馮玲云 ，張海娟 ，胡志耕 ，閆建玲 ，張紅珍

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中 030619； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024；

3.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原030000）

桂枝茯苓丸是《傷寒雜病論》中辨治婦人癥病的重要基礎(chǔ)用方，但通過跟從山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心病科主任胡志耕老師臨證抄方學(xué)習(xí)，結(jié)合多年運用桂枝茯苓丸治病經(jīng)驗，認為桂枝茯苓丸辨治病證不僅局限于婦科某一病變部位或癥狀表現(xiàn)，可應(yīng)用于臨床各科常見病，只要審明病變證機是瘀結(jié)，即可依法選用。大量研究表明，桂枝茯苓丸治療心血管疾病已取得明顯療效［1］。

1 中醫(yī)學(xué)對胸痹（冠心病）的認識

中醫(yī)學(xué)認為冠心病屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范疇，胸痹的臨床表現(xiàn)最早見于《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”的名稱，且把病因病機歸納為陽微陰弦［2］?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》指出胸痹是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶隱痛，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴重者心痛徹背，背痛徹心，認為其主要病因是寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞逸失調(diào)、年邁體虛等所致，其主要病機是心脈痹阻［3］。臨床上“痰瘀互結(jié)”證型較為多見，其中“活血化痰”法在臨床中取得了良好的治療效果［4］。冠心病是現(xiàn)今危害人類生命健康的重要疾病之一，其中穩(wěn)定型心絞痛（SA）是冠心病最主要和最常見的類型。SA是由于心肌的需氧與冠狀動脈的供氧失去平衡，致使心肌缺血缺氧所致［5］。《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》已明確指出穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)生與年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸等因素密切相關(guān)。近些年，大量統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明痹證的患病率正在逐年增高，男性高于女性，且正在呈年輕化的發(fā)病趨勢［6］。

2 桂枝茯苓丸的來源及應(yīng)用

2.1 桂枝茯苓丸之解析

《金匱要略》中桂枝茯苓丸組成：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍藥各等分（9 g），上五味，末之，煉蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸（現(xiàn)代用法：共為末，煉蜜和丸，每日服3～5 g）。功用：活血化瘀，緩消癥塊。主治：瘀阻證。方中桂枝辛甘而溫，溫通血脈，以行瘀滯，為君藥；桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君藥以化瘀消癥，用之為臣；丹皮、芍藥味苦而微寒，既可活血以散瘀，又能涼血以清退瘀久所化之熱，且芍藥能緩急止痛；茯苓甘淡平，滲濕祛痰，以助消癥之功，健脾益胃，扶助正氣，均為佐藥；丸以白蜜，甘緩而潤，以緩諸藥破泄之力，是以為使。諸藥合用，共奏活血化瘀，緩消癥塊之功。本方特色：①既用桂枝以溫通血脈，又佐丹皮、芍藥以涼血散瘀，寒溫并用，則無耗傷陰血之弊。②桂枝通肝陽，芍藥滋肝陰，茯苓補心氣，丹皮運心血，妙在桃仁監(jiān)督其間，領(lǐng)諸藥直抵癥痼而攻之，使瘀結(jié)去而新血無傷，瘀既去，新血行。③桂枝、芍藥一陰一陽，茯苓、丹皮一氣一血，桂枝化氣而消其本寒；癥之成，必加濕熱，苓滲濕氣，丹清血熱；芍藥斂肝而扶脾，使能統(tǒng)血，則養(yǎng)正即所以去邪耳。消癥之方甚多，一舉兩得，莫有若此方之巧矣，每服甚少而頻，更巧。此方去癥之力不獨桃仁，癥者，陰氣也，遇陽則消，以桂枝扶陽，而桃仁愈有力矣，其余皆養(yǎng)血之藥也。

2.2 桂枝茯苓丸之化裁

從古今經(jīng)典及多年臨床經(jīng)驗可知胸痹之人必有瘀，加之當(dāng)代人生活質(zhì)量提高，過食肥甘厚味，或嗜煙酒，損傷脾胃，運化失健，聚濕生痰，上犯心胸；現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，壓力大，憂思傷脾，脾運失健，津液不布，遂聚為痰；郁怒傷肝，氣郁化火，灼津成痰。痰濁留戀日久，必會生瘀，故臨床多見胸痹-痰瘀互結(jié)證，故在臨床診治中多采用桂枝茯苓丸方加減。臨床見胸痹患者伴有短氣，寸部脈象沉而遲，關(guān)部脈象稍緊，給予桂枝茯苓丸加瓜蔞實、薤白、白酒。瓜蔞實之長，在導(dǎo)痰濁下行故結(jié)胸之痹，非此不治，臨床療效甚佳。若伴不能平臥，心窩部疼痛并牽引到達背部，可在此上方劑中加一味“半夏”即可，半夏辛燥，取其祛痰積，和胃通陰陽，助睡眠之效，臨床療效甚好。

經(jīng)臨床驗證桂枝茯苓丸加減療效顯著，活血經(jīng)方甚多，唯有此方兼治瘀、痰、寒、熱等之證，此方藥味少，但組成精也，巧也。

3 桂枝茯苓丸治療胸痹的臨床經(jīng)驗

胸痹心痛多在中年以后發(fā)生，有緩作與急發(fā)之異，其發(fā)展多由標及本，由輕轉(zhuǎn)劇。如治療及時得當(dāng)，可獲較長時間穩(wěn)定緩解，如反復(fù)發(fā)作，則病情較為頑固，若失治誤治或調(diào)理失宜，病情進一步發(fā)展，可出現(xiàn)真心痛證侯。胡志耕老師診治臨床患者：首先根據(jù)患者疼痛部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間分辨虛實標本及病情輕重，其次根據(jù)舌苔、脈象等著重兼顧肝、脾、腎三臟，最后以通為主，以補為輔，通補結(jié)合。

根據(jù)長期跟師臨床及臨證觀察，患者多虛實夾雜，臟腑互干，須嚴密觀察患者病情變化，靈活掌握，辨證論治，按虛實主次緩急而兼顧同治。臨床患者多因出現(xiàn)癥狀而就醫(yī)，初期痰瘀互結(jié)證型者多見，后期多出現(xiàn)肝腎虧虛證，故將活血化瘀法貫穿治療始終時，需結(jié)合辨證，患者多因恣食肥甘厚味，損傷脾胃，聚濕生痰，痰阻生瘀，以心胸悶痛，氣短、肢沉、乏力，胖大舌伴齒痕，苔白膩滑，脈滑澀等為主要臨床表現(xiàn)，故初期治其標，兼顧脾胃是胸痹心痛初期的治本之道，調(diào)中央以通達四旁，臨床常在桂枝茯苓丸的基礎(chǔ)上加陳皮、枳實、厚樸、木香、石菖蒲、郁金等藥物治療；久病累及肝腎，以面色晦暗，口干，瘦小舌，色紅，脈弦細數(shù)等為主要臨床表現(xiàn)，故后期治其本，常用熟地黃、山藥、牛膝、桑寄生、酒黃精、酒萸肉、炙淫羊藿、補骨脂、麥冬、五味子等中藥治療。

4 典型病例

患者，男，59歲，2017年2月3號初診，患者近3個月內(nèi)偶發(fā)心胸疼痛，尤其在夜晚或陰雨天頻發(fā)，胸痛發(fā)作時，舌下含服硝酸甘油可使疼痛緩解，近1 w來，發(fā)作頻繁，且疼痛持續(xù)時間較長，痛引肩背部，伴有氣短、倦怠乏力，肢體沉重，舌質(zhì)紫黯，舌體胖大有齒痕，苔膩，脈沉澀。心電圖示：竇性心律；S-T段下移，T波倒置；心臟彩超示：左房增大；左室舒張功能低下；射血分數(shù)（EF）：59%。證屬胸陽不振，痰瘀互結(jié)，心肌失養(yǎng)，治擬活血化瘀，通陽豁痰。擬方以桂枝茯苓丸化裁：桂枝10 g，茯苓 10 g，赤芍 10 g，白芍 10 g，牡丹皮 10 g，桃仁10 g，川芎 10 g，延胡索 15 g，瓜蔞 25 g，薤白 15 g，半夏 12 g，陳皮 10 g，枳實 10 g，甘草 6 g，郁金 10 g，石菖蒲20 g。7劑，水煎服，每日2次。

2月19號二診，服上方后，癥狀有所改善，自訴胸痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，現(xiàn)感覺氣短、乏力，口干，心煩，少寐，納差，易嘆息，言“拍拍好受”，舌質(zhì)略紅，脈細弱，此乃氣陰兩虛，神不守舍所致，治擬益氣養(yǎng)陰寧神法，加之活血通脈之味。擬方如下：黨參 15 g，麥冬 15 g，五味子 10 g，當(dāng)歸 10 g，川芎10 g，郁金 10 g，丹參 20 g，黃芪 30 g，酒黃精 30 g，酒萸肉 10 g，百合 30 g，合歡皮 30 g，柴胡 10 g，炒棗仁15 g，炒雞內(nèi)金15 g，焦山楂15 g。10劑，水煎服，每日2次。

3月1號三診，上方服后，癥狀有所改善，自訴胸痛未明顯發(fā)作，現(xiàn)感覺頭暈，健忘，不寐，腰膝無力，脅肋脹痛，口燥咽干，五心煩熱，舌紅少苔，脈細數(shù)，此乃肝腎虧虛，心神失養(yǎng)所致，治擬補益肝腎，寧心安神法，加之活血通脈之味。擬方如下：熟地黃 10 g，山藥 10 g，牡丹皮 10 g，茯苓 10 g，牛膝 10 g，阿膠 10 g，桑寄生 20 g，肉蓯蓉 10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍 12 g，丹參 10 g，知母 10g，酸棗仁 20 g，麥冬10 g，五味子10 g。14劑，水煎服，每日2次。

以上方加減治療月余，胸痛未再發(fā)作，其余諸癥，亦見消失，復(fù)查心電圖示：大致正常心電圖。追訪1年，一切狀況良好。

按：本例初診為痰瘀互結(jié)之胸痹，治當(dāng)活血化瘀，通陽豁痰，故用桂枝茯苓丸活血化瘀，緩消癥塊；川芎、延胡索活血止痛；瓜蔞、薤白、半夏、陳皮通陽泄?jié)?，豁痰通痹；枳殼行氣，氣行則血行。方證相合，胸痛明顯緩解。二診出現(xiàn)氣陰兩虛之證，改用生脈散加黃芪、酒黃精、酒萸肉益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸、川芎、丹參活血通脈；棗仁、百合、合歡皮安神寧心；柴胡疏肝理氣；雞內(nèi)金、山楂調(diào)理脾胃。三診出現(xiàn)肝腎虧虛癥狀，給予六味地黃丸基礎(chǔ)上加牛膝、桑寄生、肉蓯蓉補益肝腎，當(dāng)歸、赤芍、丹參、知母活血化瘀，清心除煩，阿膠、酸棗仁養(yǎng)血安神，麥冬、五味子滋陰潤燥，繼續(xù)治療月余，胸痛未發(fā)作，諸癥悉除，可見活血化瘀是治療胸痹的關(guān)鍵，但不可一味活血化瘀，臨床治療應(yīng)辨證論治。

5 結(jié)語

桂枝茯苓丸雖方小但藥精。胡志耕老師通常根據(jù)辨部位、審病情、診脈象、求病本治療胸痹之證，在活血化瘀的基礎(chǔ)上，兼顧肝、脾、腎三臟，先治其標，后治其本，先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時根據(jù)虛實標本的主次，兼顧同治。胡師靈活運用桂枝茯苓丸，將其作為治療胸痹的基礎(chǔ)方，根據(jù)患者的病情變化，辨證論治，以獲取最大的臨床療效。當(dāng)然，胸痹乃頑疾，需要我們繼續(xù)加深研究中醫(yī)學(xué)之精髓，以達到精益求精。