黃衛(wèi)國(guó)陳曉輝徐 紅占 煜王秀敏陽川華蔣建榮彭子美梅 宇

（1 成都市第一人民醫(yī)院肛腸外科，四川 成都 610041；2 四川省涼山州寧南縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，四川 涼山 615400）

老年功能性便秘，是肛腸科臨床的常見病，且隨著年齡的增加，病情逐漸加重。在歐美老年人群的發(fā)病率高達(dá)50%，在養(yǎng)老院中患病率更高，甚至達(dá)到80%［1］，而在我國(guó)，老年功能性便秘的發(fā)病率也在11.5%～22%［2-3］。功能性便秘按照羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，便秘6月，近3月滿足以下條件：（1） 必須包括以 下 2項(xiàng)以上：①＞25%的排便感到費(fèi)力；②≥25%的排便為干球糞或硬糞；③＞25%的排便有不盡感；④≥25%的排便有肛門直腸梗阻或堵塞感；⑤＞25%的排便需要用手法輔助（如用手指協(xié)助排便、盆底支持）；⑥每周排便少于 3次；（2）不用瀉劑時(shí)很少出現(xiàn)稀便；（3）不符合腸易激綜合征（IBS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

在我國(guó)，隨著人口日益老齡化，便秘患者也越來越多。而我們的中醫(yī)學(xué)術(shù)刊物上仍然有較多的使用刺激性瀉藥治療這類疾病的報(bào)道。這類的論文有如下共同的特點(diǎn)：（1）文章題目通常和刺激性瀉藥無關(guān)，而文中往往是刺激性瀉藥起主要作用；（2）觀察例數(shù)少，時(shí)間短；（3）得出的結(jié)論是該藥效果確切，無明毒副作用。另外，部分作者在藥物選擇上避開了臨床常見的作為刺激性瀉藥使用的大黃、蘆薈、番瀉葉、決明子等，而選擇了虎杖、何首烏等含蒽醌類成分的事實(shí)上的刺激性瀉藥。

以大黃為代表的中藥刺激性瀉藥的不良反應(yīng)，在老年功能性便秘的治療中主要表現(xiàn)為兩個(gè)方面：（1）短暫的腸道動(dòng)力增加及大便性狀改善后的腸蠕動(dòng)力的長(zhǎng)期逐漸下降，形成“便秘-服瀉藥-停藥復(fù)發(fā)或加重-再服瀉藥”的惡性循環(huán)。長(zhǎng)期大量應(yīng)用可造成結(jié)腸神經(jīng)的不可逆損害，間質(zhì)細(xì)胞甚至平滑肌發(fā)生破壞甚至消失，神經(jīng)節(jié)變性和神經(jīng)元缺失［4］，最終導(dǎo)致結(jié)腸蠕動(dòng)明顯減弱或消失。（2）結(jié)腸上皮細(xì)胞損害，而使結(jié)腸粘膜上皮細(xì)胞凋亡，產(chǎn)生的凋亡小體被巨噬細(xì)胞吞噬后移行至粘膜固有層，并在巨噬細(xì)胞的溶酶體內(nèi)轉(zhuǎn)化成脂褐素，使粘膜呈豹樣花紋，形成結(jié)腸黑變病，以及由此而導(dǎo)致的的結(jié)腸腺瘤樣息肉及腸癌的發(fā)病率增加［5-7］。而這些不良反應(yīng)的發(fā)生，需要一個(gè)長(zhǎng)期的過程，不是短期內(nèi)幾十例臨床研究期間可以發(fā)現(xiàn)的。而減少長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)，增強(qiáng)療效，進(jìn)而達(dá)成一個(gè)可以長(zhǎng)期應(yīng)用而無明顯不良反應(yīng)的治療方法，無疑是老年功能性便秘治療中一條實(shí)用路徑。因之，尋找替代刺激性瀉藥，減少長(zhǎng)期用藥的不良反應(yīng)的方法，是目前中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合的治療老年功能性便秘中的一個(gè)要點(diǎn)。

中醫(yī)在當(dāng)代面臨的重大發(fā)展障礙有多種原因，其中植物藥物的大規(guī)模種植造成有效成分下降肯定是一個(gè)重要的方面。在固有中藥的療效不足的時(shí)候，參考中藥的基本功效對(duì)部分西藥進(jìn)行重新認(rèn)識(shí)，中西醫(yī)結(jié)合，則可能加強(qiáng)中藥的效果。這方面，復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊和聚乙二醇（電解質(zhì)）散以及地奧司明片和羥苯磺酸鈣可以算是肛腸科可以納入的四種。谷氨酰胺，是胃腸道粘膜保護(hù)的特殊物質(zhì)，具有預(yù)防腸粘膜萎縮，提高腸道免疫力、維持腸粘膜屏障的功能，并可通過促進(jìn)谷胱甘肽合成而間接具有抗氧自由基對(duì)生物膜損害的作用，從而維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性；同時(shí)谷氨酰胺還具有促進(jìn)潰瘍組織再生的作用［8］。臨床上多用于治療腸易激綜合征腹瀉型及消化性潰瘍等。復(fù)方谷氨酰胺腸溶膠囊還含有中藥成分四君子湯，其中人參為補(bǔ)益元?dú)獾乃幬?，可廣泛改善人體機(jī)能。白術(shù)為健脾益氣的要藥，在漢代張仲景的《傷寒雜病論》中就提及對(duì)便秘的治療效果，需要大劑量使用?！秱摗?74條原文為：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏……若其人大便硬，而小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！睆拇藯l文可以看出，白術(shù)具有通便的功能，而通便功能的實(shí)現(xiàn)，則有賴于健脾、生津、潤(rùn)燥。清代《醫(yī)宗金鑒》提純?yōu)閮删湓挘捍蟊阌捕”阃?，加術(shù)四兩有神功。而現(xiàn)代醫(yī)家魏龍?bào)J則提出重用白術(shù)通便，少則1、2兩，多則 4、5兩［9］。白術(shù)的炮制方法有生白術(shù)，炒白術(shù)及焦白術(shù)之分，健脾助運(yùn)通便以生白術(shù)為佳［10］。藥理研究顯示，白術(shù)所含的蒼術(shù)酮通過膽堿能受體刺激平滑肌產(chǎn)生收縮，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［11］。甚至有學(xué)者認(rèn)為，中大劑量生白術(shù)能夠治療功能性便秘，其作用機(jī)制可能為調(diào)節(jié)精神心理，促進(jìn)腸動(dòng)力，恢復(fù)Cajal間質(zhì)細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)，平衡腸神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)，維持腸道正常菌群等［12］。谷氨酰胺，與中藥近似的藥理為補(bǔ)氣健脾，配合四君子湯加強(qiáng)這方面的功能，對(duì)改善腸道功能，改善便秘的狀況，具有比較好的作用。聚乙二醇4000是一種緩瀉劑，歸屬于滲透性瀉藥的范圍，主要通過氫鍵結(jié)合水分子，一克聚乙二醇4000可以結(jié)合13 g的水分子，保持腸道水分，改變大便性狀，使大便濕潤(rùn)，在腸動(dòng)力不足的情況下仍然能夠排出，藥物較為安全，副作用較少［13］。這與中藥的滋陰養(yǎng)液、增水行舟頗為相符。而腸道水分不足，大便干結(jié)加之腸動(dòng)力不足正是老年習(xí)慣性便秘的重要成因。地奧司明，為黃酮類衍生物，能增加毛細(xì)血管的阻力并增加毛細(xì)血管的通透性，改善微循環(huán)，消除水腫。在便秘的診斷中有 ＞25%的排便有不盡感這一條，排便不盡感的產(chǎn)生，有兩個(gè)方面的原因：一是用力努掙后肛管下移，粘膜外翻；二是長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致痔瘡長(zhǎng)大，痔靜脈回流不暢。地奧司明能夠很好地通過增加淋巴回流，改善微循環(huán)改善這一癥狀。羥苯磺酸鈣作為毛細(xì)血管保護(hù)藥，與地奧司明也具有類似作用。金·李東垣《脾胃論卷中.脾胃虛弱隨時(shí)為病隨病制方》下附方調(diào)中益氣湯后加減中有“如大便虛坐不得，或大便了而不了，腹中常急迫，血虛血澀也，加當(dāng)歸身三分”的記述，在此藥理上，地奧司明、羥苯磺酸鈣起到的作用類似于調(diào)胃承氣湯加減中當(dāng)歸的作用。而從我們臨床用藥的經(jīng)驗(yàn)看，現(xiàn)代中藥真正能達(dá)到滋陰養(yǎng)液，補(bǔ)充腸道液體，從而稀釋大便的藥物，作用力度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。中藥作為主要廣泛使用植物藥材的藥學(xué)，存在有效成分低，成分含量受種植方式、地域環(huán)境、氣候變化等各方面的影響很大，部分現(xiàn)代中藥已經(jīng)達(dá)不到古代醫(yī)書上所記載的療效了。那么，利用西藥的強(qiáng)大藥理、明確的功效，加以中醫(yī)的整體觀、辨證論治，衷中參西，切實(shí)提高臨床療效，應(yīng)該是一條比較實(shí)用的途徑。至少在老年功能性便秘的治療中，藥物使用相對(duì)不復(fù)雜，這條路徑可能是行得通的。

避免使用刺激性瀉藥，則要重視其他相對(duì)溫和的具有通便作用的中藥的使用，在辨證論治的基礎(chǔ)上，靈活使用這些藥物或藥對(duì)，可有力地增加療效。蒲公英，中藥學(xué)認(rèn)為其有緩瀉、利膽通黃功能；當(dāng)歸，治療腸燥便難；肉蓯蓉，治療體虛便秘、產(chǎn)后便秘、老年便秘；麻仁、郁李仁、瓜蔞仁、芝麻等大部分子實(shí)類藥物，潤(rùn)腸通便，可惜作用太弱。牛奶，是我們?nèi)粘Ｊ秤玫氖澄?，也是一味中藥，有補(bǔ)養(yǎng)肺胃，生津潤(rùn)腸的功效，因?yàn)槲覀儩h民族自古以來是農(nóng)耕文化，缺乏大規(guī)模食用牛奶的歷史傳統(tǒng)，70%的漢人體內(nèi)缺乏乳糖酶，食用牛奶可能導(dǎo)致腹痛腹瀉等，利用這個(gè)副作用，對(duì)老年便秘患者適當(dāng)?shù)胤门Ｄ炭梢赃_(dá)到通便的目的。白術(shù)和白芍，是臨床上常用的一組藥對(duì)，在痛瀉要方和逍遙丸中可見，用其健脾柔肝，白術(shù)與白芍比例為 1∶1，可松馳胃腸平滑肌，而調(diào)整白術(shù)與白芍的劑量比例，加重白術(shù)用量至3～4倍于白芍，健脾作用增強(qiáng)，則有良好通便作用。木香與檳榔，是治療濕熱阻滯、氣機(jī)不利導(dǎo)致里急后重、肛門墜脹不適的重要藥對(duì)，對(duì)便秘導(dǎo)致的肛門損傷發(fā)炎所致的便意不盡感也有良好的效果。此外，促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，在中藥的功效被描述為行氣通腑或行氣消痞等等，則有比較多的藥物可供選擇，如枳實(shí)、厚樸、萊菔子、大腹皮、川楝子、木香、檳榔、佛手、香櫞等等，都具有一定的增加排便的作用。

老年功能性便秘，是肛腸科門診的常見病，只有盡早采取科學(xué)合理的治療手段，才能盡可能地保護(hù)老年患者的排便功能，盡可能長(zhǎng)時(shí)間的自主排便，從而改善老年功能性便秘患者的生存質(zhì)量。