張思平 綜述 佟 敏 黃異飛 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脊柱二科 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院,烏魯木齊 830000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是常見的腰椎退行性疾病,主要由于各種原因使纖維環(huán)破裂,導(dǎo)致髓核突出,壓迫以脊髓和神經(jīng)根為主的鄰近組織,產(chǎn)生腰背部疼痛和下肢放射痛,嚴(yán)重影響日常工作和生活[1,2]。長期處于久坐的狀態(tài)使LDH的發(fā)生率進(jìn)一步升高[3]。椎間盤嚴(yán)重突出甚至脫出游離者,需要手術(shù)干預(yù)以去除致壓因素,緩解癥狀,恢復(fù)神經(jīng)功能[4]。開放式椎間盤切除術(shù)因創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢以及對脊柱穩(wěn)定性的影響大等原因逐漸邊緣化,取而代之的是以經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopy lumbar discectomy,PELD)為主的微創(chuàng)術(shù)式[5]。PELD能夠獲得與開放術(shù)式相同的療效,且具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)勢,已經(jīng)成為治療LDH的主流術(shù)式[6,7]。由于建立工作通道的需要,安全、高效和快速的關(guān)節(jié)突成形是PELD的關(guān)鍵步驟[8]。關(guān)節(jié)突成形器械主要包括咬骨鉗、高速磨鉆、逐級環(huán)鋸、可視環(huán)鋸以及超聲骨刀等。本文就不同成形器械的原理、優(yōu)缺點(diǎn)、成形效果進(jìn)行綜述,以期為PELD術(shù)中關(guān)節(jié)突成形器械的選擇提供依據(jù)。

1 咬骨鉗

咬骨鉗是傳統(tǒng)PELD最常應(yīng)用的成形器械之一,可在內(nèi)鏡可視下完成關(guān)節(jié)突成形,神經(jīng)根損傷風(fēng)險小;但由于純手動操作、尺寸小等原因常導(dǎo)致成形效率低下,延長手術(shù)時間[9]。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展,各種安全高效的成形器械層出不窮,咬骨鉗也逐漸被其他成形器械所取代。

雖然咬骨鉗由于成形效率低而逐漸被取代,但其尺寸較小,操作較為靈活,可以完成某些特殊部位或有限空間內(nèi)的操作,因而常用作PELD輔助成形器械,增加安全性[10]。

2 骨鉆

骨鉆是應(yīng)用較早的關(guān)節(jié)突成形器械之一,操作時先通過靶向穿刺關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)行定位,隨后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下,利用骨鉆的磨切作用磨除關(guān)節(jié)突部分骨質(zhì)進(jìn)行初步成形,通過逐級擴(kuò)張的方式對椎間孔進(jìn)行逐級擴(kuò)開,最終完成工作通道置入[11]。骨鉆前方具有鈍性保護(hù),既對神經(jīng)根和硬膜囊具有一定保護(hù)作用,也可以有效擴(kuò)張周圍軟組織,具有較高的安全性[12]。由于在成形過程中對關(guān)節(jié)突骨創(chuàng)面的擠壓作用,骨鉆在一定程度上能夠有效減少創(chuàng)面滲血[13]。但應(yīng)用骨鉆成形對定位要求高,整個過程均需在透視引導(dǎo)下進(jìn)行,以保證成形方向與部位的正確性,因此術(shù)者和患者的輻射暴露增加[14]。李杰等[11]回顧性比較骨鉆(n=29)與逐級環(huán)鋸(n=25)用于單節(jié)段LDH關(guān)節(jié)突成形的效果,結(jié)果顯示骨鉆組通道建立時間顯著長于環(huán)鋸組[(44.90±3.95)min vs.(32.00±3.20)min,P<0.05],但鏡下處理時間少于環(huán)鋸組[(32.07±4.20)min vs.(42.96±5.10)min,P<0.05],2組療效和安全性指標(biāo)差異無顯著性,認(rèn)為逐級環(huán)鋸更適用于簡單的局限性突出,能夠快速建立通道,骨鉆更適用于較為復(fù)雜的突出類型,從而完成繁瑣的鏡下操作。

骨鉆的應(yīng)用能夠有效避免硬膜囊和神經(jīng)根的直接損傷,安全性高,同時有利于減少術(shù)中骨性創(chuàng)面滲血。但由于需要反復(fù)透視和逐級擴(kuò)張成形,骨鉆操作較為繁瑣,其通道建立時間相對較長,且容易滑至關(guān)節(jié)突腹側(cè),降低成形效率,延長手術(shù)時間[15]。

3 逐級環(huán)鋸

逐級環(huán)鋸是早期應(yīng)用于關(guān)節(jié)突切除的成形器械之一,需在透視引導(dǎo)下進(jìn)行,其前端為銳利的鋸齒狀結(jié)構(gòu),能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)突骨質(zhì)及其周圍組織進(jìn)行有效切割,成形效率較高[16]。逐級環(huán)鋸成形需在導(dǎo)絲定位后,先在一級導(dǎo)桿引導(dǎo)下用直徑較小環(huán)鋸成形,然后逐級擴(kuò)大,切除關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì),完成椎間孔擴(kuò)大成形[12]。逐級環(huán)鋸在成形過程中能夠?qū)忼X有效固定于關(guān)節(jié)突腹側(cè),避免滑移和通道位置改變,但其前方鋒利的鋸齒缺乏鈍性保護(hù),從而在一定程度上增加了硬膜囊和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險[17]。徐彬等[12]比較逐級環(huán)鋸(n=30)和骨鉆(n=33)在PELD術(shù)中椎間孔成形的差異,結(jié)果顯示環(huán)鋸組術(shù)中有效透視次數(shù)少[(14.54±3.26)次vs.(21.63±3.85)次,P<0.05],通道建立時間短[(25.72±4.38)min vs.(32.51±5.29)min,P<0.05],通道方向改變發(fā)生率低(6.7% vs.33.3%,P<0.05),但2組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(16.7% vs.6.1%,P>0.05),2組手術(shù)時間、疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)及日本骨科協(xié)會(Japanese Orthopedic Association,JOA)評分差異無顯著性(P>0.05)。但該研究樣本量較少,隨訪時間較短,仍需大樣本、長時間隨訪結(jié)果支持。

PELD術(shù)中應(yīng)用逐級環(huán)鋸成形效率高,定位后不易滑移,相較于骨鉆成形具有一定的優(yōu)勢,但其對硬膜囊和神經(jīng)根損傷的風(fēng)險較大,安全性相對較低。

4 動力磨鉆

動力磨鉆是PELD關(guān)節(jié)突成形較為新型的成形器械之一,可以在直視下利用高速軸向旋轉(zhuǎn)的磨切作用削除骨組織,完成關(guān)節(jié)突成形[18]。鏡下動力磨鉆能夠在直視下對關(guān)節(jié)突進(jìn)行垂直打磨,定位精準(zhǔn),對骨組織的損傷和破壞性小,可避免小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷,從而顯著降低醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率[19]。He等[20]回顧性比較鏡下動力磨鉆成形(n=45)和逐級環(huán)鋸成形(n=38),結(jié)果顯示,動力磨鉆的透視時間短[(7.04±1.45)s vs.(20.97±2.16)s,P=0.000],但椎間孔成形時間長[(32.98±4.00)min vs.(26.87±4.82)min,P=0.000],總手術(shù)時間長[(72.64±7.83)min vs.(65.74±7.28)min,P=0.000],2組療效指標(biāo)差異無顯著性(P>0.05)。崔偉等[21]比較鏡下動力磨鉆成形(n=36)與透視下逐級環(huán)鋸成形(n=33),結(jié)果顯示鏡下動力磨鉆組術(shù)中透視次數(shù)少[(4.7±2.1)次vs.(14.5±4.3)次,P=0.001],手術(shù)時間短[(58.6±10.9)min vs.(70.5±12.6)min,P=0.013],2組VAS評分、ODI以及改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率差異均無顯著性(P>0.05),與余洋等[22]的研究結(jié)果一致。

動力磨鉆成形能夠獲得與透視下逐級環(huán)鋸?fù)鹊男Ч?雖然二者在手術(shù)時間方面的研究結(jié)果存在一定差異,但動力磨鉆所需透視次數(shù)或時間顯著減少,有助于降低醫(yī)患輻射劑量,安全性更高。

5 可視環(huán)鋸

可視環(huán)鋸包括鏡下環(huán)鋸和鏡外可視環(huán)鋸。鏡下環(huán)鋸由于直徑較小,成形效率較鏡外可視環(huán)鋸低,因此較少應(yīng)用。鏡外可視環(huán)鋸是在內(nèi)鏡外置入環(huán)鋸,利用椎間孔鏡的廣角放大,采用孔鏡外7.5 mm環(huán)鋸可視化切除關(guān)節(jié)突[15]。鏡外可視環(huán)鋸對穿刺要求低,成形效率高,通道建立時間短,顯著減少術(shù)中透視次數(shù),同時對神經(jīng)干擾少,安全性高[23]。孫繼芾等[24]回顧性分析鏡外可視環(huán)鋸(n=23)與透視下逐級環(huán)鋸(n=23)用于經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù)的效果,結(jié)果顯示可視環(huán)鋸組手術(shù)時間短[(51.30±7.26)min vs.(71.87±9.30)min,P<0.001],透視次數(shù)少[(5.26±0.96)次 vs.(16.87±1.84)次,P<0.001],且術(shù)后3個月及末次隨訪時腿痛VAS、JOA評分和ODI均顯著優(yōu)于逐級環(huán)鋸組(P<0.05),獲得更好的臨床療效。楊揚(yáng)等[25]回顧性比較鏡外可視環(huán)鋸(n=42)與骨鉆(n=45)成形治療老年LDH,結(jié)果顯示可視環(huán)鋸組透視次數(shù)少[(12.24±1.65)次vs.(25.53±7.44)次,P<0.001],通道建立時間短[(12.60±1.99)min vs.(28.00±5.38)min,P<0.001],但上關(guān)節(jié)突去骨量大[(0.60±0.05)cm3vs.(0.41±0.03)cm3,P<0.001],術(shù)中出血量多[(49.90±4.72)ml vs.(38.93±2.57)ml,P<0.001],2組臨床療效指標(biāo)相當(dāng)(P>0.05)。Qiao等[26]比較鏡外可視環(huán)鋸(n=50)與動力磨鉆(n=48)治療LDH,結(jié)果顯示可視環(huán)鋸手術(shù)時間短[(63.20±11.28)min vs.(78.44±18.25)min,P<0.001],透視次數(shù)少[(4.10±1.28)次vs.(7.04±1.41)次,P<0.001],但術(shù)中出血量多[(50.20±6.85)ml vs.(42.50±11.85)ml,P<0.001],認(rèn)為鏡外可視環(huán)鋸在高度脫出游離型LDH的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

鏡外可視環(huán)鋸成形效率顯著高于其他成形器械,且無需精準(zhǔn)的靶向定位,顯著降低穿刺難度,從而降低臨床醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線。雖然上關(guān)節(jié)突去骨量較多,但7.5 mm的鏡外可視環(huán)鋸成形不會對手術(shù)節(jié)段與鄰近節(jié)段的生物力學(xué)穩(wěn)定性造成影響[27]。同時,即使鏡外可視環(huán)鋸由于切骨量大而導(dǎo)致術(shù)中出血量較多,但整個手術(shù)過程均在水介質(zhì)的沖洗下完成,能夠保證術(shù)野清晰,因而并不會影響手術(shù)過程,而且出血量增加10 ml左右雖有統(tǒng)計學(xué)意義,但并無臨床意義。由于鏡外可視環(huán)鋸成形效率高,有助于縮短通道建立時間和整個手術(shù)時間,從而顯著提升手術(shù)效率和安全性。

6 超聲骨刀

超聲骨刀通過將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能,從而使刀頭產(chǎn)生一定的振幅和頻率,利用機(jī)械效應(yīng)對骨組織進(jìn)行選擇性切割和磨削,其組織選擇性強(qiáng),可有效避免硬膜囊和神經(jīng)根損傷,同時其所產(chǎn)生的空化效應(yīng)和熱效應(yīng)可在一定程度上減少骨創(chuàng)面滲血,配套的沖洗冷卻系統(tǒng)既能降低熱效應(yīng)對局部組織的熱損傷,又能保持術(shù)野清晰,諸多優(yōu)勢使其在脊柱傳統(tǒng)開放術(shù)式中得到廣泛應(yīng)用[28,29]。目前關(guān)于超聲骨刀在內(nèi)鏡下應(yīng)用優(yōu)勢的研究較少,僅少數(shù)研究[30,31]認(rèn)為超聲骨刀在鏡下易于操作,振幅穩(wěn)定,可有效減少周圍組織的纏繞,并防止旋轉(zhuǎn)扭矩的產(chǎn)生,從而降低神經(jīng)根和硬膜囊損傷的風(fēng)險。這些研究多為單臂臨床研究或文獻(xiàn)綜述,既無法進(jìn)行療效與安全性的比較,也難以提取有效數(shù)據(jù)。現(xiàn)有的研究證據(jù)等級較低,仍缺乏大樣本的回顧性或隊列研究以明確其臨床應(yīng)用優(yōu)勢。

超聲骨刀成形在PELD術(shù)中應(yīng)用較少,尚無證據(jù)等級較高的數(shù)據(jù),其療效與安全性有待進(jìn)一步研究。

7 各成形器械的優(yōu)劣

PELD術(shù)中可供選擇的成形器械繁多,各成形器械的特點(diǎn)與優(yōu)劣如下:①咬骨鉗在內(nèi)鏡可視化下完成成形,神經(jīng)根損傷風(fēng)險小,但其成形效率低,現(xiàn)常作為輔助成形器械;②動力磨鉆打磨精度高,組織選擇性強(qiáng),對軟組織損傷較小,但有硬膜囊和神經(jīng)根損傷風(fēng)險,且骨碎屑相對較多;③骨鉆操作安全,骨量去除充分,能有效減少創(chuàng)面滲血,但其定位要求高,術(shù)中需多次透視,且容易滑移至關(guān)節(jié)突腹側(cè),成形效率較低;④逐級環(huán)鋸雖然定位精準(zhǔn),不易滑移且切割效率較高,但其需在透視下進(jìn)行,透視次數(shù)多且操作繁瑣,延長手術(shù)時間,同時仍有硬膜囊和出口根損傷的風(fēng)險;⑤可視環(huán)鋸在內(nèi)鏡下進(jìn)行可視化操作,有效減少術(shù)中透視次數(shù),對穿刺要求低,可根據(jù)需要調(diào)整工作通道位置,成形效率高,一次成形效果不佳時可進(jìn)行多次成形,從而縮短通道建立時間和手術(shù)時間,而且對神經(jīng)干擾少,安全性高;⑥超聲骨刀削磨精度高,切骨面出血少,組織選擇性強(qiáng),對軟組織損傷小,但其所產(chǎn)生的空化效應(yīng)可使骨細(xì)胞發(fā)生壞死,局部高熱能可導(dǎo)致神經(jīng)或脊髓熱灼傷,超聲骨刀在PELD術(shù)中應(yīng)用時間短,相關(guān)研究較少,其應(yīng)用優(yōu)勢有待進(jìn)一步論證。

PELD的成形器械各有其利弊,但以鏡外可視環(huán)鋸的應(yīng)用優(yōu)勢最為突出,主要優(yōu)勢在于無需精準(zhǔn)、靶向定位,從而降低穿刺難度;當(dāng)一次成形效果不佳時可進(jìn)行多次成形,從而提升成形效率。低穿刺難度和高成形效率在一定程度上降低了臨床醫(yī)師的學(xué)習(xí)曲線,從而使鏡外可視環(huán)鋸得到廣泛應(yīng)用。雖然鏡外可視環(huán)鋸具有眾多優(yōu)勢,但對于某些無法達(dá)到的部位仍需輔以其他成形器械,如槍式咬骨鉗和鏡下動力磨鉆等。因此,在實際臨床應(yīng)用中,需多種成形器械搭配使用,以鏡外可視環(huán)鋸為主,其余成形器械為輔,從而提高成形效率和安全性,獲得最佳療效。