許治國 許志遠(yuǎn)

（1 河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院疼痛科，河北 唐山 063000；2 華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，河北 唐山 063000）

諸云龍教授，國家人事部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局確定的“全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師”、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)學(xué)術(shù)顧問、香港國際丹溪中醫(yī)藥研究會(huì)常務(wù)理事、河北省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)副主任委員、河北省針灸學(xué)會(huì)副會(huì)長，曾任唐山市中醫(yī)院副院長，2011年被評(píng)為“河北省針灸大師”。

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之病位主要在肝腎，其病因主要是肝腎虧損，慢性勞損及外邪侵襲。其基本病機(jī)為“瘀”，即經(jīng)脈氣血痹阻不通。不論是肝腎虧損、慢性勞損，還是外邪侵襲，最終均導(dǎo)致氣血痹阻不通。故本病最終之病理歸結(jié)為“瘀”，瘀血阻滯貫穿于本病之始終。

諸云龍教授認(rèn)為中醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”“筋痹”大致與西醫(yī)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎相對(duì)應(yīng)。以膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥，輕者僅感疼痛、屈伸、起步艱難，重者則疼痛劇烈，入睡時(shí)痛醒，不能屈伸，而且出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形?？v觀古今文獻(xiàn)，“瘀”在“痹”的形成過程中起到重要的作用，“瘀”的狀態(tài)貫穿于痹癥之始終?！端貑枴け哉摗吩弧安【萌肷?，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通”《素問·舉痛論》曰“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不息。寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行……故猝然而痛?！薄鹅`樞·賊風(fēng)》曰“痹在于脈則血凝而不流?！惫试弧氨哉唛]也”，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈氣血閉阻不通，不通則痛，痹癥乃成。膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多因瘀而致，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，骨關(guān)節(jié)炎之滑膜變厚及增殖，都屬于“瘀”，其血液之高凝狀態(tài)和微循環(huán)障礙，顯然也屬于“瘀”的表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月—2017年3月在唐山市中醫(yī)院膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者36例。男16例，女20例；年齡41~67歲，平均 48歲；病程1~14個(gè)月，平均8個(gè)月。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①反復(fù)勞損或創(chuàng)傷史；②膝關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)僵，早晨起床時(shí)較明顯，活動(dòng)后減輕，活動(dòng)多時(shí)加重，休息后癥狀緩解；③后期疼痛持續(xù)，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，股四頭肌萎縮，關(guān)節(jié)積液，甚至出現(xiàn)畸形和關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；④膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)時(shí)可捫及摩擦音；⑤膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位照片，顯示髕骨、股骨髁、脛骨髁間隆起變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，有時(shí)可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［3］①患有心腦腎疾病和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病和精神病患者；②患有糖尿病、骨結(jié)核、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、腫瘤等疾病患者，服用糖皮質(zhì)激素類藥物、消炎鎮(zhèn)痛藥物等影響結(jié)果者。

1.4 臨床分型 ①肝腎虧損型：患者腰膝酸軟，頭暈眼花，精神疲憊，肝腎虛損；②風(fēng)寒侵襲型：患者可有怕冷，膝關(guān)節(jié)冷痛，游走竄痛等表現(xiàn)；③瘀血阻絡(luò)型：患者可有膝關(guān)節(jié)刺痛，疼痛劇烈。

1.5 治療方法 根據(jù)不同分型選擇不同的治療方法，療程10 d，每療程休息1 d。自擬桃紅二膝湯方藥組成：熟地黃 24 g，山萸肉10 g，枸杞子 15 g，當(dāng)歸 10 g，麥冬15 g，桃仁 12 g，紅花 12 g，杜仲 12 g，續(xù)斷 12 g，懷牛膝12 g，川牛膝10 g，鹿銜草 20 g，威靈仙 10~20 g，骨碎補(bǔ) 10~15 g，血竭粉 3 g（沖），三七粉 4 g。水煎服，每日1劑，分2次服用。

1.5.1 肝腎虧損型 主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、梁丘、阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中；加肝俞、腎俞、三陰交、太溪；中藥湯劑：自擬桃紅二膝湯加減。

1.5.2 風(fēng)寒侵襲型 主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、梁丘、阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中；加風(fēng)池、風(fēng)市，關(guān)元，可用溫針；中藥湯劑：自擬桃紅二膝湯加減。

1.5.3 瘀血阻絡(luò)型 主穴：內(nèi)膝眼、外膝眼、鶴頂、梁丘、阿是穴、陽陵泉、陰陵泉、足三里、委中；自擬桃紅二膝湯加減。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》的判定。痊愈：患者膝關(guān)節(jié)疼痛消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本正常；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本無障礙；好轉(zhuǎn)：疼痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)改善；無效：治療前后癥狀無明顯改善。

2 結(jié)果

36例全部有效。其中痊愈27例，占75%；顯效6例，占16.67%；好轉(zhuǎn)3例，占8.33%；總有效率100%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾?。?］，主要病癥特點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生。中醫(yī)認(rèn)為，肝主筋，腎主骨，所以本病與肝腎密切相關(guān)?！端貑枴っ}要精微論》曰：“膝者，筋之府［5］”。筋附著于骨上，能連接關(guān)節(jié)，絡(luò)綴形體，主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，此即所謂“筋能束骨”。由于筋骨相連，筋為骨用，密不可分，所以在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之治療中，不應(yīng)單純以治骨為主，而當(dāng)從治筋著手，用育陰柔肝之法，柔筋調(diào)筋，以達(dá)到軟組織平衡為首務(wù)，恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)負(fù)重力線，減輕以至消除疼痛，并緩解或阻止膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，以達(dá)到“筋柔則骨正，骨正才筋柔”之目的。肝腎虧虛，筋骨萎軟是其病機(jī)之本，瘀血內(nèi)阻為其致病之標(biāo)，所以治療上，補(bǔ)肝腎、壯筋骨之法治其本，活血化瘀法治其標(biāo)。大量臨床實(shí)踐證明，針灸與中藥相結(jié)合，標(biāo)本兼施，可以優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，相輔相成。針?biāo)幗Y(jié)合不但治病求本，療效穩(wěn)定可靠，而且又可迅速控制癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。其療效較單純的中藥治療或針灸治療更勝一籌。所以，針?biāo)幗Y(jié)合在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

諸云龍教授根據(jù)本病的病機(jī)特點(diǎn)，在治療上，第一，要充分發(fā)揮中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)，辨證與辨病相結(jié)合，中藥與針灸相結(jié)合；既要強(qiáng)調(diào)宏觀整體，治病求本，又要針對(duì)微觀局部；既要辨證，又要辨病相結(jié)合的科學(xué)的治療思維；第二，要補(bǔ)肝腎，祛風(fēng)濕乃治療之本，當(dāng)貫穿治療之始終。肝主筋，腎主骨，肝腎同源，乙癸同源，本病之病機(jī)根本為肝腎虧損。所以，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之治療，當(dāng)以補(bǔ)肝腎、祛風(fēng)濕之法貫穿在本病之治療始終；第三，活血化瘀法應(yīng)貫穿治療之始終。由于“瘀”在本病形成過程中起到重要的作用，瘀血內(nèi)阻是本病之重要病機(jī)環(huán)節(jié)，“瘀”的狀態(tài)貫穿于本病之始終，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，其病乃成；瘀血化解，通則不痛，其病乃除。故活血化瘀是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎之重要治療大法，當(dāng)貫穿治療之始終。

根據(jù)臨床觀察，針灸治療本病總體療效是肯定的、良好的，多數(shù)患者的針灸療效可逐漸顯現(xiàn)，一般經(jīng)過1~2個(gè)療程（1療程為針治12次），可取得顯著療效，癥狀可明顯改善。但是應(yīng)當(dāng)注意的是，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于骨性關(guān)節(jié)病變，非同一般風(fēng)濕或急性扭傷，故治療必須有個(gè)過程，非短短數(shù)日可以收功。所以，經(jīng)過針灸治療后，某一關(guān)節(jié)癥狀的減輕或消失，并不意味著病情已完全控制，絕不可放松或中斷治療，必須持之以恒，繼續(xù)針灸，并配合中藥治療，同時(shí)加強(qiáng)功能鍛煉，這樣才能鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。