陳 藝，黃婉丹，嚴(yán)廣斌，鐘樹柵，董偉強(qiáng)，白 波*

(1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510120；2.廣州醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院，廣東 廣州 511436)

器官系統(tǒng)整合課程相關(guān)報道已不鮮見[1-5]，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校在大一、大二基礎(chǔ)教學(xué)階段或大三、大四臨床教學(xué)階段進(jìn)行課程整合。廣州醫(yī)科大學(xué)借鑒國內(nèi)外臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)課程整合經(jīng)驗，將人體器官初步分為骨骼肌肉、中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌等9個器官系統(tǒng)模塊，打破傳統(tǒng)學(xué)科界限，整合基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)與人文等學(xué)科知識，構(gòu)建連貫完整的器官系統(tǒng)教學(xué)模式和知識體系，在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科第三學(xué)期進(jìn)行基礎(chǔ)及臨床全線整合的骨骼肌肉系統(tǒng)課程。本文以骨骼肌肉系統(tǒng)為例初步探討器官系統(tǒng)課程整合思路、實施方案、實踐成效及問題反思。

一、教學(xué)內(nèi)容整合思路

采取多形式學(xué)習(xí)方法，通過骨折、頸肩及腰背痛、化膿性骨髓炎等典型臨床案例，按照上下肢骨與關(guān)節(jié)、脊柱、肌肉及相關(guān)的血供、周圍神經(jīng)支配的正常發(fā)育過程、解剖組織結(jié)構(gòu)、生理功能和調(diào)節(jié)、病理變化與功能異常、疾病診治與預(yù)防、流行病學(xué)、社會影響因素的主線和思路，整合影像、神經(jīng)內(nèi)科、解剖、組胚、生理、病理、微生物、藥理、人文、法學(xué)、醫(yī)學(xué)英語術(shù)語等多學(xué)科基礎(chǔ)知識和臨床專業(yè)知識，使學(xué)生形成骨骼肌肉系統(tǒng)健康和疾病狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)和功能變化、病因、病理生理、臨床診療、流行病學(xué)等的完整知識鏈，并掌握基礎(chǔ)實驗和臨床專業(yè)技術(shù)能力、培養(yǎng)自學(xué)、獲取分享信息、溝通的基本能力，以及具備批判性思維、團(tuán)隊精神、尊重關(guān)懷等素質(zhì)。

二、課程實施方案

1.組建教學(xué)團(tuán)隊。臨床負(fù)責(zé)人及基礎(chǔ)負(fù)責(zé)人各一名，分別來自骨外科及人體解剖教研室；教學(xué)秘書一名；挑選8名骨干老師，來自骨外科、解剖、生理、形態(tài)學(xué)教研室。

教學(xué)團(tuán)隊總?cè)藬?shù)56人，其中臨床學(xué)院40人，來自骨外科、整形外科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科、藥學(xué)部；基礎(chǔ)學(xué)院16人，來自解剖、形態(tài)學(xué)、生理、病理、機(jī)能、醫(yī)學(xué)人文與倫理、病原微生物、法學(xué)教研室。教師職稱正高39.29%，副高19.64%，博士41.07%，碩士42.86%。學(xué)院組織教學(xué)理念改革、PBL初階及高階培訓(xùn)，選派教師赴香港大學(xué)、臺灣中山醫(yī)學(xué)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院等院校觀摩研修。

2.選取典型臨床疾病。以17種疾病為主線，包括：上、下肢骨折、脊柱及骨盆骨折、關(guān)節(jié)脫位與損傷、燒傷、冷傷、咬螫傷、手外傷及斷肢(指)再植、腰背痛、頸肩痛、化膿性骨髓炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、腕管綜合征及肘管綜合征、脊柱側(cè)彎、骨腫瘤、重癥肌無力等。

3.圍繞疾病撰寫學(xué)習(xí)大綱。圍繞疾病列出學(xué)習(xí)簡介、內(nèi)容、形式及學(xué)時、見習(xí)安排、預(yù)期學(xué)習(xí)結(jié)果、評價與考核、推薦教材與教學(xué)資源。從知識、能力和素質(zhì)三個層面提出了學(xué)生預(yù)期的學(xué)習(xí)結(jié)果。

4.按整合思路安排課程。按照骨組織正常發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)、生理調(diào)節(jié)與病理變化、疾病診治與預(yù)防、流行病學(xué)、社會影響因素的主線和思路來安排課程。以骨折為例，課程安排順序為骨的組織結(jié)構(gòu)、骨的發(fā)生課程形態(tài)學(xué)實驗3學(xué)時、骨學(xué)總論、上肢骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)解剖課程實驗4學(xué)時、下肢骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)解剖課程實驗3學(xué)時、骨折愈合病理課程自主學(xué)習(xí)2學(xué)時、骨折概論課程講座2學(xué)時、上肢的關(guān)節(jié)和肌肉、血管和神經(jīng)、局部解剖課程和手部主要的關(guān)節(jié)、肌肉及手掌局部解剖課程實驗16學(xué)時、上肢骨折課程PBL案例6學(xué)時、下肢骨折課程案例式討論2學(xué)時、上下肢其它骨折課程自主學(xué)習(xí)4學(xué)時、骨骼肌肉系統(tǒng)外傷影像學(xué)表現(xiàn)課程2學(xué)時。

5.多樣化的教學(xué)手段。在校學(xué)習(xí)共181學(xué)時，其中講座45學(xué)時，實驗110學(xué)時、PBL案例18學(xué)時，自主學(xué)習(xí)8學(xué)時。

6.評價與考核。包括形成性考核和理論考核，分別是閉卷理論考核，占總評50%，PBL評價30%、解剖標(biāo)本考核10%、自主學(xué)習(xí)作業(yè)7%，考勤3%。學(xué)習(xí)結(jié)束設(shè)兩次理論考核，取最高分計入總成績，若兩次理論考核均不及格，總成績亦判定為不及格。

三、實踐成效

1.促進(jìn)教師教學(xué)能力的提高。課程整合對任課教師來說是一種全新的挑戰(zhàn)，需不受單一學(xué)科思維限制，多學(xué)科集體備課，集思廣益修改學(xué)習(xí)大綱，避免出現(xiàn)知識點遺漏或重復(fù)。除了具有堅實的理論基礎(chǔ)、較高的學(xué)術(shù)水平和熟練的實踐技能外，教師還需根據(jù)學(xué)生的知識背景把握講課深度與廣度。理論授課比重從傳統(tǒng)講學(xué)的70%左右降至25%，教學(xué)形式多樣化，師生交流互動更多樣、更靈活。相對于傳統(tǒng)教學(xué)，教師普遍反饋課程整合促進(jìn)了教學(xué)能力的提高。

2.培養(yǎng)學(xué)生多方面能力及綜合素質(zhì)。有報道[6-7]認(rèn)為“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式有利于促進(jìn)學(xué)生實際工作能力、自主學(xué)習(xí)能力和分析能力的培養(yǎng)。器官系統(tǒng)課程整合班的學(xué)生更普遍地反饋既學(xué)習(xí)了基礎(chǔ)和臨床專業(yè)知識和技術(shù)，又鍛煉了自學(xué)、溝通、協(xié)作、文獻(xiàn)查閱、發(fā)現(xiàn)歸納分析問題的能力，培養(yǎng)了臨床思維和人文關(guān)懷素養(yǎng)。期末考核優(yōu)秀率56.3%，見習(xí)考核優(yōu)秀率100%。

四、主要問題及反思

1.繼續(xù)配套教材。骨骼肌肉系統(tǒng)涉及十幾個學(xué)科，若僅采用傳統(tǒng)本科教材，學(xué)生必將為翻閱各學(xué)科教材所累，因此撰寫一本貼合整合思路的骨骼肌肉系統(tǒng)配套教材是當(dāng)務(wù)之急。目前教學(xué)團(tuán)隊已根據(jù)五年制臨床醫(yī)學(xué)生課程標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合廣州市住培要求，完成臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科器官系統(tǒng)整合課程講義編寫工作，下一步將試用推廣。

2.轉(zhuǎn)變教師教學(xué)觀念。臨床教師在講授疾病知識點時易將二年級骨骼肌肉系統(tǒng)整合課程班學(xué)生當(dāng)做三、四年級普通臨床醫(yī)學(xué)班的學(xué)生看待，沒有考慮學(xué)生知識背景，不遵循新課教學(xué)大綱，不改變教學(xué)習(xí)慣，無形加深授課深度和廣度，導(dǎo)致課堂效果欠佳。另外也應(yīng)避免各學(xué)科老師缺乏良好溝通，集體備課。

3.合理安排，保證效果。應(yīng)注意合理安排自學(xué)和自主學(xué)習(xí)比重及課程間隔時間，注意避免一味地增加自學(xué)任務(wù)，導(dǎo)致學(xué)生課余時間疲于查閱資料，缺少內(nèi)化知識點的時間，影響最終學(xué)習(xí)效果。

4.知識融合度不足。不注重各學(xué)科知識點內(nèi)在關(guān)聯(lián)而達(dá)到內(nèi)容邏輯上的相互滲透與有機(jī)融合，而只是形式上進(jìn)行拼合的現(xiàn)象難以避免[8]，應(yīng)引起教學(xué)部門高度重視?？梢跃脑O(shè)計融合基礎(chǔ)與臨床知識點的題目，考核整體臨床思維能力的培養(yǎng)效果,將融合的理念貫徹到課程安排、教學(xué)實踐、階段及期末考核的整個過程中。

五、結(jié)束語

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“以器官系統(tǒng)為中心”的骨骼肌肉系統(tǒng)疾病整合課程有助于建立學(xué)科知識整合，構(gòu)建連貫完整的器官系統(tǒng)教學(xué)模式和知識體系，幫助學(xué)生更好地理解各學(xué)科之間的有機(jī)聯(lián)系。“羅馬不是一日建成的”，教學(xué)改革也不是一蹴而就的,隨著配套教材講義的編寫使用、師生理念的轉(zhuǎn)變和課程內(nèi)容有機(jī)融合的探索實踐，骨骼肌肉系統(tǒng)課程整合會不斷完善。