高旭昀 劉思娜 韓 鵬

（1 天津市濱海新區(qū)塘沽第一中學，天津 300450；2 北京中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，北京 100029；3 北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

胎怯，是指新生兒出生時體質量不足，身材矮小，臟腑形氣均未充實的一種病癥。又稱“胎弱”。臨床表現(xiàn)為新生兒出生時形體短小，肌肉削薄，面色無華，精神萎弱，氣弱聲低，吮吸無力，筋遲肢軟。一般體質量于2500 g，身長少于46 cm。根據(jù)胎齡長短，臨床分為“早產(chǎn)兒”和“足月小樣兒”，以低出生體質量兒多見［1］?！霸绠a(chǎn)兒”指胎齡小于37周（小于 259天）的新生兒，“足月兒”指胎齡大于或等于37周且小于42周（260—293天）的新生兒?！暗统錾w質量兒”指出生后 1 h內(nèi)的體質量小于 2500 g的新生兒，其中大多數(shù)是早產(chǎn)兒，也有足月或過期小于胎齡兒。本文所論述的胎怯兒即指低出生體質量兒［2］。

有關研究表明：近年來早產(chǎn)及并發(fā)癥始終為新生兒的首要死亡原因，早產(chǎn)兒和低出生體質量兒死亡數(shù)均占死亡新生兒的一半左右，新生兒病死率隨胎齡和出生體質量的降低而增加［3］。目前臨床上低出生體質量兒的治療及養(yǎng)護以西醫(yī)手段為主，但中醫(yī)藥療法以其調(diào)理的個體化、整體性等獨特優(yōu)勢，近年來在其預后的改善方面發(fā)揮了重要作用。現(xiàn)就近年來胎怯兒的中醫(yī)治法綜述如下。

1 病因病機

關于胎怯的成因，牛鳳云［4］認為先天胎稟不足，精血虧虛，導致生長發(fā)育受到影響，氣血肌肉、骨骼和臟腑功能均表現(xiàn)不足，從而導致胎怯的發(fā)生。陳麗亞［5］則從胎兒因素和母親因素（氣血虛弱、脾腎不足、血寒宮冷）兩方面分析，胎兒先天稟賦不足、化源未充，或稟受于其母之氣血充養(yǎng)不足，使得胎萎不長而發(fā)生胎怯。又從西醫(yī)上論述其胎兒因素包括胎膜早破和胎盤因素（前置胎盤、胎盤早期剝離、臍帶異常、雙胎多胎、胎位不正、羊水過多或過少）；母親因素包括母親年齡（年齡過小、高齡）、營養(yǎng)不良、母親孕期疾?。▏乐刎氀?、糖尿病、妊娠高血壓綜合征、妊娠合并心臟病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并肝炎、妊娠合并慢性腎炎等）、母親吸煙或被動吸煙、過度飲酒、多產(chǎn)、頻產(chǎn)、孕期感染、產(chǎn)前檢查次數(shù)、宮頸機能不全、子宮畸形、孕母情志刺激、周圍環(huán)境、孕母勞力過度、妊娠后期性生活等。

2 分型論治

陳麗亞［5］調(diào)查了 136例低出生體質量兒，證實了按中醫(yī)五臟辨證，脾腎兩臟是胎怯兒的病變關鍵所在。汪受傳［1］則將本病辨證分型為腎精薄弱和脾腎兩虛兩型，治療以補腎培元為基本法則。患兒有合并癥時，應遵從“急則治其標，緩則治其本”的原則。

3 治療

3.1 中藥治療 中醫(yī)藥在胎怯治療中能夠做到因人而異，注重整體調(diào)整，且服藥方便、患兒家屬易于接受、治療依從性好，在胎怯及其并發(fā)癥防治中發(fā)揮著重要作用。臨床根據(jù)不同證型給予不同的治則治法。

3.1.1 補腎健脾法 查閱有關胎怯的辨證論治的論述，古代醫(yī)家提出了不少治療方藥，主要是補腎健脾。如《幼科發(fā)揮·胎疾》中用六味地黃丸主治肝腎心氣不足，參苓白術丸主治脾肺不足，地黃丸主治五臟不足?！缎翰≡捶秸摗ぬデ尤醴A》中提到“預服長生丸”?！痘钣仔臅の遘洝穭t提出用“調(diào)元散”“補腎地黃丸”等。汪受傳等［6］臨床用助長口服液治療100例胎怯患兒，其中主要運用人參、紫河車、鹿角片、麥芽等補腎健脾，研究結果表明此法可顯著改善患兒生長發(fā)育；提出了以豚鼠作為低出生體質量的動物模型，并通過實驗研究提出補腎健脾中藥治療胎怯兒的藥效學原理在于調(diào)整其紊亂的垂體-腎上腺、甲狀腺軸功能及提高血清胃泌素水平，從而增強免疫及消化系統(tǒng)功能，促進消化吸收，增強患兒體質，提高抗病能力。

3.1.2 健脾助運法 李建業(yè)等［7］認為四磨湯可順氣降逆、調(diào)理脾胃，增強早產(chǎn)兒胃腸動力，提高早產(chǎn)兒對喂養(yǎng)的耐受性，并臨床應用四磨湯口服液治療 83例喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒，研究結果顯示干預組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。劉巧玉等［8］則認為四君子湯可健脾益氣使脾胃健旺，氣血充足，并通過研究發(fā)現(xiàn)四君子湯可顯著提高喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒的血清胃泌素、血漿胃動素水平，促進胃腸功能的成熟，升高人血中 Hb、HCT、Ret水平，有效降低其出生后 2~3周內(nèi)貧血的發(fā)生率，對治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受療效顯著。歐彩香等［9］從免疫功能方面入手，通過研究發(fā)現(xiàn)四君子湯通過調(diào)節(jié)T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白來改善免疫功能，提高機體免疫力，減少醫(yī)院感染率。

3.1.3 填精益髓法 黃曉芹等［10］通過觀察先天之精不足之低出生體質量小鼠的骨髓造血干細胞功能狀態(tài)來探討左、右歸丸填精益髓作用機制，結果顯示左歸丸可提高造血干細胞或早期造血細胞的增殖能力，右歸丸可提高維持干細胞存活和分化的細胞因子分泌水平，并認為這可能是左歸丸重在“滋陰補腎”，右歸丸重在“溫補腎陽”的生物學基礎。

3.1.4 氣血陰陽并補法 顏鵬飛等［11］用氣血陰陽并補法促進胎怯患兒生長發(fā)育，治療組予補元口服液口服（紫河車 3 g，熟地黃 3 g，人參 2 g，陳皮 2 g，麥芽 2 g） 每天3次，每次1～5 mL，對照組予健康指導，不予用藥。結果治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。

3.1.5 消積導滯法 余艾霞［12］、李衛(wèi)玲等［13］分別應用生大黃粉、紫草油灌腸干預早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，結果均顯示治療組療效顯著（P<0.05）。姜寶安等［14］運用敷貼法治療早產(chǎn)兒便秘，治療組予蘿卜汁聯(lián)合大黃臍部貼敷治療，對照組給予生理鹽水灌腸，2組均輔以腹部撫觸，結果顯示治療組效果良好。顏鵬飛等［15］運用消積導滯，逐穢通腑法治療新生兒喂養(yǎng)不耐受，治療組在常規(guī)治療的基礎上加用一捻金——人參（去蘆）、生大黃、（炒）牽牛子、焦檳榔，結果顯示治療組效果良好，與對照組比較有顯著差異（P<0.05）。

3.2 推拿治療 小兒推拿作為臨床治療小兒疾病的常用外治法之一，具有操作方便、純綠色、無任何副作用、見效快等優(yōu)點，其理論體系已較為完整——依據(jù)中醫(yī)基礎理論和經(jīng)絡理論，通過運用各種手法刺激穴位來達到調(diào)整臟腑功能的目的。近年來，關于小兒推拿對早產(chǎn)兒早期干預治療方面的研究有很大進展，現(xiàn)就其對早產(chǎn)兒不同方面的影響分述如下：

3.2.1 對喂養(yǎng)不耐受的影響 臨床上關于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)后胃腸道功能耐受方面的推拿治療研究眾多，主要為特定穴按摩、腹部按摩、捏脊、穴位組合按摩等。

閆蘇等［16］將146例早產(chǎn)兒隨機分為穴位指壓組、腹部按摩組、常規(guī)護理組3組，穴位指壓組選取穴位為天樞、水道、歸來、足三里、上巨虛，臨床觀察發(fā)現(xiàn)腹部按摩與穴位指壓能促進早產(chǎn)兒的早期生長發(fā)育，幫助排便。唐光霞等［17］則選取板門穴、三橫紋、中樞穴臨床治療低出生體質量兒喂養(yǎng)不耐受 51例，結果顯示按摩組喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為 19.60%，低于對照組的 58.82%（P<0.05）。段玉會等［18］運用口腔按摩和腹部按摩來促進早產(chǎn)兒進食功能的發(fā)育，從而促進其正常吸吮能力的恢復。陳艷娟等［19］選用頰車、地倉、承漿、風池、足三里穴按摩，冷熱交替刺激口腔，分推腹陰陽及摩腹，推督脈、膀胱經(jīng)來改善喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒出生后的吞咽功能。丁瑛雪等［20］用捏脊改善極早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，喂養(yǎng)不耐受持續(xù)時間較常規(guī)治療組明顯縮短（P<0.05）。黃承益等［21］選用小兒推拿輔助手法——補脾經(jīng)，清胃經(jīng)，按揉板門，調(diào)五臟，腹部操作 (摩腹、揉腹、拿腹、蕩腹等），點按天樞、中脘，背部操作（捏脊，推下七節(jié)骨），按揉足三里治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受35例，結果顯示治療組總有效率88.57%，高于對照組的62.86% （P<0.05）。

3.2.2 對腹脹的影響 羅文英等［22］采取腹部+中脘穴按摩治療腹脹早產(chǎn)兒35例，結果顯示干預組有效率 80.77%，高于對照組的 45.45% （P＜0.05）。王秀玲等［23］通過局部按摩治療腹脹早產(chǎn)兒40例，具體方法為：分推腹陰陽，順時針摩腹，并配合辨證取穴，揉板門穴，推三橫紋，點、按、揉中樞穴。結果顯示治療組總有效率100%，高于對照組75% （P＜0.01）。

3.2.3 對便秘的影響 李蔚江等［24］認為按揉患兒的雙側天樞穴、足三里、上巨虛可改善早產(chǎn)兒便秘癥狀，并通過臨床治療60例低體質量早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)，治療組患兒的胎糞排出時間明顯短于空白組（P<0.05）。林栩栩等［25］則通過臨床觀察173例早產(chǎn)兒發(fā)現(xiàn)，對早產(chǎn)兒進行腹部穴位按摩聯(lián)合耳穴壓豆可促進胎便早期排出及后期規(guī)律排便，能輔助退黃和增加喂養(yǎng)耐受性，結果顯示觀察組在首次排便、每日大便次數(shù)優(yōu)于對照組（P<0.05）。

3.2.4 對胃食管反流的影響 張水堂等［26］通過按揉足三里穴治療早產(chǎn)兒胃食管反流，并在臨床上觀察 30例早產(chǎn)兒的臨床療效，結果顯示治療組治療后pH<4的反流時間、pH<4長于 5 min的次數(shù)以及最長反流時間均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明按揉足三里穴能明顯減輕反流程度。李云海等［27］用健脾益氣推拿治療胃食管反流早產(chǎn)兒 32例，觀察組在對照組治療基礎上加用補脾經(jīng)、推中脘、摩腹，發(fā)現(xiàn)健脾益氣推拿能明顯改善早產(chǎn)兒胃食管反流的臨床癥狀，減輕反流程度；治療組血清GAS、血漿MOT平均水平升高幅度明顯大于對照組，2組差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明健脾益氣推拿有利于改善早產(chǎn)兒的胃腸動力，促進抗反流機制的成熟。

3.2.5 對生長發(fā)育的影響 黃美凌等［28］臨床按照頭面部-上肢-腹部-下肢-脊背的順序給予早產(chǎn)兒中醫(yī)按摩來促進早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，結果顯示實驗組生長發(fā)育（身高、體質量、大小便情況、攝入總量）明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。劉振寰等［29］則用益腎健脾按摩法干預早產(chǎn)兒，具體手法為補腎經(jīng)、補脾經(jīng)、推胃經(jīng) (補胃經(jīng))、揉足三里、揉涌泉。干預3個月后，試驗組的體格發(fā)育水平及神經(jīng)心理發(fā)育商均高于干預1個月后，且試驗組體格發(fā)育指標的總體均數(shù)高于對照組（P<0.05）。王曉靜等［30］運用經(jīng)絡按摩式撫觸方法治療 58例早產(chǎn)兒，結果表明經(jīng)絡按摩式撫觸方法可促進早產(chǎn)兒生長發(fā)育，提高其神經(jīng)行為。俞琦等［31］通過撫觸配合足部反射區(qū)按摩來促進早產(chǎn)兒體質量增長，結果顯示治療組出生后第7天、第30天體質量增加，與對照組比較有顯著性差異（P<0.05、P<0.01）。張星賀等［32］將六味地黃丸和小兒推拿結合，提出用六味地黃膏摩法通過透皮吸收達到健脾益腎、填精益髓的思路，促進早產(chǎn)低體質量兒生長發(fā)育的目的，對照組推拿手法中以強生嬰兒按摩油為推拿介質，治療組改為六味地黃膏，結果顯示六味地黃膏摩對早產(chǎn)兒體格發(fā)育的促進作用、生活質量的改善作用優(yōu)于單純推拿，試驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3.2.6 對免疫功能的影響 李勁耀等［33］通過按揉足三里穴來提高早產(chǎn)兒免疫功能，結果提示足三里穴位按摩能增加免疫功能指標IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+的水平，且效果優(yōu)于對照組。

3.2.7 對早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響 劉金和等［34］通過研究發(fā)現(xiàn)，按摩治療可通過增加心率變異性和改善迷走神經(jīng)張力，降低應激源對早產(chǎn)兒的影響，進而促進早產(chǎn)男嬰自主神經(jīng)尤其是副交感神經(jīng)分支的發(fā)育。但金喻等［35］認為小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育極不成熟，很容易受環(huán)境因素影響而出現(xiàn)生理變化和行為紊亂，所以對病情不穩(wěn)定的超低出生體質量兒不宜進行撫觸。

3.3 五行音樂療法 五行音樂療法作為中醫(yī)心理學的療法，指以中醫(yī)陰陽五行學說為理論基礎，將五音與五臟相結合來治療疾病的方法。最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎”。五行音樂中，宮音屬土通脾，健脾助運，直接作用于胃腸道系統(tǒng)，能有效促進早產(chǎn)兒胃腸吸收蠕動，促進其成長發(fā)育［37］；角調(diào)屬木通肝，可調(diào)節(jié)肝膽疏泄，調(diào)節(jié)全身氣機，又因小兒多脾虛多思，根據(jù)五行相生相克原理中“木克土”原理，角調(diào)可克制其生理特點，緩解新生兒疼痛［38］；羽調(diào)屬水通腎，滋養(yǎng)腎氣和腎陰，可改善睡眠，減少其應激行為，促進發(fā)育成熟［39］?，F(xiàn)五行音樂療法已逐漸運用于臨床治療［36］。

黃月佳等［37］通過宮音治療和臨床改善早產(chǎn)兒脾胃運化功能，觀察結果顯示治療組體質量增長、進奶量、睡眠時間及大便排泄方面均優(yōu)于對照組（P<0.05）。羅金等［38］在早產(chǎn)兒足跟采血時播放角音來緩解其疼痛，結果顯示角音組疼痛緩解度高于西方音樂組和空白對照組。阮景等［39］研究五行音樂療法對早產(chǎn)兒相關并發(fā)癥發(fā)生率的影響，在肝木、心火、脾土、肺金、腎水最旺的卯時、巳時、未時、酉時、亥時的5個時段分別播放角調(diào)、徵調(diào)、宮調(diào)、商調(diào)、羽調(diào)音樂 15 min，結果顯示觀察組病理性黃疸發(fā)生率、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率以及住院時間明顯低于對照組，睡眠時間明顯多于對照組。

3.4 綜合干預 王玉平等［40］用中醫(yī)特色護理干預早產(chǎn)兒的生長發(fā)育，將328例早產(chǎn)兒分為觀察組（172例）和對照組（156例）。對照組給予常規(guī)的育兒及常見病預防指導，觀察組提供中醫(yī)特色護理支持：水療、音樂療法、健身操、舒適護理、經(jīng)絡推拿按摩、中藥灌腸、中藥鼻飼，結果顯示中醫(yī)特色護理干預可明顯增加早產(chǎn)兒體質量，促進其生長及行為智能發(fā)育。

4 結語

中醫(yī)學認為胎怯的發(fā)生是由于胎兒稟受于其母之氣血充養(yǎng)不足，則胎萎不長，形成先天脾腎兩虛而導致的，所以治療以補腎培元為基本法則。從近年來關于早產(chǎn)兒的中醫(yī)特色護理干預的相關文獻中可以得知，中醫(yī)藥療法著眼整體調(diào)理、個體化強且具有無創(chuàng)性等獨特優(yōu)勢，療效確切，見效迅速，對于早產(chǎn)兒的生長發(fā)育大有裨益，值得臨床推廣應用。但是，關于胎怯的中醫(yī)藥療法仍存在諸多問題，如對于胎怯的辨證施治，目前尚沒有統(tǒng)一的證候分型及治療方法，也缺乏大樣本、隨機、雙盲、多中心的臨床研究；小兒推拿相關文獻中各家推拿手法不一，針對某種手法的作用及有效率尚需更多的臨床及實驗研究，以便形成一套可以廣泛推廣的方案；關于五行音樂方面的研究甚少，其療效還有待臨床及實驗大樣本的重復性研究得以詮釋。隨著醫(yī)療水平的進步，我國低出生體質量兒的存活率明顯提高［41］，相關中醫(yī)藥療法研究也越來越多，但仍需更完善的臨床及實驗研究，希冀未來有更多突破。