李民

【摘要】 目的：探討穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療中重度新生兒缺血缺氧性腦病的臨床效果。方法：選擇2015年10月-2018年10月診斷為中重度新生兒缺血缺氧性腦病患兒120例，按照信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各60例。對(duì)照組給予常規(guī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療。比較兩組患兒治療前后臨床癥狀改善時(shí)間、新生兒行為神經(jīng)評(píng)分、血清S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、Th1/Th2、Th17/Treg比值。結(jié)果：研究組治療后的神經(jīng)癥狀體征改善時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后新生兒神經(jīng)行為評(píng)分均提高，痙攣、共濟(jì)失調(diào)發(fā)生率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療后研究組NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，痙攣、共濟(jì)失調(diào)研究發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與治療前比較，兩組治療后血清NSE、S-100β、TNF-α、hs-CRP水平和外周血Th1/Th2、Th17/Treg比值均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組治療后的血清NSE、S-100β、TNF-α、hs-CRP水平和外周血Th1/Th2、Th17/Treg比值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療中重度新生兒缺血缺氧性腦病，可顯著改善臨床癥狀，提高新生兒行為神經(jīng)評(píng)分，下調(diào)患兒體內(nèi)炎性反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)免疫失衡。

【關(guān)鍵詞】 新生兒缺血缺氧性腦病 穴位注射 高壓氧 炎性反應(yīng) 免疫功能

Clinical Efficacy of Acupoint Injection Combined with Hyperbaric Oxygen in the Treatment of Moderate and Severe Neonatal Hypoxic-ischemic Encephalopathy/LI Min. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-018

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of acupoint injection of Monosialotetrahexosylga-nglioside Sodium combined with hyperbaric oxygen in the treatment of moderate and severe neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy. Method： From October 2015 to October 2018， 120 cases of moderate to severe neonatal hypoxic-ischemic encephalopathy were selected， according to the envelope method， they were randomly divided into study group and control group， 60 cases in each group. The control group received routine treatment， on the basis of the control group， the study group was treated with Monosialotetrahexosylga-nglioside Sodium combined with hyperbaric oxygen. Clinical symptom improvement time， neonatal behavioral nerve score， serum S-100 β protein， neuron-specific enolase （NSE）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， hypersensitive c-reactive protein （hs-CRP）， Th1/Th2 and Th17/Treg ratios were compared between the two groups. Result： The improvement time of neurological symptoms and signs in the study group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with before treatment， the neurological behavior scores of newborns in both groups were improved after treatment， and the incidence of spasm and ataxia were decreased， with statistically significant differences （P<0.05）; after treatment， the NBNA score of the research group was higher than that of the control group， and the incidence of spasm and ataxia were lower than those of the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Compared with before treatment， serum NSE， S-100 β， TNF-α， hs-CRP levels and peripheral blood Th1/Th2， Th17/Treg ratios in the two groups all decreased after treatment， with statistically significant differences （P<0.05）; moreover， serum NSE， S-100 β， TNF-α， hs-CRP levels and peripheral blood Th1/Th2 and Th17/Treg ratios in the study group were lower than those in the control group after treatment， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： Acupoint injection of Monosialotetrahexosylganglioside Sodium combined with hyperbaric oxygen in the treatment of moderate and severe neonatal hypoxic ischemic encephalopathy can significantly improve the clinical symptoms， improve the newborn behavioral nerve score， reduce the level of inflammatory response in children， and regulate the immune imbalance.

[Key words] Neonatal ischemic hypoxic encephalopathy Acupoint injection Hyperbaric oxygen Inflammatory response Immune function

First-authors address： The Third Peoples Hospital of Jinan， Jinan 250132， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.004

新生兒缺血缺氧性腦?。╤ypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是由于胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)后窒息等一系列原因?qū)е履X組織缺血缺氧性損害，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，以患兒智力下降、腦癱、癲癇以及共濟(jì)失調(diào)等為主要臨床表現(xiàn)，病情嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。HIE基礎(chǔ)治療主要包括吸氧、維持血糖與電解質(zhì)平衡以及嚴(yán)密監(jiān)護(hù)等，其療效有待提高。高壓氧治療是利用高壓環(huán)境下，增加血液中氧溶解度，加強(qiáng)腦細(xì)胞氧代謝。穴位療法是利用傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)相通、氣血運(yùn)行理論給予醒腦益智，強(qiáng)筋健骨。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉是神經(jīng)細(xì)胞膜重要組成部分，對(duì)于損傷神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)具有積極作用。既往三種療法單獨(dú)應(yīng)用于HIE患者治療略見(jiàn)報(bào)道[1-3]，但其臨床有效率尚待提高。中重度HIE患兒病情重，神經(jīng)功能損傷明顯，遺留后遺癥狀概率較大，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量。HIE發(fā)病后神經(jīng)損傷機(jī)制涉及多種因素，因此，給予綜合治療有助于臨床療效改善[4-5]。本研究選擇2015年10月-2018年10月本院收治的診斷為中重度HIE的患兒120例，對(duì)其中60例采用穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療，取得一定效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2018年10月本院收治的診斷為中重度HIE的患兒120例，其中男65例，女55例，胎齡37～42周，中度HIE患兒97例，重度HIE患兒23例。依據(jù)患兒入院先后順序，以信封法隨機(jī)分為研究組與對(duì)照組，各60例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒缺血缺氧性腦病診斷符合1996年杭州中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)新生兒組新生兒缺血缺氧性腦病診斷依據(jù)與臨床分度標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床存在胎兒宮內(nèi)窘迫史;出生時(shí)有窒息病史或者出生后1 min Apgar評(píng)分≤3分;出生后12 h內(nèi)存在意識(shí)障礙、肌力減弱、原始反射異常;顱腦CT示灰白質(zhì)對(duì)比模糊的腦實(shí)質(zhì)異常低密度區(qū)>2個(gè)腦葉。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)后顱內(nèi)出血;顱內(nèi)感染者;中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天性畸形者。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家長(zhǎng)均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 入組患兒均在出生后24 h內(nèi)給予治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療時(shí)間4周。常規(guī)治療方法包括鎮(zhèn)靜、吸氧、降低顱內(nèi)壓、穩(wěn)定血糖，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)胞二磷膽堿靜脈治療。研究組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉（生產(chǎn)廠家：北京四環(huán)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20083224，規(guī)格：20 mg/支）穴位注射與高壓氧聯(lián)合治療。穴位注射方法：取足三里、百會(huì)穴位，給予注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉0.2 mL，每2天注射1次，共14次。高壓氧治療方法：設(shè)備采用山東煙臺(tái)冰輪高壓氧艙有限公司出產(chǎn)的嬰兒高壓氧艙，氧濃度85%左右。治療步驟采用前30 min均勻加壓至0.06 MPa，穩(wěn)壓30 min，均勻減壓30 min，治療時(shí)間為90 min，每周5次，共治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療前后，晨空腹采血2 mL，3 000 r/min離心，靜置15 min后沉淀，-20 ℃冰箱保存?zhèn)溆?。雙抗體夾心ELISA法檢測(cè)血清S-100β蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α（TNF-α），免疫比濁法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），試劑盒購(gòu)自南京建成生物科技有限公司。采用貝克曼庫(kù)爾特流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血Th1、Th2、Th17、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+T細(xì)胞）水平，計(jì)算Th1/Th2、Th17/Treg比值，嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)操作進(jìn)行。新生兒行為神經(jīng)評(píng)分（neonatal behavioral neurological assessment，NBNA）采用鮑氏NBNA 20項(xiàng)評(píng)分法計(jì)算，滿分40分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒胎齡、性別、臨床病情分度等基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患兒癥狀體征改善時(shí)間比較 研究組治療后的神經(jīng)癥狀體征改善時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組新生兒行為神經(jīng)評(píng)分與神經(jīng)功能障礙比較 與治療前比較，治療后兩組新生兒神經(jīng)行為評(píng)分均提高，痙攣、共濟(jì)失調(diào)發(fā)生率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且治療后研究組NBNA評(píng)分高于對(duì)照組，痙攣、共濟(jì)失調(diào)研究發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組血清NSE、S-100β水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清NSE、S-100β水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組治療后的血清NSE、S-100β水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組血清hs-CRP與TNF-α水平比較 與治療前比較，兩組治療后血清TNF-α、hs-CRP水平均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組治療后血清TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

較 與治療前比較，兩組治療后外周血Th1/Th2、Th17/Treg比值均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且研究組的外周血Th1/Th2、Th17/Treg比值均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

缺血缺氧性腦病依據(jù)臨床病情嚴(yán)重程度，分為輕度、中度、重度。早期基礎(chǔ)治療主要包括持續(xù)吸氧，糾正氧債，減輕顱內(nèi)細(xì)胞水腫，降低顱內(nèi)壓，適當(dāng)補(bǔ)液、改善循環(huán)，糾正體內(nèi)水電解質(zhì)、酸堿平衡以及保證內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，給予胞二磷膽堿等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物促進(jìn)受損神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)等。輕度HIE患者給予以上常規(guī)治療，患者病情多可迅速改善，較少遺留神經(jīng)功能障礙。中重度患者病情較重，患兒多伴有嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，部分患者可遺留有不同程度神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，增加社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，努力提高中重度HIE患者臨床療效成為臨床關(guān)注焦點(diǎn)[7-8]。

缺氧引起中樞神經(jīng)細(xì)胞膜泵功能障礙，離子通透性增加，細(xì)胞內(nèi)水鈉潴留，細(xì)胞內(nèi)高爾基復(fù)合體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體功能下降，胞內(nèi)正常能量代謝功能障礙，酸性產(chǎn)物堆積。單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉為神經(jīng)細(xì)胞膜重要成分，給予外源神經(jīng)節(jié)苷脂有助于恢復(fù)受損神經(jīng)，促進(jìn)再生神經(jīng)功能恢復(fù)，既往給藥途徑主要應(yīng)用于頭皮靜脈注射，療效有待提高[9-11]。傳統(tǒng)中醫(yī)針刺理論認(rèn)為針灸療法可以補(bǔ)先天之精，調(diào)后天之本，充腦髓、壯骨、解痙，對(duì)于治療HIE患者具有較好輔助作用。莊明華等[12]采用針刺任脈、督脈與膀胱經(jīng)，利用免疫組織化學(xué)方法研究HIE實(shí)驗(yàn)大鼠模型，結(jié)果顯示針灸療法可以刺激大腦皮層神經(jīng)干細(xì)胞增生，促進(jìn)受損神經(jīng)功能恢復(fù)，分析針刺療法可能通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子以及激素分泌來(lái)達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)目的。足三里穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)主要穴位之一，胃經(jīng)秉陽(yáng)土之氣，兼秉陽(yáng)金之氣。胃為水谷之海，氣血生化之源，五臟六腑皆賴(lài)以營(yíng)養(yǎng)，給予針灸足三里、百會(huì)具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)中益氣、通經(jīng)活絡(luò)、扶正祛邪之功效。腦細(xì)胞缺氧水腫可以導(dǎo)致細(xì)胞與血管間隙增加，血流淤血緩慢，進(jìn)一步加重氧供障礙。高壓氧治療可以增加受損腦組織氧分壓、增加細(xì)胞有效彌散半徑，促進(jìn)腦細(xì)胞正常能量代謝，對(duì)于挽救瀕死腦細(xì)胞代謝功能恢復(fù)具有積極作用[13-14]。研究試采用針刺穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療中重度新生兒缺血缺氧性腦病，觀察其臨床療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后，兩組神經(jīng)癥狀體征較前均改善，新生兒神經(jīng)行為評(píng)分提高，其中，研究組改善幅度優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究結(jié)果表明穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療可以顯著改善中重度新生兒缺血缺氧性腦病患者臨床癥狀，提高新生兒行為神經(jīng)評(píng)分，提高臨床療效。

血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷重要的生物學(xué)標(biāo)志物，易溶于水，通過(guò)血腦屏障，對(duì)于腦損傷判斷靈敏度較高。文獻(xiàn)[15-16]研究顯示，血清NSE、S-100β濃度與腦損傷程度關(guān)系密切，其水平越高，代表腦損傷程度越重，同時(shí)，血清S-100β水平對(duì)于HIE患兒病情預(yù)后具有一定判斷作用。文獻(xiàn)[17]研究顯示，利用床旁血清NSE、S-100β水平檢查可以輔助診斷HIE，對(duì)于其病情嚴(yán)重性判斷具有一定作用。血清NSE、S-100β是神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的相對(duì)特異性標(biāo)志酶，文獻(xiàn)[18]研究顯示，當(dāng)腦組織在發(fā)生缺血缺氧后，神經(jīng)元壞死、神經(jīng)髓鞘崩解，NSE與S-100β進(jìn)入腦脊液，導(dǎo)致血清NSE、S-100β水平升高。其升高幅度一定程度上可以反映中樞神經(jīng)損傷程度。文獻(xiàn)[19]研究表明，HIE發(fā)生的中心環(huán)節(jié)為腦組織的免疫炎性損傷。其中，血清炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子爆發(fā)性激活級(jí)聯(lián)反應(yīng)是其基本機(jī)制。血清TNF-α、hs-CRP為重要促炎分泌因子，也是關(guān)鍵的前炎性神經(jīng)免疫介質(zhì)。既往文獻(xiàn)[20]研究顯示，HIE患兒中血清TNF-α、

hs-CRP水平均升高，且其升高幅度與病情嚴(yán)重程度存在相關(guān)。血清中升高的TNF-α、hs-CRP水平可以進(jìn)一步加重血腦屏障損傷，增加血管通透性，加重膜不穩(wěn)定性。動(dòng)態(tài)觀察血清TNF-α、hs-CRP水平變化不僅有助于及時(shí)判斷HIE，而且對(duì)于其預(yù)后判斷以及療效觀察均具有重要意義。近年來(lái)，文獻(xiàn)[21]研究顯示，HIE患兒中病情嚴(yán)重性與機(jī)體免疫損傷程度相關(guān)。新生兒機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育尚不完善。當(dāng)機(jī)體在嚴(yán)重?fù)p傷、氧化應(yīng)激發(fā)生時(shí)，免疫系統(tǒng)失衡進(jìn)一步加重。Th1、Th2、Th17、Treg是機(jī)體CD4+T細(xì)胞主要亞群，其Th1/Th2、Th17/Treg比值平衡是免疫功能正常重要標(biāo)志。HIE患兒，其體內(nèi)免疫失衡，表現(xiàn)為外周血Th1淋巴細(xì)胞水平升高，抑制性Treg淋巴細(xì)胞數(shù)量下降，Th1/Th2、Th17/Treg比值升高，發(fā)生免疫漂移。進(jìn)一步分析穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療HIE機(jī)制，研究以血清NSE、S-100β、TNF-α、hs-CRP、Th1/Th2、Th17/Treg為分析指標(biāo)，從不同角度分析其作用機(jī)制。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血清NSE、S-100β、TNF-α、

hs-CRP水平均下降，Th1/Th2、Th17/Treg比值均下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其中，研究組改善幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。這表明穴位注射單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉聯(lián)合高壓氧治療可以顯著減輕中樞性神經(jīng)功能損傷，改善中重度HIE患兒臨床癥狀，提高新生兒行為神經(jīng)評(píng)分，提高臨床療效。分析原因與聯(lián)合治療可以下調(diào)患兒體內(nèi)炎性反應(yīng)水平，調(diào)節(jié)免疫失衡機(jī)制有關(guān)。本研究不足之處在于研究樣本量較小，研究結(jié)論尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量證實(shí)。同時(shí)，研究機(jī)制分析尚待進(jìn)一步深入。

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（收稿日期：2019-03-15） （本文編輯：張爽）