李明璠

（成都中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2016級(jí)，四川 成都 610075）

小兒哮喘是由多種原因引起的小兒時(shí)期常見的肺系疾病，臨床以反復(fù)發(fā)作，發(fā)作時(shí)喘促氣急，喉間哮鳴，呼吸困難，呼氣延長，張口抬肩，搖身擷肚為主要特征。大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)將小兒哮喘分為急性期與緩解期進(jìn)行論治，取得了一定療效。但哮喘病因復(fù)雜，病情反復(fù)難愈，單純兩期論治不能很好地控制疾病復(fù)發(fā)率，成都中醫(yī)藥大學(xué)劉小凡教授［1］認(rèn)為，在哮喘發(fā)作期與緩解期之間存在著一個(gè)病機(jī)變化相對(duì)穩(wěn)定的過渡階段，此時(shí)期病勢(shì)相對(duì)緩和，以邪退正虛、虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)，以咳嗽，咳痰為主癥，偶有輕微哮鳴，與急性期及緩解期有明顯的差別。此期正氣尚不能祛除伏邪，亦不能滿足旺盛的生長發(fā)育需求，導(dǎo)致痰飲內(nèi)伏、宿根難去。故筆者基于以上觀點(diǎn)認(rèn)為哮喘間歇期的干預(yù)在哮喘治療中起著關(guān)鍵作用。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)哮喘分型的認(rèn)識(shí)

巢元方在《諸病源候論·久咳逆上候》中提出，哮病有“定后復(fù)發(fā)，連滯經(jīng)久”的特點(diǎn)。指出哮喘有反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈的特點(diǎn)，同時(shí)也指出哮喘存在一個(gè)病情暫時(shí)緩解的“定后”期。錢乙又在《小兒藥證直訣》中提到：“肺虛者，咳而哽氣，時(shí)時(shí)長出氣，喉中有聲，此久病也，以阿膠散補(bǔ)之。痰盛者，先實(shí)脾，后以褊銀丸微下之，涎退即補(bǔ)肺，補(bǔ)肺如上法?！敝赋鲠槍?duì)小兒肺系疾病中久病肺虛者，在虛宜補(bǔ)肺，在實(shí)以豁痰的分期論治方法，為后世治療小兒哮喘病分期論治提供了理論基礎(chǔ)。而朱丹溪在《丹溪心法》中提出：“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”。奠定了哮喘分期論治的思想。《幼科發(fā)揮·哮喘》提到：“小兒素有哮喘，遇雨天則發(fā)者……或有喘病，遇寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時(shí)復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也。”指出本病可因外邪引動(dòng)復(fù)發(fā)，至緩解期雖如常人，但宿根難去，病情反復(fù)。為后世在哮喘非發(fā)作期以清除哮喘余邪的“宿根”理論提供了理論基礎(chǔ)?；诠糯t(yī)家的以上認(rèn)識(shí)，可以看出，哮喘是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵在于能否祛除宿根。

2 現(xiàn)代醫(yī)家相關(guān)認(rèn)識(shí)

隨著現(xiàn)代中醫(yī)教學(xué)理論和科研研究的不斷深入，逐漸形成了辨病與辨證相結(jié)合的哮喘分期論治體系。在現(xiàn)代中醫(yī)兒科教材中，哮喘的辨證施治分為發(fā)作期和緩解期，發(fā)作期當(dāng)攻邪以治其標(biāo)，緩解期當(dāng)扶正以固其本，此種分期方法在臨床接受度廣，影響深遠(yuǎn)。但在臨床不斷發(fā)展和實(shí)踐過程中，許多當(dāng)代醫(yī)家也發(fā)現(xiàn)了其存在的局限性，因此在目前公認(rèn)的小兒哮喘的兩期分型上提出了不同的見解。長春中醫(yī)藥大學(xué)王烈教授［2］認(rèn)為，小兒哮喘可分為發(fā)作期、緩解期、穩(wěn)定期三期。在發(fā)作期治其標(biāo)，宜降氣化痰止咳；緩解期痰壅邪戀，治宜化痰健脾；穩(wěn)定期以正虛為主，治宜扶正固本除痰。南京中醫(yī)藥大學(xué)汪受傳教授［3］認(rèn)為，小兒哮喘發(fā)作期和緩解期之前存在邪實(shí)正虛并存的遷延期，因風(fēng)痰戀肺、肺脾氣虛而導(dǎo)致咳喘減而未平，稍動(dòng)即作。南京中醫(yī)藥大學(xué)叢麗［4］提出，發(fā)作期中應(yīng)當(dāng)包括兩個(gè)期，一個(gè)是以哮喘為主要臨床表現(xiàn)的舊式發(fā)作期，一個(gè)是無哮喘發(fā)作的過渡期。認(rèn)為過渡期的病機(jī)主要是痰濁內(nèi)阻，治法以祛痰肅肺。北京中醫(yī)藥大學(xué)徐榮謙教授［5］將哮喘分為喘前期、發(fā)作期、間歇期和緩解期四期，在四期分證論治，予祛風(fēng)宣肺固表、化痰定喘、溫上清下、補(bǔ)肺脾腎等治法治療小兒哮喘。更有學(xué)者［6］在臨床上通過觀察三期序貫治療小兒哮喘，發(fā)現(xiàn)三期分治觀察組在遠(yuǎn)期療效和癥狀改善上與二期分治對(duì)照組有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這進(jìn)一步印證了小兒哮喘分期論治理論的科學(xué)性和必要性，為臨床分期提供了理論和數(shù)據(jù)支撐。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)認(rèn)識(shí)

《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》［7］中根據(jù)臨床表現(xiàn)將兒童支氣管哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。而慢性持續(xù)期是指近3個(gè)月內(nèi)不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)過喘息、咳嗽、氣促胸悶等癥狀；臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。在此基礎(chǔ)上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮喘的治療目標(biāo)是：達(dá)到并維持哮喘癥狀的控制并預(yù)防哮喘急性發(fā)作。而慢性持續(xù)期的治療原則則是防止癥狀加重和預(yù)防復(fù)發(fā)，如避免觸發(fā)因素、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、防止氣道重塑。哮喘的長期治療方案也遵循階梯治療原則，如哮喘癥狀控制，并維持至少3個(gè)月，治療方案可考慮降級(jí)，直至確定維持哮喘控制的最低劑量。這進(jìn)一步說明哮喘慢性持續(xù)期是哮喘長期控制甚至緩解的關(guān)鍵，我們可以把階梯降級(jí)治療直至最終確定維持哮喘控制計(jì)量乃至停藥觀察的這一時(shí)間段看作間歇期，通過傳統(tǒng)中醫(yī)手段干預(yù)，輔助或者代替吸入性糖皮質(zhì)激素治療。

4 小兒哮喘間歇期病因病機(jī)探討

4.1 小兒體質(zhì)因素是形成間歇期的關(guān)鍵 小兒生機(jī)蓬勃，發(fā)育迅速，對(duì)肺主衛(wèi)外、脾主運(yùn)化、腎主藏精的要求比成人更甚；小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺、脾、腎三臟尚處在不足階段，由于先天或后天原因出現(xiàn)咳喘反復(fù)發(fā)作，形成哮喘，經(jīng)久不愈，更傷肺脾腎三臟之氣，使正氣虛于內(nèi)。然哮喘之類頑疾，過多竊取小兒正氣以抵御內(nèi)外之邪，久之使小兒生發(fā)之氣不足，生長發(fā)育落后，體質(zhì)虛弱，正氣難復(fù)，宿根難去。劉小凡教授認(rèn)為，小兒哮喘間歇期外邪漸退，痰飲伏留，給機(jī)體造成一個(gè)看似恢復(fù)的假象。與發(fā)作期不同，此時(shí)正氣逐漸由奮起抗邪防御為主轉(zhuǎn)化為溫煦促進(jìn)生長發(fā)育為主兼有祛邪，又因小兒生長發(fā)育需求旺盛，祛邪力量羸弱，余邪留戀難去。此時(shí)本虛的肺脾腎三臟仍未恢復(fù)臟腑功能，痰飲伏留，形成虛實(shí)夾雜的特殊病機(jī)特點(diǎn)。

4.2 間歇期特殊的正邪轉(zhuǎn)化 小兒哮喘急性發(fā)作后痰鳴氣急癥狀暫時(shí)緩解，痰隨氣降，氣道升降功能大致恢復(fù)正常，喘促等癥緩解，但仍存在胸悶、氣短等肺司呼吸功能不全等癥；雖無痰搏氣道、哮鳴呷吼，但喉間痰鳴時(shí)作，時(shí)咳或偶咳，活動(dòng)后喘咳加重，甚至哮喘再次發(fā)作。故在哮喘間歇期，邪實(shí)已不是主要矛盾，而是處在一個(gè)由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜的中間階段，呈現(xiàn)出外邪速去，痰飲伏留，肺脾腎三臟虛損，正氣未復(fù)的病理特點(diǎn)。此時(shí)期的病理因素［8］由發(fā)作期的痰、寒、飲、熱、風(fēng)為主，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詺馓摓橹?，兼有痰、寒、飲、瘀等，其病位主要在肺，脾腎不足的表現(xiàn)逐漸顯露。

4.3 間歇期是哮喘發(fā)作與緩解的轉(zhuǎn)折期 間歇期處在一個(gè)正虛邪實(shí)的病機(jī)狀態(tài)，此時(shí)正氣虛弱，若復(fù)感外邪，則易再次出現(xiàn)哮喘大發(fā)作，肺脾腎功能進(jìn)一步受損；若正氣回復(fù)，痰邪漸去，則可逐漸進(jìn)入長時(shí)間的緩解期，故小兒哮喘間歇期是哮喘整體病程中一個(gè)關(guān)鍵的轉(zhuǎn)折期，若治療或調(diào)護(hù)不當(dāng)，患兒可長期處在癥狀反復(fù)發(fā)作的間歇期，影響小兒的正常發(fā)育。

4.4 間歇期的分證論治 劉小凡教授認(rèn)為，間歇期病機(jī)為正虛邪戀、虛實(shí)夾雜，若不及時(shí) 扶正祛邪，恐影響小兒生長發(fā)育，故此時(shí)期更應(yīng)加強(qiáng)干預(yù)，一方面加大搜絡(luò)祛痰之效，同時(shí)調(diào)動(dòng)患兒機(jī)體防衛(wèi)之力，驅(qū)邪外出，清除伏痰宿根，另一方面補(bǔ)患兒肺脾腎三臟不足，調(diào)整臟腑功能，為患兒正常的生長發(fā)育提供保障。劉小凡教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，將小兒哮喘間歇期分為肺虛飲停型、痰熱留擾型、脾虛痰積型及肺腎氣虛型，治則以補(bǔ)肺固表，健脾益氣，溫腎納氣為主，佐以化痰祛瘀，祛風(fēng)散邪，根據(jù)臨床表現(xiàn)分別予加減金沸草散、加味清氣化痰湯、加減六安煎、加減金水六君湯等靈活化裁。

5 小結(jié)

小兒的生長發(fā)育和體質(zhì)特點(diǎn)決定小兒哮喘易停留在間歇期，間歇期對(duì)疾病的整體轉(zhuǎn)歸和小兒的生長發(fā)育均有著重要影響，因此間歇期理論的提出和治療顯得極為重要。明確小兒哮喘急性發(fā)作后須經(jīng)歷間歇期才能過渡到長期緩解，在間歇期采用活血化瘀、搜絡(luò)祛痰、補(bǔ)益肺脾腎三臟之氣的治法，助小兒正氣恢復(fù)，祛邪外出，體質(zhì)漸充，從而進(jìn)入長時(shí)間的緩解期甚至治愈。為此我們要不斷深化研究，使臨床小兒哮喘分期規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，使其有利于臨床，指導(dǎo)臨床，提高療效。