姜娜娜，張俐敏

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

崩漏在西醫(yī)稱之為功能失調(diào)性子宮出血，在臨床上表現(xiàn)為無規(guī)律的子宮出血，量時多時少，出血時間和頻率并不固定［1］。本病屬于婦科疾病中常見病癥，更是疑難急重癥之一，嚴(yán)重影響女性的身體健康及生活工作［2］。歷代中醫(yī)著作中稱之為崩中漏下、崩暴下血、崩中帶下、血崩、崩中、月水不斷等。傅山字青主，其醫(yī)學(xué)成就主要體現(xiàn)在《傅青主女科》一書中。書中將血崩列于調(diào)經(jīng)之先，治療崩漏所用之法多為自創(chuàng)［3］，且為后世醫(yī)家所推崇。陳自明字良甫，宋代著名醫(yī)學(xué)家，內(nèi)外婦兒各科皆精通，尤以婦科專長。著有《婦人大全良方》，該書將宋代以前的婦產(chǎn)科學(xué)作了一次較為全面而系統(tǒng)的總結(jié)，為宋代以后我國婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。本文從傅山和陳自明診治崩漏的理法方藥入手，通過研究其治療崩漏的方劑，總結(jié)歸納比較二者診治崩漏的用藥經(jīng)驗和特色。

1 病因

現(xiàn)代學(xué)者多認(rèn)為引起崩漏的眾多病因中虛、熱和瘀較為常見，其中虛以脾腎為主［4］。而研究傅青主和陳自明所記載的病癥和方藥看，可以將崩漏的病因分內(nèi)因和外因兩種［5］。

1.1 內(nèi)因

從《婦人大全良方》月水不斷方論、崩暴下血不止方論、崩中漏下生死脈方論中可以看出，陳自明非常注重氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)、沖任［6］，在書中多處闡述手少陰心經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)與婦人月經(jīng)的密切關(guān)系。他在書中論述，凡是婦人血崩，都是由于沖任脈受損，氣血俱虛所致，而手少陰心經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)互為表里，此二經(jīng)主上為乳汁，下為月水，若是婦人經(jīng)脈調(diào)和，則月經(jīng)依時而下。陳自明認(rèn)為崩漏的發(fā)病關(guān)鍵所在就是多種原因?qū)е聸_任損傷、氣血虛弱不能制約經(jīng)脈，故“忽然暴下，謂之崩中漏下”［7］。可見氣血虧虛、沖任虛損是導(dǎo)致崩漏病的內(nèi)因；從《傅青主女科》血崩昏暗中可以看出，傅青主認(rèn)為陰虛火動是導(dǎo)致血崩的主要因素，他指出當(dāng)時多數(shù)醫(yī)家皆認(rèn)為是火盛動血，對此他指出：“然此火非實火，乃虛火耳”［8］；在郁結(jié)血崩中指出對于婦人由于情志郁結(jié)而造成口干舌渴、嘔吐吞酸并伴有下崩癥狀，許多醫(yī)家依舊依循上火思路給予治療，但療效卻時而有效時而無效，緣何？傅山明言是由于未意識到其病因肝氣郁結(jié)而致?？梢姼瞪秸J(rèn)為氣陰兩虛、肝氣郁結(jié)是導(dǎo)致血崩病的主要內(nèi)因。

1.2 外因

對比研究二者診治崩漏的理法方藥，得出二者對于崩漏的外因上有共同認(rèn)知，即與血海太熱、房事不慎、瘀血有關(guān)。陳自明在崩暴下血不止方論中言：“經(jīng)候過多，遂至崩漏，……此由陰陽搏，為熱所乘，攻傷沖任，血得熱則流散”［7］。指出崩漏的原因是由于血海太熱。《傅青主女科》在血海太熱血崩中言：“沖脈太熱而血即沸，血崩之為病，正沖脈之太熱也”［8］。指出血熱導(dǎo)致崩漏。在《傅青主女科》年老血崩、少婦血崩、交感出血中皆講述了因房事不慎而造成崩漏：“誰知是不慎房帷之故乎”［8］。強調(diào)應(yīng)該節(jié)欲切勿貪歡。陳自明亦強調(diào)房事不慎對崩漏的影響，在月期行房事，易致冷氣進入臟腑，使身體面目現(xiàn)萎黃，也可以導(dǎo)致不孕。傅山在閃跌血崩中指出婦人閃跌，以致于惡血下流，猶如血崩，若按尋常崩漏治療非但無益反而有害，何也？在書中闡釋出由此導(dǎo)致的血崩，用手按之必感疼痛，若不能止血，久而久之就會表現(xiàn)面色萎黃、形體枯槁，究其因則為瘀血未清。陳氏亦認(rèn)同瘀血致崩之理，血崩是由于經(jīng)脈錯亂，不循故道而妄行所致，若不能及時止血，就會有瘀血存在并集結(jié)成塊，也會因為應(yīng)用止血藥物而加重瘀積程度，應(yīng)先用一兩劑醋煎五積散，再服用靈脂散和一些順氣藥物，祛瘀而生新。由此可見，陳氏認(rèn)為瘀血導(dǎo)致了血不歸經(jīng)而離經(jīng)妄行致崩。綜上可見，對于崩漏的外因，傅山與陳自明皆認(rèn)為主要是血海太熱、房事不慎及瘀血等。

此外，陳氏認(rèn)為導(dǎo)致崩漏的重要原因還有風(fēng)冷上襲、勞倦。陳自明在崩中漏下生死方論中指出若月經(jīng)過多并且色黑，甚至崩下，尺脈微小，是由于風(fēng)冷乘襲胞中；同時又指出身體勞倦損傷沖任，以致氣虛不能制約經(jīng)脈，從而經(jīng)血非時而下遂成崩漏；陳氏書中在月水不斷方論、崩暴下血不止方論中皆提及因勞倦所傷而致氣血不足、沖任受損，不能制約經(jīng)脈從而致崩中漏下。

2 重視陰陽辨證，甄別寒熱虛實，追根溯源

辨證上二人皆重視陰陽辨證，甄別寒熱虛實，追根溯源，注重運用補益氣血、滋陰清熱、活血化積、溫陽散寒等治法；治療及調(diào)護倡導(dǎo)氣血雙補、節(jié)制房事。

2.1 補益氣血

傅氏不僅在婦科病的辨證上重視氣血，在治療上也提倡調(diào)理氣血。并根據(jù)“氣血互生”“精血同源”的理論創(chuàng)立了精氣同補的范例即固本止崩湯。傅山在書中將崩漏分為七個類型、五個類型的治療方劑皆是補益氣血以止崩，血崩昏暗所用固本止崩湯，此方應(yīng)用人參、黃芪補氣，當(dāng)歸、熟地補血生精；年老血崩所用加減當(dāng)歸補血湯，此方應(yīng)用黃芪補氣，當(dāng)歸、三七補血止血，傅山評價此方乃氣血雙補之神劑；少婦血崩所用固氣湯，對于此病癥所用治法即為以補氣為主，少佐以補血之品。在固氣湯中應(yīng)用一兩人參補氣，當(dāng)歸、熟地補血，傅山對此方評價為止血之味，含于補氣之中；交感出血所用引精補血湯，方中用人參、白術(shù)補氣，熟地、山萸肉補精血；郁結(jié)血崩所用平肝開郁止血湯中當(dāng)歸、三七補血止血。傅氏在諸多調(diào)補氣血的方法中，強調(diào)了補氣必佐補血，補血必佐補氣及補精生血等方法，反映出傅氏在治療婦科病上重氣血的觀點。

陳氏認(rèn)為手太陽小腸經(jīng)和手少陰心經(jīng)相為表里，此二經(jīng)在婦人平素時期，氣血循經(jīng)下行調(diào)節(jié)月水，在婦人有胎之時，氣血循經(jīng)上行分泌乳汁。此外，陳氏書中記錄：“《傷寒脈歌》：‘脈浮而大，風(fēng)傷榮。榮，血也’。而用此藥，方悟古人見識深奧如此矣！”［7］陳氏參悟古人見識，認(rèn)為“風(fēng)為動物，沖任經(jīng)虛，被風(fēng)所傷，致令崩中暴下”。陳氏藥用五靈脂、荊芥、防風(fēng)不僅可以宣暢氣機，而且可以祛除風(fēng)冷之氣。氣機通暢，統(tǒng)攝血液運行有序，風(fēng)冷之氣祛除，胞宮可以恢復(fù)正常生理功能，血亦可自榮，血榮則氣盛，沖任脈盛，陰陽和而氣血調(diào)適，太陽與少陰經(jīng)可依時而下為月水。陳氏用藥表為祛風(fēng)，實為養(yǎng)血，血充氣盛，陰陽自平。與此可見傅山與陳自明在治療崩漏上皆是補益氣血為原則，組方亦有異曲同工之妙。

2.2 滋陰清熱

傅山在血海太熱血崩中從沖脈火熱而焦灼陰液立論，明確指出導(dǎo)致血崩之熱為火熱，治法提出滋陰降火，以清血海之熱，使子宮陰陽調(diào)和。方用清海丸，在清海丸中應(yīng)用一斤熟地、炒丹皮十兩、北五味、麥冬肉十兩、白芍一斤、沙參十兩、石斛十兩，即應(yīng)用大劑量清熱養(yǎng)陰藥，并伍以元參、山藥、山萸肉補氣填精，對于此方傅山的評價是補陰而無浮動之慮，縮血并無寒涼之苦。在血崩昏暗中他指出當(dāng)時諸多醫(yī)家皆以為是火盛動血，但誤以為是實火，實為虛火所致。治療上傅山主張滋陰為主，清熱為輔。他指出，當(dāng)時醫(yī)家遇血崩就用收斂止?jié)幬?，雖能取得暫時的止血效果，但是虛火易被沖擊而隨時復(fù)發(fā)，導(dǎo)致病人不能痊愈，他強調(diào)不可以單獨應(yīng)用收斂止?jié)?，必須于補陰之中行止崩之法?？v觀《傅青主女科》治療崩漏七個證型所用方劑，傅山止崩必會應(yīng)用地黃以滋陰補血清熱。

陳氏在崩暴下血不止方論中講述由熱而導(dǎo)致陰陽搏而下血，治療原則“當(dāng)補其陰，宜服小薊湯、阿茄陀圓［7］”。小薊湯由生地汁一盞、小薊莖葉取汁一盞、半兩白術(shù)，共奏健脾清熱止血。阿茄陀圓中有郁金、茜根、石榴皮，并用阿膠湯服下，可見清熱止血中并養(yǎng)陰補血。陳自明應(yīng)用清熱涼血藥均取性味甘寒之品，而少用苦寒之品，意在避免苦寒藥化燥傷陰之弊。陳氏對于金華散的主治病癥是婦人血室有熱造成下血不止之崩，服用溫?zé)嶂寡幎鵁o效者。金華散中丹皮、石膏清熱涼血。陳氏以用清熱涼血藥治療當(dāng)時諸多醫(yī)家都應(yīng)用姜、桂、附等溫?zé)崴幎贡罒o效的案例來說明血崩之疾，亦有陰陽冷熱之不同，可見在臨床陳氏重視辨證，在治療崩漏的用藥上與傅山均注重滋陰清熱。

2.3 活血化積

傅山在閃跌血崩中云：若是崩漏下血伴有紫色血塊，這是有敗血所致，用手按壓則疼痛之感必現(xiàn)，若久不愈則出現(xiàn)面色萎黃，形容枯槁，這都是瘀血所致，應(yīng)當(dāng)活血祛瘀生新以達止崩之效。所用逐瘀止血湯中，藥用生地一兩、大黃、赤芍、丹皮、歸尾、枳殼、龜板、桃仁，配伍簡練，組方精妙，于活血之中佐下滯藥物，止血又兼祛瘀，祛瘀又不傷陰血，且為后人創(chuàng)制諸逐瘀湯提供了范例?？v觀歷代醫(yī)家診治崩漏之方，傅山開創(chuàng)了在止崩方中加入大黃之先河。在其余崩漏證型中，傅山所用方藥亦能體現(xiàn)其活血祛瘀之法，他于治崩中常寓通于澀，在止血同時，都會加入當(dāng)歸、三七、芍藥、丹皮等補血活血之品，以防瘀血停蓄為患。

陳氏治崩亦寓通于澀之中，書中記載張道云所述，治崩之理與治痢相通，有積不去而僅顧斷下，僅能達到一時之效，但毒氣不除會日漸深入，甚至危殆！崩漏由于經(jīng)脈錯亂不循常道而妄行所致，如不能及時止血，就會出現(xiàn)瘀血并凝成窠臼，此時又應(yīng)用止?jié)幬铮粫黾羽龇e程度，應(yīng)先用五積散加醋煎，再服用靈脂散及順氣之藥，能去瘀生新，出血自止。說明陳氏亦重視祛瘀生新治療崩漏之法。還應(yīng)用煮附圓來治療崩漏帶下、大腸便血、積聚癥瘕。煮附圓即香附子以好醋煮糊為圓，米湯送服，無時候。香附有疏肝解郁、理氣調(diào)中、調(diào)經(jīng)止痛之功效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，在四物湯中加入香附可以有效改善大鼠急性血瘀癥［9］。由此可見，陳自明治療崩漏注重行氣活血化瘀，使舊血去新血生而血崩自平。由此可見傅山與陳自明治療崩漏均善用活血化積。

3 小結(jié)

傅青主與陳自明治療崩漏不僅重視病因，更重視病因病機的內(nèi)在聯(lián)系，重視氣血雙補，如傅山所用固本止崩湯，此方精妙之處為補血之時亦補氣，補血補氣而更補火生精。加減當(dāng)歸補血湯，傅山言：“夫補血湯乃氣血雙補之神劑也”；以及少婦血崩的固氣湯和交感出血所用的引精止血湯皆被傅山稱作氣血雙補之妙方。而陳自明診治崩漏，亦重視氣血雙補。氣能行血亦能攝血，血能載氣，二者相輔相成，氣暢則血行。在治療崩漏中不僅重視補血更重視調(diào)氣藥的應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)陳自明與傅山二者皆重視氣血在崩漏中的重要作用；二人治療崩漏時亦十分重視節(jié)制房事所發(fā)揮的重要作用，傅山在《傅青主女科》的年老血崩、少婦血崩和交感出血中皆指出，造成崩漏的直接原因就是房事不慎，還強調(diào)凡是血崩都應(yīng)該絕欲避房而養(yǎng)精血，只是年少貪歡，即使血崩病治愈，若房事無節(jié)制仍舊會復(fù)發(fā)，并且會久積成勞；陳自明同樣指出若是房事不慎，尤其是經(jīng)水正來之時貪歡交合，會造成面目萎黃，甚致不孕，應(yīng)當(dāng)引以為戒。在辨治崩漏方面，傅山與陳自明在病因病機的認(rèn)識以及治療原則的確立上有相同之處，所用方藥不同，但可達異曲同工之效。