劉偉基 ，岳峰杰 ，要金元 ，許二玲 ，李麗琴 ，郝尚雄

（1.山西省晉中市中醫(yī)院，山西晉中030600； 2.晉中市軍人榮復(fù)精神病醫(yī)院山西晉中030600）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，屬于中醫(yī)痹癥范疇，是指由于膝關(guān)節(jié)軟骨變性、骨質(zhì)增生而引起的一種慢性骨關(guān)節(jié)疾患，發(fā)病緩慢，多見于中老年人，肥胖女性尤甚。臨床主要表現(xiàn)為膝痛及膝關(guān)節(jié)周圍軟組織壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，勞累后加重，休息后可緩解，上下樓梯時(shí)癥狀明顯［1-2］。經(jīng)筋是經(jīng)脈的重要組成部分，其伴隨經(jīng)脈循行，具有保護(hù)骨架，聯(lián)絡(luò)肢節(jié)，維持軀體活動(dòng)，運(yùn)行經(jīng)脈氣血的作用。膝部經(jīng)筋只是整個(gè)經(jīng)筋系統(tǒng)的一部分，膝關(guān)節(jié)亦是整個(gè)人體中的一部分。根據(jù)古代經(jīng)文對(duì)經(jīng)筋的論述，以及歷代醫(yī)家對(duì)經(jīng)筋理論的繼承與發(fā)展，經(jīng)筋理論用于指導(dǎo)膝骨性關(guān)節(jié)炎治療也逐漸受到重視?；诖?，為擴(kuò)展針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療思路及挖掘經(jīng)筋理論的潛在臨床價(jià)值，對(duì)經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床意義探討如下。

1 經(jīng)筋理論是小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的理論基礎(chǔ)

《素問(wèn)·痿論篇第四十四》云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”，十二經(jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣輸布于筋肉骨節(jié)的體系，是附屬于十二經(jīng)脈的筋肉系統(tǒng)，其營(yíng)養(yǎng)主要來(lái)源于臟腑經(jīng)脈氣血。其循行分布均起始于四肢末端，結(jié)聚于關(guān)節(jié)骨骼部，走向軀干頭面，行于體表，不入內(nèi)臟。經(jīng)筋具有“結(jié)、聚、散、絡(luò)”的特點(diǎn)，其作用主要為聯(lián)絡(luò)四肢百骸、司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。張介賓提出：“經(jīng)筋聯(lián)綴百骸，故維絡(luò)周身，各有定位。雖經(jīng)筋所盛之處，則唯四肢溪谷之間為最，以筋會(huì)于節(jié)也。筋屬木，其華在爪，故十二經(jīng)筋皆起于四肢指爪之間，而后盛于輔骨，結(jié)于肘腕，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，上于頸項(xiàng)，終于頭面，此人身經(jīng)筋之大略也?！笨梢姡?jīng)筋是一個(gè)大而系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)。

《內(nèi)經(jīng)》中：“足太陽(yáng)之筋，起于足小趾，上結(jié)于踝，斜上結(jié)于膝；足少陽(yáng)之筋，起于小趾次趾，上結(jié)外踝，上循脛外廉，結(jié)于膝外廉；足陽(yáng)明之筋，起于中三趾，結(jié)于跗上……，上結(jié)于膝外廉……其直者，上循骭，結(jié)于膝；足太陰之筋……絡(luò)于膝內(nèi)輔骨”。根據(jù)臨床研究，足陽(yáng)明經(jīng)筋循行所過(guò)的膝痛點(diǎn)最為廣泛，即“陽(yáng)明主潤(rùn)宗筋，而宗筋束骨而利機(jī)關(guān)”，其次為足太陽(yáng)經(jīng)筋以及足少陽(yáng)經(jīng)筋，其病痛部位包括內(nèi)外膝眼、髕骨上下緣、內(nèi)外側(cè)副韌帶、腘窩周圍等，而引起這些疼痛的原因，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多由于外感風(fēng)寒濕之邪氣，致筋脈氣血痹阻不暢，從而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)及其附近筋骨酸痛、重著、屈伸不利，甚或筋病及骨，引起關(guān)節(jié)增生、關(guān)節(jié)腫大畸形［3-4］。

2 小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的方法

小針刀療法將針刺療法中的針和手術(shù)療法的刀融為一體，既利用針的作用，疏通經(jīng)絡(luò)、通暢氣血，達(dá)到“通則不痛”的治療目的［3］；又利用刀的切割、分離、鏟剝功能，達(dá)到松解肌肉、緩解疼痛、減輕炎癥反應(yīng)、恢復(fù)膝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的目的。根據(jù)中醫(yī)理論“整體觀念”，經(jīng)筋走行、脊柱及生物力學(xué)相關(guān)理論，膝關(guān)節(jié)局部的病變或許只是一個(gè)“點(diǎn)”，與膝關(guān)節(jié)相關(guān)的經(jīng)筋或相關(guān)肌群即“線”或“面”也會(huì)存在病變，“點(diǎn)”的病變只是爆發(fā)點(diǎn)，即標(biāo)，而“線”與“面”才是源，即本。利用小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)，應(yīng)標(biāo)本兼治?！包c(diǎn)-線-面”均有兼顧，治療的關(guān)鍵在于治療部位的選取。選取部位：①患膝局部疼痛點(diǎn)，如：髕骨上緣、外膝眼、半膜肌、半腱肌等處［3］；②根據(jù)膝關(guān)節(jié)疼痛部位及經(jīng)筋循行，取足三陽(yáng)經(jīng)穴位，如足三里、解溪、陽(yáng)陵泉、絕骨、環(huán)跳、委中、承筋、昆侖、阿是穴等；③腰 3橫突處、腰 1～2、腰3～4棘突間旁開1.5 cm、臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等壓痛敏感點(diǎn)。臨床診療中發(fā)現(xiàn)，個(gè)別膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的患者經(jīng)常規(guī)針刺效果不佳，但增加腰椎、骨盆、踝關(guān)節(jié)的治療后患者膝關(guān)節(jié)疼痛有所緩解。

3 典型病例

患者，55歲，主訴右膝冷痛2月余，并時(shí)有右膝發(fā)軟，下樓時(shí)明顯，該患者長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)、負(fù)重勞累，X線檢查示：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄、骨質(zhì)增生。查體：右膝關(guān)節(jié)周圍壓痛（±），浮髕試驗(yàn)（-），膝關(guān)節(jié)屈伸正常，髕骨研磨試驗(yàn)（-）。參照我科膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診療方案，予針刺配合紅外線照射治療，主要選取梁丘、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴，經(jīng)5次治療后患者癥狀雖有所減輕，但在下一次治療前癥狀再次反復(fù)，療效不能持久。再次查體發(fā)現(xiàn)患者腰臀部亦有壓痛，其中腰3～腰5棘突旁2橫指處壓痛明顯，故考慮膝關(guān)節(jié)痛是否與腰脊病變有關(guān)，故再予針刺治療時(shí)選穴改為腰3～腰5夾脊穴、右臀部阿是穴及膝關(guān)節(jié)局部穴位。3次治療后患者右膝冷痛癥狀日漸緩解。

4 討論

對(duì)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)脊神經(jīng)節(jié)段理論與中醫(yī)經(jīng)筋理論，有著很多相似之處，在膝關(guān)節(jié)疼痛部位、疼痛路線近乎重合。脊神經(jīng)由軀體神經(jīng)纖維及內(nèi)臟神經(jīng)纖維合成，軀體神經(jīng)及內(nèi)臟神經(jīng)都含有運(yùn)動(dòng)纖維及感覺(jué)纖維。每個(gè)脊髓節(jié)段所屬的脊神經(jīng)都會(huì)分布到相應(yīng)的肌節(jié)（肌肉）和皮節(jié)（皮膚），其分布的范圍都是恒定不變的。由腰叢和骶叢所發(fā)出的神經(jīng)干一般分為肌支、皮支、關(guān)節(jié)支，分別分布于下肢相應(yīng)區(qū)域的皮膚、肌肉及關(guān)節(jié)，負(fù)責(zé)皮膚的溫痛覺(jué)、肌肉及關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。根據(jù)脊神經(jīng)的分布，腰骶段的脊神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)周圍肌肉及皮膚的溫痛覺(jué)，參與膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。如股四頭肌及縫匠肌主要作用為屈膝并內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)，由股神經(jīng)（L2～L4）支配；股二頭肌、半腱肌、半膜肌由坐骨神經(jīng)（L4、L5、S1～S3）支配［5-7］。因此，腰骶椎周圍的肌肉及脊神經(jīng)受到刺激同樣會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)功能。這與《靈樞·邪客》的：“腎有邪，其氣留于兩腘”，而中醫(yī)認(rèn)為“腰為腎之府”，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的脊神經(jīng)理論與中醫(yī)關(guān)于“腰”“腎”“膝”的理論有極相似處。脊柱側(cè)彎后，繼發(fā)骨盆歪斜，雙下肢的承載力發(fā)生偏移，骨關(guān)節(jié)的紊亂伴隨肌肉、韌帶肌力失衡，造成一側(cè)膝關(guān)節(jié)負(fù)重過(guò)大、肌肉勞損，增加了膝關(guān)節(jié)磨損的概率，而腰椎側(cè)彎，尤其第1～3腰椎側(cè)彎引起的腰椎小關(guān)節(jié)紊亂刺激股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，影響其支配的股四頭肌和股內(nèi)收?。ㄘ?fù)責(zé)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的主要肌群），從而引起膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不穩(wěn)。同時(shí)，一側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛，亦會(huì)引起雙下肢活動(dòng)時(shí)力學(xué)不平衡，間接地引起膝關(guān)節(jié)受力不均，造成膝關(guān)節(jié)過(guò)早磨損［8］。

由于常規(guī)的中醫(yī)治療只著眼于膝關(guān)節(jié)局部，如中藥熱敷、推拿按摩、艾灸、針刺、中藥離子導(dǎo)入等［3］，而很少涉及腰脊部的診療，導(dǎo)致治療效果不穩(wěn)定，而基于經(jīng)筋理論小針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎后，預(yù)后效果明顯。本思路的探究尚在理論初步臨床階段，雖初見成效，但仍然需要進(jìn)一步探討并在臨床中實(shí)踐，以驗(yàn)證治療思路及方法的正確性及不足之處，不斷豐富治療思路及方法，為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療提供較好的治療方案，解除患者痛苦。