劉姝妤，秦艷虹

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

支氣管哮喘（bronchial asthma）簡稱哮喘，是由多種細(xì)胞及細(xì)胞組分（如肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、氣管上皮細(xì)胞及中性粒細(xì)胞等）和炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性變態(tài)性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為慢性氣道炎癥性反應(yīng)增高，使易感者出現(xiàn)反復(fù)咳嗽、喘息、氣急和胸悶等癥狀，是小兒時期常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其病程遷延，易反復(fù)發(fā)作。支氣管哮喘屬于中醫(yī)學(xué)哮證和喘證等范疇，古代中醫(yī)學(xué)對哮喘的認(rèn)識如下：《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱其為“上氣”“喘鳴”“喘呼”等；張仲景《金匱要略》中記載“咳而上氣，喉中水雞聲”；《仁齋直指方》中稱其為“上氣促急”；醫(yī)籍《針灸資生經(jīng)》中記載為：“凡有喘與哮者……令灸而愈”；元代醫(yī)家朱丹溪在《丹溪心法》首次提出“哮喘”病名，并沿用至今。

哮喘是小兒呼吸系統(tǒng)的常見病之一，目前該病的全球患病率為1%～18%［1］。結(jié)合各地流行病學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，小兒哮喘的患病率目前在國內(nèi)外呈現(xiàn)不斷上升的趨勢［2］。其發(fā)病率與構(gòu)成我國現(xiàn)代社會環(huán)境因素有很大關(guān)系，如過多地接觸過敏物質(zhì)，環(huán)境污染導(dǎo)致二氧化碳及臭氧含量的增加從而刺激機體反應(yīng)，誘發(fā)哮喘［3］。目前臨床中西醫(yī)主要以吸入糖皮質(zhì)激素進行治療，其治療效果并不滿意，并且長期使用可抑制兒童生長發(fā)育等。秦艷虹教授從事中醫(yī)臨床工作，善于治療肺系疾病，通過診治大量支氣管哮喘患兒，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

1.1 痰阻于肺

歷代醫(yī)家認(rèn)為，哮喘發(fā)病的關(guān)鍵因素為痰飲內(nèi)伏。如張仲景在《痰飲病脈證并治》中提出：“膈上病痰，滿喘咳吐，……，必有伏飲”，明確指出內(nèi)有宿痰之說。朱丹溪說：“哮喘專主于痰”，由此可見，痰可致病是哮喘發(fā)病的主要病理因素。吾師同樣認(rèn)為“痰”為哮喘之夙根，臨床中小兒哮喘發(fā)作前，均有不同程度的外感，因外邪所致，肺失宣降，氣機受阻，津液不能暢達全身，聚液成痰，壅阻氣道，誘發(fā)哮喘。

1.2 稟賦不足

歷代醫(yī)家將小兒生理特點歸納為“臟腑嬌嫩、形氣未充”。吾師依據(jù)小兒的生理特點總結(jié)出：肺脾腎三臟在生理與病理上相互關(guān)聯(lián)，互相影響。因肺脾腎常不足，導(dǎo)致津液的輸布與代謝失常，使得痰飲內(nèi)伏，誘發(fā)哮喘。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中說：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！薄端貑枴つ嬲{(diào)論》說：“腎者，水藏，主津液”，以及“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客”明確指出了肺脾腎三臟與哮喘的關(guān)系。

肺常不足。小兒臟腑之氣軟弱易虛，肺主一身之氣，外合皮毛，故六淫外邪最易犯肺，又因小兒肺系功能尚未完善，遇邪則不能通調(diào)水道，津液失于輸布，濁液成痰，痰氣交阻氣道，導(dǎo)致氣機升降不利，從而發(fā)生喉間痰鳴、氣息喘促，甚者呼吸困難等癥狀。

脾常不足。脾虛為哮喘之“宿根”［4］。脾居中央以溉四臟，中土生金，小兒脾常不足，化生精微物質(zhì)不足或相對不足，則無法充養(yǎng)肺臟，致使肺功能受限，每遇外邪侵襲，即可發(fā)為哮喘。脾主運化水谷精微，為精、氣、血、津液的形成提供物質(zhì)基礎(chǔ)，被稱為后天之本。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，生活質(zhì)量的提升，小兒嗜食肥甘厚味之物，超出脾胃的運化能力，極易損傷脾氣，致使脾失健運，水谷精微不化，而致痰濁內(nèi)生，形成哮喘發(fā)病的病理產(chǎn)物。故脾虛為哮喘發(fā)病之關(guān)鍵。

腎常虛。小兒哮喘本臟在腎［5］。其一，腎主納氣，小兒腎氣先天不足或相對不足，導(dǎo)致攝納無權(quán)，致使肺氣不降，出現(xiàn)氣短喘促；其二，腎虛不能主水，水液代謝失常，水邪泛濫，津液上泛成飲化痰，阻于肺系，促使哮喘發(fā)生。

2 分期論治

臨床中吾師將小兒支氣管哮喘按發(fā)作期與緩解期分別施治。

2.1 發(fā)作期祛痰為先

小兒哮喘發(fā)作期多見咳嗽劇烈，喉間痰鳴如吼，氣息喘促，甚者呼吸困難，鼻翼煽動，張口抬肩等癥狀，根據(jù)患兒發(fā)病情況及以上特征，明確痰是哮喘發(fā)病之夙根。小兒哮喘發(fā)作期，多以邪實為主，因外感風(fēng)寒、風(fēng)熱等邪氣，導(dǎo)致各臟腑功能受損，如肺失宣降，氣機不暢；脾運化失常，脾氣虛弱；腎氣不足，不能蒸化水液，三臟互相影響，使得津液輸布代謝紊亂，聚液成痰，痰氣交阻于肺，哮喘發(fā)作。故吾師認(rèn)為哮喘發(fā)作期應(yīng)當(dāng)以祛痰為主，痰消則氣暢，氣暢則喘平。臨床中小兒哮喘發(fā)作期吾師常用自擬方——麻杏二三湯加減進行治療。該方以炙麻黃 6～8 g，杏仁 6～8 g，姜半夏 6～8 g，陳皮 8～10 g，炒萊菔子 8～10 g，白芥子 6～8 g，蘇子 8～10 g，桔梗 8～10 g，細(xì)辛 2～3 g 為基礎(chǔ)方，臨床中根據(jù)患兒全身癥狀及體重、年齡等綜合因素進行加減應(yīng)用。麻杏二三湯中炙麻黃辛溫，為肺經(jīng)之要藥，具有外祛風(fēng)寒，內(nèi)平喘咳的功效；杏仁苦溫，降氣平喘、潤腸通便，二者均歸肺經(jīng)，一宣一降，相互為用；陳皮理氣、健脾和胃、祛濕化痰；姜半夏燥濕化痰、降逆散結(jié)，二者均入脾經(jīng)，理氣和中，健脾助運，祛濕化痰，使痰消喘平；紫蘇子降氣化痰平喘；白芥子利氣散結(jié)化痰；萊菔子下氣祛痰消食，三藥共用能夠理氣降逆、祛痰止咳，同時助半夏化痰平喘。三子配合細(xì)辛，溫肺化痰、降逆止咳平喘。方中桔梗專走肺經(jīng)，引藥直達病所，內(nèi)化痰飲，痰去飲消，肺氣宣降功能恢復(fù)正常，則諸癥自除?？v觀全方，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，既能燥濕健脾化痰，又能潤肺止咳化痰，痰氣俱調(diào)，肺脾兼顧。

2.2 緩解期顧護脾胃

哮喘緩解期，病情較發(fā)作期有所好轉(zhuǎn)，諸癥減輕，發(fā)作次數(shù)明顯減少。哮喘緩解后，祛痰的同時應(yīng)當(dāng)顧護脾胃，以恢復(fù)正氣，防止哮喘反復(fù)發(fā)作。脾主運化，主升清，胃主受納，主降濁，脾胃共同作用于機體中消化、吸收、輸布、化生氣血、充養(yǎng)全身等維持人體正常生理功能的主要臟器，使臟器功能得以正常發(fā)揮。故稱脾胃為后天之本。中醫(yī)認(rèn)為正氣充足，則外邪不得侵入，脾胃強健則正氣旺盛，機體免疫功能強健，即可提高抗病能力，有利于患者康復(fù)。故治療哮喘當(dāng)以調(diào)理脾胃為先。吾師認(rèn)為小兒哮喘反復(fù)發(fā)作是因其脾胃虛弱、痰濁內(nèi)生所致。小兒脾常不足，脾胃虛弱，導(dǎo)致正氣不足或相對不足，外邪易侵或體內(nèi)津液不得輸布反聚而成痰，導(dǎo)致哮喘發(fā)作。同時，在哮喘發(fā)作期的治療中，經(jīng)常使用糖皮質(zhì)激素及茶堿類藥物，對脾胃有一定的刺激性，故緩解期應(yīng)當(dāng)調(diào)理脾胃。根據(jù)中醫(yī)緩則治其本的原則，扶助正氣，以祛邪氣，使小兒哮喘得以康復(fù)，以防復(fù)發(fā)。吾師在臨床中以自擬的和脾方加減治療哮喘緩解期患兒，以健脾益氣祛痰，杜絕生痰之源。方藥組成：陳皮8～10 g，姜半夏 6～8 g，白術(shù) 8～10 g，茯苓 8～10 g，砂仁 4～6 g，豆蔻 8～10 g，焦山楂 8～10 g，雞內(nèi)金 8～10 g，蒼術(shù)8～10 g，藿香8～10 g。臨床據(jù)患兒全身癥狀及體重、年齡等綜合因素進行加減。陳皮辛散溫和，隨所配之藥可升可降，善于行氣、健脾和中、燥濕化痰；半夏辛溫，和胃降逆止嘔、溫通散結(jié)，善祛脾胃濕痰，為治濕痰之要藥。白術(shù)苦溫燥濕，健脾補氣益胃。佐以茯苓甘淡平，能補能滲，健脾滲濕，利濕而不傷氣，苓術(shù)合用，健脾祛濕之功更為顯著。砂仁辛散溫通，通中焦與下焦之氣機，化濕醒脾，為醒脾之要藥。豆蔻辛溫香燥，通上焦與中焦之氣機，化濕消痞、健胃止嘔；二者合用，宣通三焦氣機，醒脾開胃，使氣暢濁化。焦山楂消食健胃散瘀；炙雞金為健脾胃之要藥，消食化積、和胃降逆；蒼術(shù)、藿香，醒脾助運、燥濕健脾，芳香化濕，為燥濕之要藥，與陳皮、姜半夏共奏運脾之效。全方藥性平和，芳香不燥，相互配伍，直達病所，共奏健脾化濕、溫中和胃之效。除此之外，吾師在診療過程中，注重與患者家長及時溝通交流，囑咐患兒家長注意氣候變化，及時加減衣物，做好防寒保暖工作等防治措施。

3 病案舉例

患兒，4歲，首診日期：2017年8月9日，主訴：咳嗽伴氣喘3 d。病史：3 d前，患兒因受涼出現(xiàn)咳嗽，流清涕，自行口服“急支糖漿”“利巴韋林”等藥物后病情稍有好轉(zhuǎn)，2017年8月8日下午開始發(fā)熱，T：37.9 ℃，伴氣喘，有痰，不易咳出，外用“小兒退熱栓”后體溫下降，刻下癥：咳嗽劇烈，有痰，不易咯出，口腔黏膜見一點狀潰瘍，小便淋漓，大便調(diào)，納差，眠可，精神可。查體：咽部充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽峽部有濾泡。雙肺可聞及痰鳴音，其余未見異常，舌紅，苔白，脈數(shù)，指紋淡。診斷為哮喘。治以清肺化痰，降氣平喘。處方：蜜麻黃6 g，杏仁 8 g，陳皮 10 g，姜半夏 8 g，炒萊菔子 10 g，炒紫蘇子 10 g，白芥子 6 g，細(xì)辛 3 g，桔梗 10 g，牛蒡子10 g，射干 6 g，蜜紫菀 10 g，蜜款冬花 10 g，麩炒枳實10 g，百部10 g，白果6 g。5劑，日1劑，水煎，早晚分服。

二診：2017年8月13日，服藥后咳嗽減輕，有痰，不易咳出，現(xiàn)無氣喘，納呆，大便可，眠可。查體：咽部淡紅，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，咽峽部無濾泡。雙肺未聞及雜音，其余尚可，舌紅，苔白，脈數(shù)，指紋淡。治以健脾益氣，補肺固表。處方：上方去白果，加白術(shù)10 g，茯苓10 g，焦山楂10 g，炒雞內(nèi)金10 g，5劑，日1劑，水煎，早晚分服。

三診：2017年8月20日，服藥后諸癥好轉(zhuǎn)，家長代訴患兒咳嗽好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)氣喘現(xiàn)象，納眠可，二便調(diào)。欲調(diào)理。處方：陳皮10 g，姜半夏8 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，砂仁 6 g，豆蔻 10 g，焦山楂10 g，炒雞內(nèi)金 10 g，蒼術(shù) 10 g，藿香 10 g，7 劑，日1劑，水煎，早晚分服。

按語：上述案例患兒因受涼后出現(xiàn)咳嗽，氣喘，又因小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，肌膚嬌嫩，衛(wèi)外功能較弱，外邪侵襲傷肺，引動伏痰，痰氣搏結(jié)，壅阻氣道，而致肺失宣降，誘發(fā)哮喘，故應(yīng)祛痰平喘，方以麻杏二三湯酌情加減；二診時，患兒未見氣喘，納呆，因小兒脾常不足，脾胃薄弱，脾胃功能尚未健全，津液輸布異常，聚濕成痰，上阻于肺，肺失宣降，哮喘發(fā)作。故繼續(xù)前方治療的同時，應(yīng)注意顧護脾胃，遂加白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金、焦山楂健脾消食，溫中和胃，其后患者諸癥好轉(zhuǎn)，處于穩(wěn)定期，治療重點在于健脾運脾，故以和脾方益氣健脾。