陳云峰韓 凱何先杰牛春風(fēng)

（1 長春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130021；2 濱州渤海中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濱州 256600；3 長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤血液科，吉林 長春 130021）

隨著環(huán)境污染的不斷加重，惡性腫瘤在作為一類嚴(yán)重威脅人類健康的疾病的同時(shí)，逐漸成為一類常見病，多發(fā)病。近年的臨床研究表明，惡性腫瘤的病死率位于諸多疾病前列，緊隨心腦血管疾病之后，并且逐年上升趨勢明顯。目前惡性腫瘤的治療雖然以西醫(yī)手術(shù)切除放療，化療為主，輔助以中醫(yī)中藥治療，但由于診療手段的局限，經(jīng)濟(jì)原因，就診意識(shí)淡漠等諸多因素的影響，使得大多數(shù)患者確診時(shí)失去手術(shù)時(shí)機(jī)，同時(shí)無法耐受放化療，因而主動(dòng)尋求中醫(yī)中藥治療。

非小細(xì)胞肺癌是一種最常見的肺癌，約40%的患者在明確診斷時(shí)已經(jīng)屬于晚期，因此失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，化療是其主要的治療方法［1］。但是化療引起的骨髓抑制不容忽視，當(dāng)外周血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)低于4.0×109/L時(shí)，即為白細(xì)胞減少。經(jīng)化療藥物的克伐，使患者更虛弱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，嚴(yán)重者難以完成化療療程。對化療后患者的毒性反應(yīng)，辨證論治的指導(dǎo)下可采用益氣補(bǔ)血湯進(jìn)行臨床治療，以補(bǔ)氣血，調(diào)整和改善生理功能，進(jìn)而提高機(jī)體免疫力［2］。

白細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)非常重要的組成部分，有非常重要的免疫功能。其中NK細(xì)胞是具有自然殺傷能力的淋巴細(xì)胞。它不需要抗原的激活可直接殺傷腫瘤細(xì)胞、病毒感染細(xì)胞，對正常組織細(xì)胞無殺傷作用，對機(jī)體免疫監(jiān)視發(fā)揮重要作用，在抗腫瘤免疫中作用突出。另外單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞可以吞噬進(jìn)入人體的病原微生物以及衰老、損傷和死亡的細(xì)胞，在機(jī)體抗感染免疫、自身穩(wěn)定以及免疫監(jiān)視中具有重要的免疫防御功能。粒細(xì)胞作為白細(xì)胞的重要組成部分，在機(jī)體抗感染及非特異性免疫中發(fā)揮著重要作用。因此白細(xì)胞減少不僅僅產(chǎn)生乏力、頭暈、納差、反復(fù)感冒等非特異性表現(xiàn)，往往可以導(dǎo)致機(jī)體免疫力的明顯下降。從而成為多種疾病的發(fā)病原因之一。所以加強(qiáng)對白細(xì)胞減少癥的臨床治療研究具有十分重要的價(jià)值。

化療后白細(xì)胞減少屬中醫(yī)“虛勞”范疇，其主要病機(jī)為臟腑虧虛、氣血陰陽不足，因此臨床多以扶正補(bǔ)益為治療原則，臨床多選養(yǎng)氣血、補(bǔ)脾腎之劑，諸如歸脾湯、八珍湯、十全大補(bǔ)湯、腎氣丸等。侯靜霞等［3-4］報(bào)道，十全大補(bǔ)湯不僅能減輕化療引起的骨髓抑制，提高化療定時(shí)定期完成率，且對已經(jīng)發(fā)生白細(xì)胞減少的患者也有良好的治療作用，其療效明顯優(yōu)于西藥對照組（利血生、鯊肝醇（P<0.05）。研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合化療治療不僅能夠提高患者的近期療效，還能夠延長患者生存期、提高患者生存質(zhì)量、減少毒副反應(yīng)，因此得到更廣泛應(yīng)用［5］。

1 醫(yī)案

患者某，男，56歲。間斷咳嗽、咳痰1年6個(gè)月，確診肺癌1年3個(gè)月。該患緣于 1年6個(gè)半月前無明顯誘因出現(xiàn)間斷咳嗽、咳痰，于當(dāng)?shù)卦\所口服中藥治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。1年4個(gè)半月前上述癥狀加重，伴氣短，于我院門診查肺CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫；左肺下葉團(tuán)塊狀致密影，不除外周圍型肺癌，建議進(jìn)一步檢查，左側(cè)少量胸腔積液?？v隔淋巴結(jié)腫大，1年3個(gè)月前于吉林大學(xué)第二醫(yī)院行支氣管鏡病理檢查示：［左肺下葉氣管鏡標(biāo)本］形態(tài)符合非小細(xì)胞肺癌。隨后間斷于我院行［紫杉醇+卡鉑］方案化療 11周期，患者癥狀一度減輕后又反復(fù)加重。3個(gè)月前因肺CT提示左肺下葉病灶略增大，考慮患者病情進(jìn)展，更換為［吉西他濱+卡鉑］方案化療，出現(xiàn)1度骨髓抑制，現(xiàn)為求中醫(yī)藥系統(tǒng)治療由門診以“肺癌”收入我療區(qū)?；颊卟〕讨畜w重下降5 kg?，F(xiàn)癥：間斷咳嗽，咳白痰，乏力，氣短，心悸，胸悶、胸痛，無咯血，無惡心、嘔吐，無腹賬，納眠差，大小便正常。既往冠心病房史3年余，心律失常病史1年2個(gè)月。查體：左下肺呼吸音消失，雙肺未聞及干濕啰音。自帶吉林大學(xué)第二醫(yī)院病理示：［左肺下葉氣管鏡標(biāo)本］形態(tài)符合非小細(xì)胞肺癌，組織有限，建議做免疫組化進(jìn)一步診斷。自帶入院前 1天血常規(guī)示：白細(xì)胞：3.1×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.73×109/L，血紅蛋白 101 g/L，血小板90×109/L。

給予艾迪注射液50 mL+0.9%氯化鈉注射液400 mL靜點(diǎn)，在此基礎(chǔ)上，給予補(bǔ)氣升血湯治療，水煎取汁300 mL，150/次，2次/d，口服，15 d為1個(gè)療程。

治療1周后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞：3.6×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.82×109/L，血紅蛋白112 g/L，血小板92×109/L。治療 1個(gè)療程后復(fù)查血常規(guī)示：白細(xì)胞：4.2×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)1.86×109/L，血紅蛋白125 g/L，血小板97×109/L。通過上述方案治療后，患者化療后骨髓抑制好轉(zhuǎn)，乏力、心悸、胸悶、飲食以及睡眠均明顯改善。

2 討論

肺癌是臨床中最常見的惡性腫瘤之一，無論是死亡率還是發(fā)病率，在世界上都位居所有惡性腫瘤的前列［6］。其中，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）病例數(shù)約占75%～80%。由于非小細(xì)胞肺癌患者在確診時(shí)多屬Ⅲ和Ⅳ期，大多數(shù)已失去根治性手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，因而化學(xué)藥物治療和分子靶向藥物治療已成為中晚期非小細(xì)胞肺癌的主要治療手段。在化療過程中骨髓抑制是最常見的毒副作用，50%～70%患者會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)紅細(xì)胞、血紅蛋白以及血小板也會(huì)下降，因此被迫中斷治療，影響了臨床療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，化療毒副作用強(qiáng)烈，腫瘤細(xì)胞同正常細(xì)胞間缺少根本性代謝差異，所有化療藥物都不能完全避免對正常細(xì)胞的損害，正常細(xì)胞中生長增殖旺盛的細(xì)胞，常見如骨髓造血細(xì)胞，化療藥物作用在造血干細(xì)胞和骨髓微環(huán)境導(dǎo)致結(jié)構(gòu)與功能受損，直接或間接地影響了造血干細(xì)胞分裂增殖，影響了骨髓有核細(xì)胞，進(jìn)而引發(fā)白細(xì)胞減少。生理研究［7］顯示骨髓是出生后的造血器官，人體造血干細(xì)胞的功能主要由一定數(shù)量造血干細(xì)胞及有助于其生長發(fā)育的骨髓微環(huán)境兩方面維持，成人外周血液里有10%造血干細(xì)胞，一般情況處在靜止?fàn)顟B(tài)，當(dāng)造血功能出現(xiàn)損傷，就會(huì)迅速進(jìn)入微環(huán)境分化、增殖，恢復(fù)造血功能，化療藥物使患者體內(nèi)造血細(xì)胞基質(zhì)產(chǎn)生嚴(yán)重的病理改變，巨噬細(xì)胞與網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞破損嚴(yán)重，細(xì)胞發(fā)生急性損傷與壞死，因此細(xì)胞膜破壞嚴(yán)重，細(xì)胞器外溢，細(xì)胞質(zhì)出現(xiàn)了大量空泡，核固縮，影響了患者造血功能［8］。

中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者癥狀將其歸屬于“虛勞”“諸虛不足”等疾病范疇，化療藥物屬于毒邪，在抑制、殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，可產(chǎn)生骨髓抑制，骨髓屬于人體主要造血器官，與血液生成密切相關(guān)，各種血細(xì)胞主要是由骨髓造血祖細(xì)胞分化、發(fā)育而成。中醫(yī)理論認(rèn)為本病發(fā)生主要是脾腎虧虛，氣血乏源，脾胃乃后天之本，是氣血生化之源頭，腎臟為先天之本，主骨生髓，腎精依賴脾臟運(yùn)化功能正常，脾臟將水谷精微運(yùn)送至腎臟，靠腎臟滋養(yǎng)溫煦充盈骨髓，化生血液，注于脈中，化療藥物直接損傷骨髓精氣，腎虛精乏，本源受損，導(dǎo)致精血不能復(fù)生，全身失養(yǎng)，虛損衰竭造成血細(xì)胞減少［9］。在我國，中醫(yī)藥被越來越廣泛的應(yīng)用于肺癌的綜合治療方案中。相關(guān)研究研究表明，中醫(yī)藥聯(lián)合放化療具有減毒增效的作用，并可延長患者生存期及改善患者的生活質(zhì)量［10］。

我們認(rèn)為腫瘤的發(fā)病機(jī)制為正虛邪實(shí)，正氣虛弱會(huì)導(dǎo)致陰陽平衡被打破，在此基礎(chǔ)上加之外邪入侵，痰、濕、瘀、毒等內(nèi)生病邪搏結(jié)日久，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，從而導(dǎo)致痰瘀互結(jié)而成塊，因而治療腫瘤的關(guān)鍵在于扶正去邪。據(jù)此《醫(yī)宗必讀·積聚》篇，對不同時(shí)期的腫瘤患者提出不同的治療方案：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)：末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)”。因此，對于晚期腫瘤，正虛明顯，邪積已深，治療上當(dāng)補(bǔ)中寓消，益氣養(yǎng)血，扶正化積。中醫(yī)藥治療是針對個(gè)體的治療，它能更具體的針對每一位患者的具體病情在中醫(yī)理論指導(dǎo)下隨證加減。避免一刀切的弊端，能更好的提高療效。

非小細(xì)胞肺癌化療出現(xiàn)的白細(xì)胞減少，從中醫(yī)整體觀念、辨證論治角度分析，我們認(rèn)為多數(shù)見于氣血虧虛型，故治療上以補(bǔ)氣升血為主要原則。