)入路PTED完成椎間盤髓核摘除術(shù)是可行和有效的，改良的技巧在規(guī)避其他術(shù)式的缺點時可充分發(fā)揮側(cè)入路PTED的優(yōu)勢，其技巧中椎間孔成形術(shù)是關(guān)鍵步驟，導(dǎo)桿再置和偏心環(huán)鋸技術(shù)是椎間孔成形術(shù)的良好補(bǔ)充；改良的椎間孔成形術(shù)能使外側(cè)入路的PTED手術(shù)適應(yīng)證得以擴(kuò)大，對各種類型的椎間盤突出及椎管狹窄的處理有了進(jìn)一步的改進(jìn)和突破，尤其對有后路手術(shù)史的復(fù)發(fā)病例和避免PEID可能導(dǎo)致的神經(jīng)激惹損傷是一種有效的手術(shù)方式。雖然該術(shù)式學(xué)習(xí)曲線相對陡峭，但是一旦掌握了良好的椎間孔成形術(shù)技巧，內(nèi)窺鏡技術(shù)將獲得穩(wěn)定的療效并凸顯其優(yōu)勢。