石小雨，董昌武，郭錦晨

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

《理虛元鑒》為明末著名醫(yī)家汪綺石所著，成書于明末清初之際，其書主要論述諸虛勞證，柯懷祖得此書后，言“綺石之論虛勞，猶仲景之傷寒，非舉一而廢百也”。著成百余年后該書得以刊行，書卷雖薄，然其理浩然。汪氏以善治療各種虛證而聞名天下，其理其法，上宗《素問》《靈樞》，近取東垣、丹溪、立齋，師古而不泥古，其論述虛勞之證，多有新意，立法構(gòu)思，精巧出眾，其主要學(xué)術(shù)特點(diǎn)體現(xiàn)在：一為創(chuàng)立虛勞六因之說；二為虛勞病機(jī)從火立論；三則強(qiáng)調(diào)治虛遵循三本二統(tǒng)；四則虛證也要注重疾病預(yù)防觀。而本文則主要就汪氏的“治虛二統(tǒng)”進(jìn)行探討，即治虛統(tǒng)于肺脾，從生理、病理、治法、方藥4個(gè)部分探討汪氏立足于脾肺治療虛證的學(xué)術(shù)特點(diǎn)。

1 肺為五臟之天，脾為百骸之母

汪氏在“治虛三本二統(tǒng)論”中提到“治虛有三本，肺、脾、腎是也。肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根。治肺、治脾、治腎，治虛之道畢矣?！奔凑J(rèn)為治虛的根本原則是在協(xié)調(diào)好肺、脾、腎三臟的之間的關(guān)系，調(diào)理恢復(fù)三臟的生理功能。因前賢在脾胃、腎上面多有論述，故而汪氏在該篇多詳述于肺，肺為五臟之天，為諸臟之首，經(jīng)曰：“肺為藏之蓋也”，又云：“脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府。府精神明，留于四藏，氣歸于權(quán)衡。權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生?！敝T脈之氣匯聚于肺，肺能宣發(fā)肅降，輸脾生之精于四肢九竅，臟腑得安。明代醫(yī)家·張介賓對(duì)此段話有所注解：“精淫于脈，脈流于經(jīng)，經(jīng)脈流通，由必于氣，氣主于肺，而為五臟之華蓋，故為百脈之朝會(huì)。”意為肺為華蓋之臟，主氣，氣順則經(jīng)脈通達(dá)，精氣流行，灌注于五臟。汪氏認(rèn)為肺的這種獨(dú)特的生理特性，如天中之云一樣布施精華于大地，在治療虛勞疾病中，從肺入手，卓有奇效。而脾為后天之本，氣血生化之源，所生水谷精華交諸于肺，由肺主宰，亦如經(jīng)曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)入道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也?！庇纱硕K協(xié)調(diào)，脾生精氣，肺主精氣，在肺則清金保肺，在脾則培土調(diào)中。培中之品不可過于燥熱而傷津損肺，清金之藥亦不可過于苦寒而傷中土之化。汪氏在腎并未詳述，言之“執(zhí)兩端以用中，合三部以平調(diào)”，肺金得以清化，則腎水流長(zhǎng)，腎氣得固，水火陰陽(yáng)平衡，腎中真火生脾土，而脾土又以生肺金，如此循環(huán)往復(fù)，則全身得以平調(diào)。如此則為汪氏治療虛證的根本大法［1］。

2 陽(yáng)虛統(tǒng)之于脾，陰虛統(tǒng)之于肺

凡病皆分陰陽(yáng)，前醫(yī)論及陰陽(yáng)虛證，陰虛則滋腎陰，用以右歸丸，知母、黃柏之類，陽(yáng)虛則溫腎陽(yáng)，用以左歸丸，桂枝、附子之屬。汪氏認(rèn)為“夫虛者，或?yàn)殛幪?，或?yàn)殛?yáng)虛，治陰虛者，統(tǒng)于肺，治陽(yáng)虛者，統(tǒng)于脾?！币鉃殛?yáng)虛之證多歸脾治，陰虛之證多歸肺治。陽(yáng)虛之證，奪精、奪氣、奪火是也，奪精多見于房勞過度、奪氣則見于勞逸失常、精失過多，或寒涼之藥損及真陽(yáng)則為奪火。雖有病因及癥狀的不同，但“三奪”之中尤以中焦之氣不能固守最為危險(xiǎn)，脾者之氣，為諸火之源，脾氣一虛，損及火源，而陽(yáng)虛之證皆如雨后春筍，層出不窮，難以斷絕。因而當(dāng)以急固中焦之氣，溫化火源為先。又因“有形之精血不能速生，無(wú)形之真氣所宜急固”，填精之藥多滋膩礙脾，影響脾胃生化氣血之功能，反而影響機(jī)體功能的恢復(fù)，達(dá)不到補(bǔ)益精血的效果，助火之藥，如大火燃濕柴，火勢(shì)雖猛，然柴已陰濕，兩者相沖，火必不明。為有一統(tǒng)脾氣，精、血、火等諸虛勞證，皆有脾所生之水谷精氣徐徐化生，諸火皆有脾氣皆化，脾胃得調(diào)，陽(yáng)虛之證無(wú)懼矣。

汪氏所著之《理虛元鑒》所論述陰虛之狀較多，其有骨蒸、勞嗽、吐血、尸疰，或一證獨(dú)具，或諸證夾雜，轉(zhuǎn)歸種種皆歸于肺。前文已述，肺為五臟天，肺者失司，精氣津液不得輸布，則陰虛之狀得顯，故而因以清金保肺為第一要法。先以清化伏火，釜底抽薪，防止再傷肺津；繼則宣暢氣機(jī)，恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降的功能，傳輸脾之精氣于周天；后則滋陰保肺，徐徐圖之，如此則陰虛之證無(wú)懼矣［2］。

“坤不得乾，則坎水不生，是以專補(bǔ)腎水，不如補(bǔ)肺以滋水之上源，肺為五臟之天，孰有大于天者哉！乾不得坤，則離火不成，是以專補(bǔ)命火，不如補(bǔ)脾以建土之中宮，脾為百骸之母，孰有大于地者哉！”汪氏此言則已經(jīng)表明，虛證陰陽(yáng)之辨從肺脾二臟入手，非另辟蹊徑，為實(shí)至名歸，“三本”之中另立“二統(tǒng)”，則是希冀后醫(yī)“不必遍論五臟，但取其要處言之”。

3 清潤(rùn)通降中和，處方用藥?kù)`活

汪氏處方用藥，全在“中和”二字，自創(chuàng)虛勞名方歸養(yǎng)心脾湯、補(bǔ)元湯、固金養(yǎng)榮湯、清金甘桔湯、集靈膠等，用藥有三禁，一禁燥烈，二禁伐氣，三禁苦寒。在《理虛元鑒》后卷治療虛勞證的22首方劑中所用的58味中藥里［3］，入脾胃經(jīng)者居首位，其次為肺經(jīng)，這更側(cè)面印證了汪氏“治虛二統(tǒng)”的治療理念。除此之外，可以總結(jié)出汪氏補(bǔ)虛健脾者善用人參、黃芪、茯苓，為甘溫、甘平之性，如其所說“培土調(diào)中，不損至高之氣”意以清潤(rùn)甘緩之藥，健脾益氣，避用燥烈之藥，如陳皮、白扁豆等，雖能健脾，其性燥烈，易灼肺津，以傷肺氣，擾肺金之清肅。在肺則清金保肺，喜用桔梗、貝母、地骨皮、桑葉、桑白皮等，且桔梗、地骨皮、桑白皮在該書后卷“治虛藥訛一十八篇”中列為“宜用”之藥，該類藥味辛、甘、苦，辛者升浮，可載陷，疏通氣機(jī)；苦可降火，清金；甘者為潤(rùn)，為肺所喜。用藥清潤(rùn)中和，不礙脾運(yùn)，如此則為“清金保肺，無(wú)犯中州之土”。除清金外，還當(dāng)健脾養(yǎng)營(yíng)保肺，以生地、丹皮、當(dāng)歸為主，又以生地為養(yǎng)營(yíng)第一藥品。“清金若不養(yǎng)榮，如吹風(fēng)滅火，風(fēng)勢(shì)愈逆，烈焰愈生”。前醫(yī)諸多認(rèn)為生地礙脾滯痰，汪氏認(rèn)為痰隨證而異，虛證之痰正如其所言：“惟有虛證之痰，獨(dú)本于陰虛血少，火失其制，乃上克肺金，金不能舉清降之令，精微不徹于上下，滯而為痰作咳”生地藥性清潤(rùn)甘和，為五臟所喜，故能養(yǎng)營(yíng)生血，五臟和順，營(yíng)血充足，而勞嗽、骨蒸、內(nèi)熱、吐血、咯血之證（除勞嗽初期，尚留有外邪）則賴于生地之清潤(rùn)中和、滋化養(yǎng)源之用，方可再現(xiàn)生機(jī)。其治法總以肺脾為調(diào)，兼顧五臟，若有木郁化火，則金可克木，若腎水虛衰，且金可生水，若虛證初期亦可從心腎著手，凡次種種，處方用藥，皆不離“中和”［4］。

《理虛元鑒》雖不是論虛第一作，然其地位舉足輕重，在治療虛勞諸疾中立意獨(dú)特，自成章法，從肺脾二臟著手，分以陽(yáng)虛陰虛之別，陽(yáng)虛論脾，陰虛論肺，用藥清潤(rùn)中和，禁燥烈，禁伐氣，禁苦寒，不傷他臟，以期五臟和順，氣血暢通，則百虛無(wú)懼矣。值得一提的是，汪氏所用之法較適合臨床上諸多的慢性疾病，對(duì)于諸多雜病亦有參考價(jià)值，然而其根本大法還是整體觀念與辨證施治，若有亡陽(yáng)亡陰之危急重癥，仍應(yīng)隨證治之，不可延誤病機(jī)［5］。本文以生理特性、病理發(fā)展、治法用藥3個(gè)方面對(duì)汪氏《理虛元鑒》“治虛二統(tǒng)”學(xué)術(shù)思想進(jìn)行討論，若有不當(dāng)之處，還望諸家學(xué)者多多指教。