楊圖廣　謝向前　周小燕

【摘要】 目的：腦卒中后吞咽障礙患者抑郁程度對其吞咽功能康復的影響分析。方法：2015年1月-2018年1月，選取130例腦卒中后吞咽障礙患者，按照其有無合并抑郁及抑郁程度將其分為無抑郁組（32例）、輕度抑郁組（36例）、中度抑郁組（34例）及重度抑郁組（28例），所有患者均給予相同治療及康復訓練。治療前與治療1個月后評估并比較四組的吞咽功能。結(jié)果：治療前，四組吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，無抑郁組吞咽功能評分均高于輕、中及重度抑郁組（P<0.05）;輕度抑郁組的吞咽功能評分均高于中度及重度抑郁組（P<0.05）;無抑郁組治療總有效率均高于輕、中及重度抑郁組（P<0.05）;輕度抑郁組的治療總有效率均高于中度與重度抑郁組（P<0.05）;中度與重度抑郁組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：腦卒中后吞咽障礙患者抑郁程度可明顯影響患者吞咽功能康復效果，治療期間需將其因素納入考慮范圍內(nèi)。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中 吞咽障礙 抑郁 吞咽功能 吞咽訓練

Effect of Depression Degree on the Recovery of Swallowing Function in Patients with Dysphagia after Cerebral Stroke/YANG Tuguang， XIE Xiangqian， ZHOU Xiaoyan. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-044

[Abstract] Objective： To analyze the effect of depression degree on the recovery of swallowing function in patients with dysphagia after cerebral stroke. Method： From January 2015 to January 2018， 130 patients with dysphagia after cerebral stroke were selected. According to their combined depression and depression degree， they were divided into non-depression group （32 cases）， mild depression group （36 cases）， moderate depression group （34 cases） and severe depression group （28 cases）. All patients were given the same treatment and rehabilitation training. The swallowing function was evaluated and compared among the four groups before and 1 month after treatment. Result： Before treatment， there was no significant difference in swallowing function score among the four groups （P>0.05）. After treatment， the swallowing function score of the non-depressed group was respectively higher than those of the mild， moderate and severe depression group （P<0.05）. The swallowing function score of the mild depression group was respectively higher than those of moderate and severe depression group （P<0.05）. The total effective rate of the non-depressed group was respectively higher than those of the mild， moderate and severe depression groups （P<0.05）. The total effective rate of the mild depression group was respectively higher than those of moderate and severe depression group （P<0.05）. There was no significant difference in the total effective rate between the moderate and the severe depression group （P>0.05）. Conclusion： The degree of depression in patients with dysphagia after stroke can significantly affect the recovery of swallowing function， and the factors should be considered during treatment.

[Key words] Cerebral stroke Dysphagia Depression Swallowing function Swallowing training

First-authors address： Maoming Agricultural Reclamation Hospital， Maoming 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.010

腦卒中是中老年人群高發(fā)的一種腦血管疾病，具有高死亡率及高致殘率的特點，患者預后不佳，康復治療時間長，患者家庭經(jīng)濟負擔及精神壓力較大[1]。其中吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥類型之一，患者主要有飲水反嗆、吞咽困難等臨床表現(xiàn)，發(fā)生率在50%左右，若不能及時給予有效干預，可引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、水電解質(zhì)紊亂及精神心理問題等多種不良現(xiàn)象[2]。有相關(guān)研究資料表明，腦卒中后吞咽障礙患者心理狀態(tài)對患者功能康復有重要的影響作用[3]。本文于2015年1月-2018年1月選取了130例腦卒中后吞咽障礙患者進行研究，均給予相同的康復治療及訓練，重點分析了腦卒中后吞咽障礙患者抑郁程度對其吞咽功能康復的影響效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月-2018年1月，選取130例腦卒中后吞咽障礙患者進行研究。納入標準：（1）本次研究的所有患者均接受頭顱MRI或CT確診，滿足腦卒中相關(guān)診斷標準[4]。（2）年齡均小于80歲，病程在30 d內(nèi)。（3）患者治療前后均接受漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）對其抑郁程度評價，該量表中，得分低于8分者，可視為無抑郁;得分8～20分，可視為輕度抑郁;得分21～35分，可視為中度抑郁;得分35分以上，可視為重度抑郁[5]。（4）文化程度均為初中及以上，能夠配合完成相關(guān)調(diào)查研究。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎功能障礙者。（2）合并智能障礙、精神障礙及言語障礙者。（3）有既往精神病史及近期服用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)靜催眠藥物者。（4）伴有口腔、食管及咽部有解剖結(jié)構(gòu)異常者。（5）不愿參與本次研究者。按照有無抑郁及抑郁程度將患者分為無抑郁組（32例）、輕度抑郁組（36例）、中度抑郁組（34例）及重度抑郁組（28例）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 所有研究對象均給予基礎(chǔ)病治療、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細胞藥物等，并給予常規(guī)吞咽康復治療及吞咽訓練。

1.2.1 吞咽康復治療 （1）冰刺激法。在-20 ℃環(huán)境下將浸濕的棉簽放置3 h，隨后取出在患者口唇、舌前部、雙頰內(nèi)側(cè)、舌后部、軟腭、腭弓、咽后壁等部位依次進行刺激，引導患者進行吞咽動作，2次/d，5～10 min/次，1個月為1個療程。（2）針刺療法。針刺患者風池穴、翳明穴、治嗆穴、廉泉穴等，采用輕捻轉(zhuǎn)補法進行治療，以患者針刺點有酸脹感為宜，1次/d，30 min/次，1個月為1個療程。（3）電刺激療法。選擇德國菲茲曼VOCASTIM-MASTER吞咽言語診治儀開展相關(guān)治療，治療電極貼在患者頸前部舌骨上肌群體表部位，設(shè)置治療參數(shù)，雙向方波，波寬為300 ms，刺激強度為0～25 mA，治療強度主要根據(jù)患者耐受情況進行調(diào)整，2次/d，30 min/次，1個月為1個療程。

1.2.2 吞咽訓練 （1）基礎(chǔ)訓練。主要包括口面部肌群訓練、口腔感知覺刺激、舌部主被動運動、屏氣、空吞咽及吸吮訓練等，1次/d，15 min/次。（2）攝食訓練。由醫(yī)院專業(yè)治療師為其制定針對性的飲食計劃，剛開始以糊狀、流質(zhì)食物為主，根據(jù)患者具體情況可逐漸向固態(tài)食物過渡;治療過程中，協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，頸稍前屈，一次進食一口量，患者有吞咽動作且咽喉向上提的時候，康復師需要用手指握住患者甲狀軟骨部位，同時持續(xù)5～10 s，每次訓練持續(xù)時間為15 min，1次/d。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）吞咽功能比較。采用藤島一郎吞咽評價標準對患者治療前、治療1個月后吞咽功能變化情況進行分析，該評價標準共分為10個遞增的等級，分值越高，表明患者吞咽功能越好[6-7]。見表1。（2）吞咽能力療效判定標準。吞咽功能評分在9分及以上，視為治愈;吞咽功能評分提高6～8分，可視為顯效;吞咽功能評分提高3～5分，可視為有效;吞咽功能評分治療前后無明顯變化，提高不足2分，可視為無效[8]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 四組一般資料比較 無抑郁組，男17例，女15例，年齡43～78歲，平均（62.14±2.38）歲;病程2～28 d，平均（15.18±2.14）d;腦出血10例、腦梗死22例;病變部位：大腦半球6例、基底核8例、腦干9例、腦葉9例。輕度抑郁組，男19例，女17例，年齡43～79歲，平均（62.22±2.36）歲;病程2～29 d，平均（15.21±2.13）d;腦出血12例、腦梗死24例;病變部位：大腦半球6例、基底核9例、腦干10例、腦葉11例。中度抑郁組，男18例，女16例，年齡42～79歲，平均（62.25±2.35）歲;病程3～29 d，平均（15.25±2.12）d;腦出血13例、腦梗死21例;病變部位：大腦半球6例、基底核8例、腦干10例、腦葉10例。重度抑郁組，男15例，女13例，年齡41～78歲，平均（62.16±2.35）歲;病程2～29 d，平均（15.22±2.13）d;腦出血10例、腦梗死18例;病變部位：大腦半球5例、基底核6例、腦干8例、腦葉9例。四組性別、年齡與病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 四組治療前后吞咽功能評分比較 治療前，無抑郁組與輕、中及重度抑郁組吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.078、0.230、0.760，P=0.938、0.819、0.450）;輕度抑郁組與中、重度抑郁組吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.673、0.151，P=0.504、0.880）;中度抑郁組與重度抑郁組吞咽功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=0.519，P=0.606）。治療后，無抑郁組吞咽功能評分均分別高于輕、中及重度抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=17.119、48.524、47.735，P=0.000）;輕度抑郁組吞咽功能評分均高于中、重度抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=31.928、31.939，P=0.000）;中度抑郁組與重度抑郁組吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.963，P=0.054），見表2。

2.3 四組治療效果比較 無抑郁組治療總有效率均高于輕、中及重度抑郁組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.346、13.591、15.654，P=0.037、0.000、0.000）;輕度抑郁組的治療總有效率均高于中度抑郁組及重度抑郁組，差異有統(tǒng)計學意義（字2=3.932、5.338，P=0.047、0.021）;中度與重度抑郁組治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.172，P=0.678），見表3。

3 討論

腦卒中（cerebral stroke）又稱“中風”“腦血管意外”，屬于臨床常見的一種急性腦血管疾病，40歲以上中老年人群最為高發(fā)，死亡率及致殘率較高，是我國成年人群殘疾的主要因素[9]。腦卒中后約有50%的患者可出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙現(xiàn)象，這也是影響腦卒中患者預后的主要因素之一[10]。腦卒中后患者因雙唇、軟腭、下頜、咽喉、食管功能及食管括約肌受到不同程度的損害，不能經(jīng)口部將食物送至胃部，造成患者出現(xiàn)營養(yǎng)攝食困難現(xiàn)象，并且部分患者還可見發(fā)音費力、發(fā)音不清及水電解質(zhì)失衡等不良現(xiàn)象，對患者生活質(zhì)量影響較大，還可誘發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等癥狀，嚴重者可威脅患者生命安全[11-12]。

腦卒中后抑郁（post-stroke depression）也是腦卒中后患者高發(fā)的一種并發(fā)癥類型，多出現(xiàn)在腦卒中后2個月～1年，發(fā)生率為40%～50%，是一種多種精神癥狀、軀體癥狀的復雜情感障礙性疾病[13]?；颊咧饕梢娗榫w低落、意志活動少、思維障礙、思維遲緩等表現(xiàn)，且呈持續(xù)性狀態(tài)，嚴重者可產(chǎn)生輕生念頭，威脅自身生命安全。抑郁可對腦卒中患者整體功能的恢復造成不良影響，加大患者治療難度。吞咽是一項復雜的神經(jīng)反射過程，不僅受大腦意識進行支配，還受情感活動的影響，腦卒中后吞咽障礙患者因?qū)ν萄驶顒佑忻黠@的恐懼感，不能積極主動的進行吞咽活動，所以焦慮、抑郁癥狀更為明顯，患者可出現(xiàn)急躁、情緒淡漠、脾氣暴躁等不良現(xiàn)象，不能依從或不能理解康復治療工作人員的相關(guān)指令，影響吞咽功能康復治療及訓練效果，導致治療失敗，形成惡性循環(huán)[14-15]。

現(xiàn)階段，臨床對于腦卒中后吞咽障礙患者開展冰刺激法、針刺療法、電刺激療法等針對性的治療及康復訓練，能夠一定程度促進患者的吞咽功能恢復，但受患者多方面因素的影響，康復效果也存在較大差異。其中負性情緒作為腦卒中患者全面功能康復的重要影響因素，其抑郁程度與患者吞咽功能康復效果有密切關(guān)系[16-17]。在本次研究中，治療前，無抑郁組、輕度抑郁組、中度抑郁組、重度抑郁組吞咽功能評分分別為（2.89±0.52）、（2.88±0.54）、（2.86±0.55）、（2.79±0.56）分，四組吞咽功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后，無抑郁組、輕度抑郁組、中度抑郁組、重度抑郁組吞咽功能評分分別為（9.31±0.42）、（7.45±0.47）、（3.71±0.51）、（3.45±0.53）分。治療后，無抑郁組吞咽功能評分均高于輕、中及重度抑郁組（P<0.05）;輕度抑郁組的吞咽功能評分均高于中度及重度抑郁組（P<0.05），由此可見，患者均接受常規(guī)治療及吞咽功能訓練，無抑郁及輕度抑郁患者的吞咽功能恢復效果較為理想，中度及重度抑郁患者吞咽功能恢復效果較差。在腦卒中吞咽障礙患者康復治療中，患者能夠理解并配合康復師完成相關(guān)指令是開展康復治療的基礎(chǔ)，也是保證康復治療效果的重要條件。腦血管病變可對患者5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元、去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其通路造成一定損害，造成其神經(jīng)遞質(zhì)水平下降，從而引發(fā)抑郁癥狀，再加上，腦卒中后患者存在肢體功能受限、語言障礙、吞咽障礙等不良預后，導致患者進食積極性、主動性下降，對經(jīng)口進食有抵觸情緒，康復訓練配合性差，食物到嘴邊后患者出現(xiàn)不愿張口，或食物入口后不愿意下咽現(xiàn)象[18]。另外，對于合并有抑郁癥狀的患者，還存在注意力不集中、思維遲鈍、持久性差等特點，也是導致腦卒中后吞咽障礙患者功能康復效果差的重要因素。

為了進一步提高腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能康復效果，臨床多給予合并抑郁癥患者口服精神類藥物治療，能夠一定程度緩解患者的抑郁情緒。近幾年，球囊擴張手段在腦卒中后吞咽功能障礙患者治療中取得了良好效果，該技術(shù)是通過將導尿管球囊重復從上而下經(jīng)食管上括約肌來對狹窄的食管入口及相關(guān)組織進行擴張，降低局部肌張力，實現(xiàn)擴張環(huán)咽肌、改善患者吞咽功能的作用，且由于球囊擴張技術(shù)具有無創(chuàng)、安全、起效快等優(yōu)勢，所以患者焦慮、抑郁等不良情緒也得到一定改善，這對患者吞咽訓練的配合性及依從性有積極作用，從而可進一步提高治療效果。由于本文重點分析的是抑郁程度對腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能恢復的影響，所以關(guān)于上述新技術(shù)不做過多闡述，但該技術(shù)的應用及推廣可能為腦卒中后吞咽障礙合并抑郁患者的康復提供良好機會。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者抑郁程度對其吞咽功能康復有重要的影響效果。對于合并有抑郁癥的腦卒中后吞咽障礙患者，在開展吞咽功能康復治療及訓練前，需要對其抑郁程度進行準確評估，將抑郁對患者康復效果的影響機制進行綜合考慮，給予針對性治療，對于合并中度抑郁及重度抑郁的腦卒中后吞咽障礙患者，治療期間可給予患者針對性的心理干預及藥物輔助治療，提高其治療的依從性，并在早期給予鼻飼流質(zhì)飲食及胃腸外營養(yǎng)支持治療，避免其出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，改善患者預后。

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（收稿日期：2019-03-20） （本文編輯：田婧）