喬 民苗德光

（1 山東省費(fèi)縣中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，山東 臨沂 273400；2 臨沂市人民醫(yī)院中醫(yī)門(mén)診，山東 臨沂 276003）

國(guó)醫(yī)大師朱良春擅長(zhǎng)以蟲(chóng)類藥物治療疑難雜癥，得“蟲(chóng)類藥專家”之譽(yù)，筆者碩士生導(dǎo)師陳達(dá)燦教授及博士生導(dǎo)師陳權(quán)教授均為朱老高徒，深得朱老運(yùn)用蟲(chóng)類藥治療疑難及頑固性疾病的真諦，在臨證中筆者亦嘗試以蟲(chóng)類藥物應(yīng)用于臨床，常收良效。茲總結(jié)以蟲(chóng)類藥物治療銀屑病體會(huì)如下，以期拋磚引玉。

銀屑病之發(fā)病，筆者認(rèn)為無(wú)怪乎外感、內(nèi)傷，且以外感為主。外感者，多以風(fēng)、濕、熱邪為主［1］，且多相兼為病；日久，外邪稽留，或入絡(luò)膠結(jié)不去成瘀，或內(nèi)入血分，耗血傷血，血傷入絡(luò)；如葉天士所云“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”“經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)”。內(nèi)傷者，多緣乎稟賦差異，往往存在脾虛或腎虛的不同，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體對(duì)外邪之易感性不同，從而招致內(nèi)外合邪。在治療上，初發(fā)者，以祛除外邪為主，采用祛風(fēng)、清熱、祛濕等的不同方法以治療；對(duì)于久病者，以其久病入絡(luò)，可遵葉氏“絡(luò)以辛為泄”“絡(luò)以通為用”的觀點(diǎn)治療實(shí)證；而對(duì)于虛者，遵葉氏“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”的觀點(diǎn)，以通補(bǔ)為主。

蟲(chóng)類藥如僵蠶、蟬蛻、全蝎、地龍等多有祛風(fēng)通絡(luò)之功效，其功效在于“籍蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”，“取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間?！保?］從性味看，蟲(chóng)類藥藥性大多偏辛咸，辛能通絡(luò)、咸能軟堅(jiān)，因而其大多具有搜風(fēng)剔絡(luò)之功，尤其對(duì)于病久入絡(luò)，伴有濕熱瘀血，膠結(jié)難解者，治療上非蟲(chóng)類藥之搜剔以攻逐邪結(jié)不可；同時(shí)，久病，加之常服寒涼，往往造成脾腎之虧虛，治療上，亦可以血肉有情之品以期進(jìn)補(bǔ)。筆者臨床常用蟲(chóng)類藥物如下。

1 僵蠶

僵蠶，首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，別名白僵蠶、天蟲(chóng)，味辛、咸，性平，歸肝、肺經(jīng)?！侗静萸笳妗费浴敖┬Q，祛風(fēng)散寒，燥濕化痰，溫行血脈之品”，《藥性論》認(rèn)為其“能入皮膚經(jīng)絡(luò)，發(fā)散諸邪熱氣”，《醫(yī)學(xué)啟源》言其可“去皮膚間諸風(fēng)”。《本草綱目》提到其能“散風(fēng)痰結(jié)核、瘰疬、頭風(fēng)、風(fēng)蟲(chóng)齒痛，皮膚風(fēng)瘡，丹毒作癢……”，說(shuō)明本品有祛風(fēng)止癢，通絡(luò)化痰之功。其味辛可散，咸可入腎。其宣散邪熱之功，對(duì)于銀屑病之初發(fā)或熱甚者尤宜；通絡(luò)行血之力，對(duì)于銀屑病之久病入絡(luò)，或久病及腎者均有良好治療效果。常用量10～15 g，水煎服。

2 蟬蛻

蟬蛻，始載《神農(nóng)本草經(jīng)》，性涼，味甘咸?！侗静菥V目》言其“治頭風(fēng)眩暈，皮膚風(fēng)熱，痘疹作癢……”。楊栗山認(rèn)為其“輕清靈透，為治血病圣藥”，可祛風(fēng)勝濕，滌熱解毒。取蟬蛻輕靈宣透之功，對(duì)于銀屑病之由于外邪所受者，可透表而有利于外邪之疏散，可疏泄而有利于濕熱毒邪之蠲除，且病之新久皆可。常用量10～15 g，水煎服。

3 地龍

地龍，味咸，性寒，歸肝、肺經(jīng)，可清熱息風(fēng)、清肺定喘、利尿通淋，能搜經(jīng)絡(luò)，通達(dá)氣機(jī)，逐散痰火，滲利小水。《滇南本草》認(rèn)為其可“祛風(fēng)”；《醫(yī)林纂要》言地龍“清腎去熱，滲濕行水，去脾胃濕熱，通大便水道……能通經(jīng)活絡(luò)，可治風(fēng)痰入絡(luò)，氣血不調(diào)”，《本經(jīng)逢原》曰：“蚯蚓……利小便，通經(jīng)絡(luò)”。地龍通絡(luò)力強(qiáng)，且可祛濕行瘀，對(duì)于久病濕熱成瘀而致濕熱膠結(jié)，或久病致虛而成瘀者均有較好的治療效果。前者可配合化濕泄熱之藥物如蒼術(shù)、薏苡仁、清半夏等同用，后者常配合黃芪以達(dá)到補(bǔ)氣行瘀祛濕之效果。

4 蜈蚣

蜈蚣，辛，溫；有毒；歸肝經(jīng)，功效息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛?！夺t(yī)林纂要》言其“入肝祛風(fēng)，入心散瘀，旁達(dá)經(jīng)絡(luò)，去毒殺蟲(chóng)”，張錫純認(rèn)為“蜈蚣，走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開(kāi)之……凡一切瘡瘍諸毒皆能消之，其性尤善搜風(fēng)”。朱老尚觀察到本品具有益腎助陽(yáng)之功，有增強(qiáng)體質(zhì)之效果［3］。臨床上，對(duì)于銀屑病久病之濕熱膠結(jié)成瘀者，無(wú)論是否夾虛，皆可應(yīng)用，取其解毒通絡(luò)散瘀之力，且無(wú)傷正氣。

5 全蝎

全蝎，辛，平；有毒；歸肝經(jīng)。功效息風(fēng)鎮(zhèn)痙，攻毒散結(jié)，通絡(luò)止痛?！堕_(kāi)寶本草》謂其“療諸風(fēng)癮疹”，《本草綱目》認(rèn)為全蝎乃足厥陰經(jīng)藥，乃治風(fēng)要藥。張錫純認(rèn)為其可“消除一切瘡瘍”。筆者認(rèn)為，在六氣之主氣中，初之氣厥陰風(fēng)木主氣乃銀屑病萌動(dòng)加重的一段重要時(shí)間，風(fēng)在其發(fā)病中有著重要的作用，全蝎無(wú)論內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)均可祛除，且用其通絡(luò)之力，搜風(fēng)逐邪，切中病機(jī)。

6 典型醫(yī)案

案1王某某，女，24歲。2012年2月17日初診。頭皮軀干四肢反復(fù)紅斑、鱗屑5年，加重半月?；颊?007年寒假外感后于軀干、雙上肢出現(xiàn)散在紅斑、丘疹，我院皮膚科診斷為銀屑病，口服氨肽素、甘草酸苷片等藥物治療，間斷外用激素等，皮疹無(wú)明顯改善，后于當(dāng)?shù)亻g斷口服中藥治療，皮疹反復(fù)發(fā)作，入春加重。來(lái)診時(shí)：頭皮軀干、四肢散見(jiàn)紅斑、鱗屑，輕度瘙癢，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。辨證：風(fēng)熱血熱。處方：忍冬藤15 g，連翹10 g，赤芍 10 g，防風(fēng)10 g，羌活10 g，細(xì)辛 5 g，僵蠶10 g，蟬蛻 10 g，炒槐米 10 g，竹葉10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，10劑。

二診：軀干部皮疹稍變淡，頭皮脫屑明顯，仍伴輕度瘙癢，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。上方加徐長(zhǎng)卿10 g，白花蛇舌草15 g。水煎服日1劑，10劑。

三診：軀干皮疹邊緣萎縮，脫屑減輕，無(wú)明顯瘙癢，舌脈同前，上方繼用。

上方共加減調(diào)治4月余，皮疹全部消退，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本例考慮外感所誘發(fā)，風(fēng)熱外襲，日久不去，侵入血分而成痼疾，入春厥陰風(fēng)木主氣，外風(fēng)引動(dòng)而皮疹加重，治療以搜風(fēng)泄熱為主，兼以涼血化瘀。以僵蠶、蟬蛻，取升降散之意，散風(fēng)泄熱，使清陽(yáng)升而濁邪自散，同時(shí)合忍冬藤、細(xì)辛、羌活、赤芍搜剃絡(luò)中風(fēng)熱邪氣。

臨床上，僵蠶和蟬蛻常作為對(duì)藥使用，兩藥均有散風(fēng)瀉熱、止痙定驚的作用，蟬蛻不僅去外風(fēng)又息內(nèi)風(fēng)，可散風(fēng)透疹；僵蠶則散風(fēng)泄熱，通經(jīng)活絡(luò)。臨床上，對(duì)于由外感所誘發(fā)的銀屑病，筆者認(rèn)為，其乃由風(fēng)邪單獨(dú)或兼夾濕、熱等邪氣侵入，傷于皮毛，郁結(jié)不去，致局部皮膚失養(yǎng)所導(dǎo)致，利用蟲(chóng)類藥入絡(luò)搜風(fēng)，直達(dá)病所的作用，可達(dá)到徹底清除外感邪氣之作用。僵蠶、蟬蛻合用，可升清陽(yáng)、祛風(fēng)化痰，加姜黃、大黃，則為升降散，可達(dá)到升降相因，氣機(jī)調(diào)和的目的，無(wú)論對(duì)于新發(fā)或久病者，均可起到升清降濁、宣郁散熱、化瘀通絡(luò)的作用。

案2宋某某，男，64歲。2011年9月7日初診。全身反復(fù)紅斑、鱗屑30余年，加重1個(gè)月?；颊甙l(fā)病以來(lái)間斷用藥，包括多次應(yīng)用偏方等。半年前因肺癌于市腫瘤醫(yī)院行化療（具體方案不詳），化療時(shí)皮疹減輕，1個(gè)月前停止化療后皮疹加重，漸遍及全身，來(lái)診時(shí)：全身彌漫性暗紅斑、鱗屑，部分融合，舌暗紅苔黃厚，脈滑數(shù)。辨證：濕熱瘀阻，肌膚失養(yǎng)。處方：蒼術(shù)10 g，薏苡仁 30 g，清半夏 10 g，陳皮 10 g，茯苓 30 g，滑石30 g，竹葉 10 g，地龍 10 g，僵蠶 10 g，蟬蛻 10 g，蜈蚣1條，甘草6 g。水煎服，日1劑，7劑。

二診：脫屑減輕，舌苔亦變薄，口苦，納差。上方加竹茹10 g，蘆根15 g。水煎服，日1劑，14劑。

三診：皮疹明顯減輕，脫屑減少，無(wú)瘙癢，舌暗紅苔薄黃，脈數(shù)。處方：忍冬藤30 g，連翹10 g，赤芍10 g，川芎10 g，地龍10 g，蜈蚣2條，僵蠶10 g，蟬蛻10 g，羌活 10 g，獨(dú)活 10 g，白花蛇舌草 30 g，甘草 10 g。水煎服，日1劑，14劑。

上方加減治療2個(gè)月余，皮疹基本消退，患者回東北老家暫停治療。2013年曾來(lái)電告知病情基本穩(wěn)定。

按語(yǔ)：本例病史30余年之久，加之肺部腫瘤，結(jié)合舌脈，辨證濕熱瘀阻無(wú)疑，處方以化濕清熱祛瘀為主，其中以地龍清肺化痰，搜經(jīng)達(dá)絡(luò)，逐瘀散結(jié)；蜈蚣攻毒散結(jié)，通絡(luò)祛瘀，尤其適宜于腫瘤之瘀結(jié)難解者，后期逐漸加量至2條，一則加強(qiáng)散結(jié)祛瘀之功效，更為肺部腫瘤而為；僵蠶、蟬蛻入絡(luò)搜風(fēng)，升清以降濁，使肌表濁氣得散。蟲(chóng)藥的確切療效在本例患者得以真切的體現(xiàn)。

朱老認(rèn)為，蟲(chóng)類藥物乃血肉有情之品，性攻逐走竄，可通經(jīng)達(dá)絡(luò)，搜剔疏利而無(wú)所不至。與草木及礦石藥物相比，蟲(chóng)類藥與人體體質(zhì)比較接近，容易吸收及利用，故其效用可靠。銀屑病多為陳年痼疾，日久入絡(luò)，或成瘀，或致虛。瘀者在于濕熱瘀血阻于絡(luò)脈，虛者在于血虛，或脾腎虧虛，籍蟲(chóng)類藥物搜剃之性以攻逐邪結(jié)，或借其血肉有情之性以補(bǔ)益虧虛，誠(chéng)為本病治療之有效途徑。