楊柳青　黎芳梅　敖琳

【摘要】 目的：探討運用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石時，以護理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建的標準化臨床護理路徑的臨床應(yīng)用效果。方法：將2016年12月-2018年12月本院采用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石96例患者納入研究，并隨機分為兩組，每組48例。對照組采用常規(guī)整體護理管理模式，觀察組以護理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石患者的標準化護理路徑實施護理，觀察兩組患者的護理結(jié)局、臨床效果以及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組護理結(jié)局評分、對護理工作滿意度、健康教育知識掌握程度均高于對照組，住院時間、住院費用和并發(fā)癥均少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：以護理結(jié)局為導(dǎo)向的標準化臨床護理路徑在輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的應(yīng)用效果顯著，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 護理結(jié)局 標準化臨床護理路徑 輸尿管軟鏡 鈥激光 結(jié)石

Application of Standardized Clinical Nursing Route Oriented by Nursing Outcome in the Treatment of Ureteral Calculi and Renal Calculi by Flexible Ureteroscope Holmium Laser/YANG Liuqing， LI Fangmei， AO Lin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-103

[Abstract] Objective： To explore the clinical application of standardized clinical nursing path based on nursing outcome in the treatment of ureteral calculi and renal calculi by flexible ureteroscope holmium laser. Method： From December 2016 to December 2018， 96 patients with ureteral calculi or renal calculi treated with flexible ureteroscope holmium laser in our hospital were included in the study， and they were randomly divided into two groups， 48 cases in each group. The control group adopted the conventional holistic nursing management model， and the observation group was guided by the nursing outcome to construct the standardized nursing path for patients with flexible ureteroscope in the treatment of renal stones. The nursing outcome， clinical effect and incidence of complications of the patients in the two groups were observed. Result： The scores of nursing outcome， satisfaction with nursing work and knowledge of health education in the observation group were all higher than those in the control group， and the length of stay， hospitalization cost and complications were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The standardized clinical nursing route oriented by nursing outcome has a significant effect in the treatment of ureteral calculi and renal calculi with flexible ureteroscope holmium laser， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Nursing outcome Standardized clinical nursing path Flexible ureteroscope Holmium laser Calculi

First-authors address： Central Hospital of Jiangxi Xinyu Iron and Steel Group Co. LTD.， Xinyu 338000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.026

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是我國外科臨床上最常見的疾病之一，發(fā)病率每年都在持續(xù)上升，高達10%～15%。結(jié)石可見于泌尿系統(tǒng)的各個部位，以輸尿管結(jié)石與腎結(jié)石最為常見。目前，臨床上廣泛認為治療腎結(jié)石的理想方案主要是采用較保守的微創(chuàng)技術(shù)[1]。近年來鈥激光碎石術(shù)的迅速發(fā)展，使其逐漸被應(yīng)用于輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的治療中，且手術(shù)技術(shù)日益成熟，具有損傷小、安全性高、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等突出優(yōu)點，特別是對于體外沖擊波碎石術(shù)失敗和不適經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的結(jié)石<20 mm的患者是首選[2]。但目前仍未有標準化的臨床護理路徑（CNP），為尋求輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管及腎結(jié)石患者的最佳護理措施，促進患者康復(fù)，本科室以護理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建CNP并實施，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年12月-2018年12月于本院經(jīng)泌尿系B超或CT檢查確診的輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石并采用輸尿管軟鏡鈥激光治療的96例患者。納入標準：無認知功能障礙;結(jié)石<20 mm且手術(shù)指征明確;無精神疾病。排除標準：合并心、肝、腎功能障礙;有麻醉及手術(shù)禁忌證;有相關(guān)藥物過敏史。隨機分為對照組與觀察組，每組48例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護理方法 兩組患者均采用輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石實施輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行治療。麻醉后在截石位插入輸尿管，在側(cè)邊插入導(dǎo)管并引流[3]。對照組采用傳統(tǒng)的整體護理管理模式，即以患者為中心，基于患者的病情應(yīng)用輸尿管軟鏡治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的護理系統(tǒng)，主要包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準備護理、術(shù)后健康護理及出院指導(dǎo)等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上以護理結(jié)局為導(dǎo)向，構(gòu)建輸尿管軟鏡治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的臨床標準化護理路徑，護理方法如下。（1）構(gòu)建以護理結(jié)局為導(dǎo)向的臨床護理路徑。以《泌尿外科臨床護理路徑》為參考[4-5]，以患者的心理健康、健康知識與行為、生理健康等護理結(jié)局為依據(jù)，以評估、診斷、計劃、實施、評價5個護理程序步驟為理論框架，以專家咨詢、循證和數(shù)據(jù)分析方法為思緒，建立輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石護理路徑表（橫軸為入院天數(shù)，縱軸為醫(yī)療檢查、護理評估、診斷、措施、評價以及意外情況等項目）。①咨詢專家：咨詢院內(nèi)外泌尿醫(yī)療和護理專家，根據(jù)他們的實踐經(jīng)驗對路徑中的項目、內(nèi)容、時間等進行分析探討，最終確定納入護理路徑表的內(nèi)容，包括入院護理評估、醫(yī)療措施與檢查處置、護理措施、用藥、監(jiān)護、營養(yǎng)、活動、健康教育等。②循證和數(shù)據(jù)分析：通過檢索查閱國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫的文獻報道、權(quán)威書籍、行業(yè)標準等，同時搜集本院采用輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石或腎結(jié)石患者的病歷資料，通過回顧分析并結(jié)合臨床護理實踐經(jīng)驗進行系統(tǒng)評價、Meta分析，整理出具體化、條理化的護理路徑表，并征求專家和護理人員的意見，確定臨床護理的標準路徑。③護理培訓(xùn)：護理部、護士長、責(zé)任組長擔任起路徑的主要負責(zé)人，實施前全體成員共同研究，再對全體成員進行指導(dǎo)語、評估測量工具的使用及正確評估方法等相關(guān)知識操作的培訓(xùn)，盡量做到全員統(tǒng)一。（2）實施護理路徑的過程。①護理過程：打印創(chuàng)建的臨床護理路徑表表單，患者入院時由責(zé)任護士發(fā)放，并用通俗易懂地言語對使用方法進行耐心詳細的講解，叮囑注意事項。護理人員每天嚴格根據(jù)表中的內(nèi)容要求和時間順序具體實施護理措施，最大限度滿足患者的需求。完成的項目在表格對應(yīng)位置打勾、簽名，并標注執(zhí)行時間。未執(zhí)行的項目應(yīng)做好交接，以避免遺漏。若護理期間發(fā)生特殊事件，應(yīng)在相應(yīng)位置詳細記錄發(fā)生時間、原因、處理措施和后果[6]。②路徑優(yōu)化：為使患者更好地配合護理過程，提高患者自我管理能力，減少并發(fā)癥，改善患者的護理結(jié)局，在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石臨床護理路徑的基礎(chǔ)上，結(jié)合實際護理工作經(jīng)驗，課題組成員為入院、術(shù)前、術(shù)后、出院等各階段患者的健康教育分別制定圖文并茂的宣教單，作為實施環(huán)節(jié)的核心[7]。（3）對路徑的質(zhì)量控制。建立三級質(zhì)量管理體系，組織不定期的檢查，同時每月進行研討大會，討論發(fā)現(xiàn)的新問題，并對問題進行總結(jié)，提出整改意見，確定最終措施;根據(jù)患者實際情況適當調(diào)整路徑表，不斷優(yōu)化和完善，使路徑表更加地標準化又不失個性化[8-9]。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 護理結(jié)局：參考《護理結(jié)局分類（NOC）》[10-11]，于出院前1 d分別對兩組患者的生活質(zhì)量進行測評，主要包括4個維度：功能健康領(lǐng)域、生理健康領(lǐng)域、心理社會健康領(lǐng)域、健康知識和行為領(lǐng)域，用來比較兩組患者的護理結(jié)局。采用Likert量表5級評分方法，滿分100分，每個維度各25分，分數(shù)越高說明護理措施的效益越高，護理結(jié)局越好。

1.3.2 臨床效果 比較兩組患者的住院天數(shù)、住院費用、健康教育知識掌握程度和患者對護理工作滿意度。健康教育知識掌握程度內(nèi)容包括醫(yī)院管理制度介紹、發(fā)病因素、治療與用藥、護理與康復(fù)運動等10個方面?；颊邔ψo理工作滿意度內(nèi)容包括環(huán)境衛(wèi)生、服務(wù)態(tài)度、操作技能、責(zé)任心等10項內(nèi)容?；颊邔ψo理工作滿意度和健康教育知識掌握程度均采用自制調(diào)查問卷的方法于出院前1 d由護士分發(fā)給患者自行填寫，兩份調(diào)查問卷發(fā)放后均全部回收，均采用Likert量表5級評分方法，滿分50分，<35分為不滿意，35～43分為滿意，>43分為非常滿意。

1.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 觀察兩組患者術(shù)后腰痛、血尿、尿路刺激、逆行感染、輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男30例，女18例;年齡25～75歲，平均（48.3±7.7）歲;病程1～35年，平均（11.3±4.6）年;結(jié)石直徑0.6～2.9 cm，平均（1.6±0.6）cm。觀察組男29例，女19例;年齡25～75歲，平均（49.1±7.6）歲;病程1～33年，平均（11.6±5.0）年;結(jié)石直徑0.7～2.9 cm，平均（1.7±0.6）cm。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

2.2 兩組護理結(jié)局比較 采用不同護理方案后，觀察組4個領(lǐng)域的評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組臨床效果比較 觀察組患者住院天數(shù)和費用均低于對照組，健康知識掌握程度和對護理工作的滿意度均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.17%，顯著低于對照組的27.08%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=9.277，P=0.002），見表3。

3 討論

現(xiàn)代生活的快節(jié)奏和飲食結(jié)構(gòu)的變化是泌尿系統(tǒng)結(jié)石發(fā)病率逐年升高的主要原因，且經(jīng)研究顯示結(jié)石有趨于年輕化的情況。結(jié)石的病因、病機尚不完全明確，臨床表現(xiàn)主要為劇烈運動或勞累誘發(fā)的腎絞痛，常伴有腹脹、惡心嘔吐、程度不同的血尿，還可引起泌尿系統(tǒng)梗阻，甚至導(dǎo)致腎功能障礙及尿毒癥，嚴重危害患者的身心健康。臨床資料顯示，只使用藥物常難以徹底清除結(jié)石，而手術(shù)排石創(chuàng)傷性大，發(fā)生并發(fā)癥概率高，風(fēng)險也高[12-15]。近年來，隨著微創(chuàng)、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床多采用體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石清石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)及腹腔鏡下切開取石術(shù)等微創(chuàng)術(shù)式來代替開放式手術(shù)。輸尿管軟鏡鈥激光治療技術(shù)是治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石的微創(chuàng)新技術(shù)，具有轉(zhuǎn)動靈活、安全、成功率高、并發(fā)癥少的特點，隨著手術(shù)技術(shù)地不斷提高，使其在處理輸卵管和腎結(jié)石時發(fā)揮著更大的作用[16-18]。

手術(shù)同時配合落實最適合患者的臨床護理干預(yù)流程，達到標準化護理，有助于改善患者病情，提升其手術(shù)效果。CNP是針對特定病種制訂的一系列護理工作程序，依據(jù)護理流程實施有效護理[19-20]。目前在輸尿管軟鏡鈥激光治療輸尿管結(jié)石及腎結(jié)石的護理中未有標準化CNP，本研究通過理論和實踐相結(jié)合，經(jīng)過咨詢專家、循證和數(shù)據(jù)分析等制定以護理結(jié)局為導(dǎo)向的輸尿管軟鏡下鈥激光治療腎結(jié)石CNP，結(jié)合護理程序框架，針對性干預(yù)找出最佳CNP，在整體護理的基礎(chǔ)上不斷完善與發(fā)展，探討以護理結(jié)局為導(dǎo)向的標準化CNP在其中發(fā)揮的作用。結(jié)果表明，觀察組護理結(jié)局評分、對護理工作滿意度、健康教育知識掌握程度均高于對照組，住院時間、住院費用和并發(fā)癥少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。將護理措施貫穿于患者手術(shù)前后的全過程， 使整個治療更加充分、系統(tǒng)、連續(xù)，理順了護理過程中存在的問題，規(guī)范了護理措施和行為，同時使護理人員學(xué)會以護理結(jié)局評價護理效果，并進行質(zhì)量控制，不斷地反饋和持續(xù)改進，有效提高了患者的護理結(jié)局和臨床效果，降低復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率，減少患者的心理負擔，使更多的患者受益。

綜上所述，以護理結(jié)局為導(dǎo)向構(gòu)建的輸尿管軟鏡鈥激光治療腎結(jié)石臨床護理路徑科學(xué)嚴謹，能加快患者的恢復(fù)，減輕患者的負擔，增強患者的健康知識，促進護理結(jié)局和護理質(zhì)量的提升，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-04-16） （本文編輯：程旭然）