劉冠汝 李 亞 * 田燕歌

（1 河南中醫(yī)藥大學(xué)呼吸疾病診療與新藥研發(fā)河南省協(xié)同創(chuàng)新中心，河南 鄭州 450046；2 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州 450000）

肺纖維化當(dāng)屬呼吸系統(tǒng)疾病中的難治病，其發(fā)病率隨著工業(yè)化的發(fā)展呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著人們的生命健康。在治療上，西醫(yī)以肺移植、腎上腺皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為主，但效果并不理想且副作用明顯。近年來(lái)，中醫(yī)藥在防治該病方面取得顯效，擁有良好的前景?，F(xiàn)就中醫(yī)藥在治療肺纖維化方面的研究進(jìn)展綜述如下。

1 肺纖維化的中醫(yī)學(xué)病名歸屬

在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無(wú)與肺纖維化完全相等同的病名記載。由于該病最突出的癥狀是干咳、進(jìn)行性呼吸困難，伴有咯痰、勞力后氣短等，又有慢性病程及反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，所以在“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“喘證”“痰飲”“肺脹”“絡(luò)病”等疾病中可散見(jiàn)該病癥狀的描述，目前尚無(wú)統(tǒng)一的病名，而以“肺痹”“肺痿”“絡(luò)病”論之多見(jiàn)。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”；宋建平［1］、楊光等［2］、李霞等［3］分別從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度分析，發(fā)現(xiàn)肺纖維化與肺痹在發(fā)病年齡、病機(jī)、臨床表現(xiàn)、預(yù)后等方面有著一致性。王書(shū)臣［4］認(rèn)為，其發(fā)病過(guò)程與肺痹相似，或因治療不當(dāng)，或因體質(zhì)因素，使在表之邪進(jìn)一步入侵肺之經(jīng)筋、脈絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，終至肺纖維化?！督饏T要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》始載“肺痿”之名，其曰：“寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。”晁恩祥［5-6］通過(guò)考證和分析歷代醫(yī)家相關(guān)論述，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究，突出強(qiáng)調(diào)了其喘息癥狀和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，認(rèn)為肺纖維化當(dāng)屬“肺痿”的范疇。張紓難［7-8］亦將肺纖維化歸為肺痿，總結(jié)出肺燥津傷或肺氣虛冷為該病產(chǎn)生的根本原因。黃云鑒［9］將肺纖維化的早期和晚期分別歸屬于“肺痹”和“肺痿”，且論述了中期“痹中有痿，痿中有痹”的病理性特點(diǎn)。王國(guó)琛［10］持“見(jiàn)是證用是藥”分階段命名，分階段論治的觀點(diǎn)，指出臨床應(yīng)辯證論治，不應(yīng)拘泥于病名。蔣寧［11］從“久病入絡(luò)”理論著手，深入研究了肺纖維化與絡(luò)病學(xué)說(shuō)的關(guān)系；龐立健［12］基于絡(luò)病理論闡釋了肺纖維化病位在肺絡(luò)，“痰瘀毒邪”“絡(luò)虛不榮”彼此影響，終至肺絡(luò)或瘀、或痹、或滯的病機(jī)格局；趙宏照［13］通過(guò)文獻(xiàn)研究證明：肺纖維化與督脈、帶脈、沖脈有著密切的聯(lián)系，三者可通過(guò)調(diào)節(jié)陽(yáng)明經(jīng)氣血，影響肺纖維化的發(fā)生發(fā)展；由此可見(jiàn)肺纖維化與絡(luò)脈氣血有著密切聯(lián)系。

2 肺纖維化的中醫(yī)病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺纖維化發(fā)病原因繁多，主要包括遺傳、吸煙、環(huán)境暴露、病毒感染等；發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大致分為肺泡炎癥、損傷修復(fù)和間質(zhì)轉(zhuǎn)化三個(gè)病理過(guò)程，目前尚不清楚。中醫(yī)學(xué)關(guān)于此病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)比較深入。

2.1 古代文獻(xiàn)之論述

2.1.1 外邪侵襲 肺臟失調(diào) 肺為華蓋，其在五臟中位置最高，開(kāi)竅于鼻、外合皮毛，六淫之邪可直接犯肺，令氣機(jī)閉阻，血行不暢，臟腑功能失調(diào)，發(fā)為本病，如《諸病源候論》中闡述：“肺主氣，為五臟上蓋，氣主皮毛，故易傷于風(fēng)邪，風(fēng)邪傷于腑臟，……不能宣通諸臟之氣，因成肺痿”。

2.1.2 房勞酒傷 肺腎虧虛 肺纖維化的病位雖在肺，但與五臟關(guān)系緊密，尤以腎為重。房勞酒傷，肺腎虧虛最為常見(jiàn)?！端貑?wèn)·痹論》曰：“凡痹之客五臟者，肺痹者煩滿喘而嘔。……淫氣喘息，痹聚在肺?！薄端貑?wèn)·五臟生成》曰：“脈之至也，喘而浮，上虛下實(shí)，……喘而虛，名曰肺痹”。

2.1.3 情志內(nèi)擾 肺氣受損 五臟相息，情志內(nèi)擾亦可誘發(fā)此病，《癥因脈治》曰：“肺痹之成因，或形寒飲冷，或形熱飲熱，……或悲哀動(dòng)中，肺氣受損，而肺痹之癥作矣。”2.1.4正氣內(nèi)虛 臟腑痿弱 張仲景在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》中談到：“熱在上焦者，因咳而為肺痿”，即肺熱葉焦所致的肺痿實(shí)為肺葉萎弱，功能喪失，言其本虛。

2.2 當(dāng)代醫(yī)家之見(jiàn) 現(xiàn)不少醫(yī)家基于前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床體會(huì)，對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)不乏獨(dú)到之見(jiàn)。武維屏［14］認(rèn)為本病多由外邪襲肺或體痹不已邪濁內(nèi)舍于肺而發(fā)。劉淼［15］將肺纖維化的致病因素概括為虛、痰、瘀、毒4個(gè)方面。馬錦地等［16］基于現(xiàn)代百余年名老中醫(yī)診治肺痿的文獻(xiàn)，分析總結(jié)電離輻射屬火邪，易耗氣傷津，外感電離輻射可致肺熱血瘀、氣陰耗傷，終至肺纖維化。楊麗［17］將中醫(yī)對(duì)該病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)概括為：外感、環(huán)境污染和內(nèi)傷，認(rèn)為肺腎虧虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，氣陰耗傷貫穿此病的始終。王龍［18］認(rèn)識(shí)到陽(yáng)虛為本貫穿肺纖維化的始終，而痰、瘀為兩大病理因素。劉曉明等［19］認(rèn)為此病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其病因責(zé)之于“毒、虛”，“毒”有內(nèi)毒（痰毒、瘀毒）和外毒（外感六淫、煙毒、環(huán)境中的有毒氣體）之別，“虛”指氣虛、血虛、陰虛和陽(yáng)虛。鄧岳潼［20］持肺絡(luò)構(gòu)效失衡發(fā)病觀，從肺絡(luò)的生理、病理及診療原則3個(gè)方面探討，認(rèn)為其基本病機(jī)為“肺虛絡(luò)瘀”。張紓難［21］通過(guò)對(duì)131例肺纖維化患者的數(shù)據(jù)分析得出：肺腎氣虛證最為常見(jiàn)。導(dǎo)師李建生教授［22-23］總結(jié)此病常見(jiàn)虛證類(lèi)、實(shí)證類(lèi)和兼證類(lèi)等三類(lèi)六證候，指出正虛絡(luò)痹積損為其主要病機(jī)，正虛指肺虛及腎；絡(luò)痹指肺絡(luò)痹阻不通；積損指痰瘀留滯漸損正氣。

綜上，肺纖維化主要由反復(fù)感邪，房勞嗜酒，情志內(nèi)傷，輻射、毒物等耗損正氣，痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)，肺絡(luò)閉阻，氣陰耗傷、陽(yáng)虛、肺腎虧虛而致。

3 肺纖維化的中醫(yī)藥防治

近年來(lái)，中醫(yī)藥在改善肺纖維化患者臨床癥狀、延緩病情進(jìn)展、提高生存質(zhì)量等方面取得了較好療效?；谇百t所論，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，在前人治法方藥臨床確效的基礎(chǔ)上，現(xiàn)諸多醫(yī)家開(kāi)展了相關(guān)研究。

孔祥文［24］治療痰熱郁肺型患者方以清肺化痰的桑白皮湯；痰瘀互結(jié)型以血府逐瘀湯、丹參飲合二陳湯；肺腎氣虛型用平喘固本湯合上補(bǔ)肺湯。

宋建平等［25-28］研究發(fā)現(xiàn)瓜蔞薤白湯對(duì)肺纖維化早期階段肺部的病理改變有一定防治作用；麥門(mén)冬湯、大黃蟄蟲(chóng)丸有抑制模型大鼠纖維化早期肺部炎癥的作用；桂附地黃丸能有效抑制TNF-α表達(dá)，減輕模型大鼠肺纖維化程度。

宮曉燕等［29-30］論治注重補(bǔ)氣活血通絡(luò)之法，施方于補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，取得較好的療效；結(jié)合臨床常見(jiàn)的肺腎陰虛癥狀，以六味地黃湯加減干預(yù)間質(zhì)性肺疾病激素減量的過(guò)程，確有顯效。

洪素蘭［31］擅用益氣養(yǎng)陰、清肺化痰、祛瘀通絡(luò)之法，以千金葦莖湯加減治療本病。

劉亞嫻［32］認(rèn)為肺纖維化的發(fā)生責(zé)之正氣不足，痰瘀閉阻肺絡(luò)，提出“降、化、行”為主的治療原則，以“華蓋散”“金水六君煎”為底方用于本病的治療，臨床療效確切。

王書(shū)臣［33］秉持五臟同調(diào)的思想理論，補(bǔ)益脾腎為主，輔以調(diào)暢中焦氣機(jī)，佐以宣肺化脾之法，擬治肺而不專(zhuān)主于肺的補(bǔ)腎通絡(luò)湯。

任培中等［34］發(fā)現(xiàn)“宗氣下陷”是肺纖維化發(fā)生發(fā)展的始動(dòng)因素，“宗氣虛陷、肺絡(luò)痹阻、痰瘀內(nèi)結(jié)”為其主要病因病機(jī)，臨床用“益氣升陷、疏通肺絡(luò)、化痰活血”的升陷通絡(luò)湯治療肺纖維化。

丁玉文［35］系統(tǒng)總結(jié)了臨床常用的復(fù)方制劑如：肺通口服液、化纖湯、復(fù)方鱉甲方、大黃附子湯等。

此外臨床常以百合固金湯加減治療陰虛火旺型，以生脈散合升陷湯加減治療氣陰兩虛型，用“培土生金”之意的麥門(mén)冬湯、甘草干姜湯，分別治療虛熱、虛寒型肺纖維化。

蔡治國(guó)［36］指出肺腎生理病理相系，肺纖維化極易致腎虛，而腎虛又可致肺氣宣降失常，氣滯血瘀痰聚，注重從腎虛論治肺纖維化，方藥選用或補(bǔ)腎納氣，或補(bǔ)腎化痰法，或補(bǔ)腎活血之品。

肖小花［37］運(yùn)用針灸治療肺纖維化，秉持“虛則補(bǔ)之”的原則，以肺俞、膏肓俞為主穴，配穴隨證加減。

馬揚(yáng)揚(yáng)［38］認(rèn)為“肺虛絡(luò)痹”是肺纖維化的基本病機(jī)，通補(bǔ)之法最為適宜，運(yùn)用艾灸可寓通于補(bǔ)，具有通而不致虛、補(bǔ)而不留邪的特點(diǎn)，并發(fā)現(xiàn)能有效減輕肺部組織病變，抑制腫瘤壞死因子 TNF-α、肺纖維化轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子 TGF-β1的表達(dá)。

徐洪潔［39］還以因、機(jī)、癥為綱，以天、地、人為目，對(duì)肺纖維化患者的施護(hù)注重飲食起居、情志調(diào)理，以針灸、推拿等養(yǎng)生保健護(hù)理為辨證施護(hù)之緯，強(qiáng)調(diào)辯證施護(hù)的重要性。

需強(qiáng)調(diào)的是，因人、因時(shí)、因地制宜為中醫(yī)學(xué)的特色，中醫(yī)認(rèn)為肺纖維化的發(fā)病亦有傾向性。就體質(zhì)而言，胡向潔［40］指出肺纖維化患者在性別上男性多于女性，體質(zhì)類(lèi)型早、中、晚期分別以痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)和陰虛質(zhì)為主。石巖等［41］從體質(zhì)學(xué)說(shuō)分析認(rèn)為陰虛型、氣虛型、陽(yáng)熱型、血瘀型和痰濕型為易感人群，以養(yǎng)陰通絡(luò)，治病求本為基本治療大法，注重調(diào)理體質(zhì)。

4 小結(jié)

眾醫(yī)家認(rèn)為肺纖維化當(dāng)歸屬“肺痹”“肺痿”“絡(luò)病”的范疇。其發(fā)病多由外感毒邪、情志所傷、房勞酒傷或體質(zhì)易感，正氣本虛，致痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物蓄積，初期以邪痹肺絡(luò)為主，后期以肺腎虧虛為主。肺纖維化病機(jī)性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺腎虧虛為本，痰瘀痹肺貫穿疾病全過(guò)程。臨床上辨證遣方用藥的基礎(chǔ)上，可輔以針灸、康復(fù)等聯(lián)合治療。此外中醫(yī)學(xué)治未病的優(yōu)勢(shì)在肺纖維化的診治中未充分體現(xiàn)，臨床研究不足。筆者認(rèn)為要依據(jù)性別、年齡、體質(zhì)、地域環(huán)境、季節(jié)氣候等差異，有側(cè)重得調(diào)節(jié)日常飲食、生活起居，且保持情志舒暢，做到未病先防，早發(fā)現(xiàn)早治療，防止傳變。