林蕓 林寧 沈世華 楊建川

【摘要】 目的：探討并研究甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影與其術(shù)后病理的對照結(jié)果。方法：選取本院2016年4月-2018年2月收治的112例（126個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者為研究對象，術(shù)后病理結(jié)果為病理組，將應(yīng)用常規(guī)超聲檢查甲狀腺結(jié)節(jié)設(shè)作常規(guī)組，再以超聲造影檢查甲狀腺結(jié)節(jié)設(shè)為造影組，對比檢查結(jié)果。結(jié)果：經(jīng)病理學(xué)診斷共有良性結(jié)節(jié)86個，惡性結(jié)節(jié)40個;以病理組結(jié)果為參照，造影組準(zhǔn)確度高于常規(guī)組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：甲狀腺結(jié)節(jié)超聲造影對比常規(guī)超聲，超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷的準(zhǔn)確度更為理想，更接近病理診斷結(jié)果，可以有效區(qū)別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可以應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié) 超聲造影 術(shù)后病理 良性 惡性

[Abstract] Objective： To investigate and study the results of contrast-enhanced ultrasonography of thyroid nodules and postoperative pathology. Method： Totally 126 thyroid nodules in 112 patients admitted to our hospital from April 2016 to February 2018 were selected as research pairs. Image， postoperative pathology and biopsy results of puncture tissue were pathological group. Conventional ultrasonography was used as the routine group， and thyroid nodules were used as contrast group by contrast-enhanced ultrasound. The results were compared. Result： There were 86 benign nodules and 40 malignant nodules pathologically. The accuracy of the angiography group was higher than that of the conventional group. The difference between the two groups was significant （P<0.05）.Conclusion： Contrast-enhanced thyroid nodules contrast with conventional ultrasound， contrast-enhanced ultrasound is more ideal for the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules， closer to the pathological diagnosis， can effectively distinguish the benign and malignant thyroid nodules， can be used in clinical.

[Key words] Thyroid nodules Contrast-enhanced ultrasound Postoperative pathology Benign Malignant

First-authors address： Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.013

甲狀腺結(jié)節(jié)為臨床常見疾病，可以分成良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)，大多為良性結(jié)節(jié)，而且無需手術(shù)治療。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)中有5%～15%是惡性結(jié)節(jié)[1-2]，隨著甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率的升高，甲狀腺癌已成為發(fā)病速度最快的惡性腫瘤，只有及早診斷，才能早治療，對疾病治療方案制定具有重要的作用，所以，臨床上需要尋求一種診斷準(zhǔn)確率更高的檢查方法。隨著醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的發(fā)展，彩超技術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床[3]，可以提高甲狀腺結(jié)節(jié)檢出準(zhǔn)確率。同時，結(jié)合結(jié)節(jié)病理分型、結(jié)節(jié)位置、結(jié)節(jié)大小等評估，為患者外科手術(shù)治療實施提供參考。影像學(xué)檢查方式有常規(guī)彩超、超聲造影等[4]，已成為甲狀腺疾病診斷首選方法，其中常規(guī)超聲對不典型甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷容易出現(xiàn)誤診。本次研究中取112例患者共126個甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)病理診斷后與超聲造影對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年4月-2018年2月收治的112例（126個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者為研究對象，其中男73例（78個結(jié)節(jié)），女39例（48個結(jié)節(jié)）;年齡35～69歲，平均（46.2±10.8）歲;病理結(jié)果分析良性結(jié)節(jié)86個，惡性結(jié)節(jié)40個。112例患者接受常規(guī)超聲檢查設(shè)作常規(guī)組，接受造影檢查設(shè)為造影組。納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對象均接受常規(guī)超聲與超聲造影檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑>5 mm，為實性結(jié)節(jié)或以實性為主的囊實性結(jié)節(jié)（實性成分>50%）[5]，均甲狀腺功能正常，均為首次實施甲狀腺切除術(shù)治療患者，經(jīng)常規(guī)超聲和超聲造影檢查后具備完整的影像資料，經(jīng)術(shù)后病理明確良性結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除了常規(guī)超聲檢查后完全為囊性結(jié)節(jié)的患者，囊實性結(jié)節(jié)以囊性為主的囊實性結(jié)節(jié)（囊性成分>50%）的患者，精神障礙不配合治療的患者，資料不完整的患者。所有患者均知情本次研究并簽署同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意研究。

1.2 方法 使用儀器 Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀并配備造影軟件，常規(guī)超聲探頭選取5～12 MHz線陣探頭，超聲造影探頭選取3～9 MHz線陣探頭，設(shè)置機械指數(shù)MI<0.10，超聲造影劑選擇聲諾維sono Vue（Bracco，Italy），造影劑劑量選擇1.2 mL。選擇造影脫機分析軟件德生生產(chǎn)。檢查由兩名資深醫(yī)師對超聲圖像定幀、測量、存儲、錄像后，將圖像、數(shù)據(jù)等導(dǎo)出，共同分析得出分析結(jié)果?；颊哐雠P位，頸部后仰，實施常規(guī)超聲檢查，對患者甲狀腺及周邊組織進行多個角度、多個切面的掃查。檢查結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界內(nèi)部回聲、縱橫比等情況，觀察甲狀腺深部是否出現(xiàn)衰減或鈣化，觀察血流分布的特點和參數(shù)，將結(jié)節(jié)分類。再行造影檢查，經(jīng)肘部靜脈建立靜脈通路，將造影探頭更換為頻率3～9 MHz線陣探頭，選取最佳切面，指導(dǎo)患者體位固定不動，保持平靜的呼吸，固定探頭后，結(jié)節(jié)行超聲掃查時不施壓，顯示甲狀腺結(jié)節(jié)全貌及周邊正常甲狀腺組織，調(diào)至造影模式，5 mL生理鹽水和造影劑凍干粉配成混懸液，造影劑經(jīng)患者肘靜脈迅速團注1.2 mL，再推注生理鹽水5 mL進行沖管，超聲造影得出的動態(tài)圖像要在超聲儀器中停留3 min[6]。術(shù)中取病理切片進行冰凍，術(shù)后根據(jù)免疫組化分析病理結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 分析112例（126個甲狀腺結(jié)節(jié)）患者病理結(jié)果的良性結(jié)節(jié)例數(shù)，惡性結(jié)節(jié)例數(shù);以病理結(jié)果為參照，統(tǒng)計常規(guī)超聲和超聲造影的診斷準(zhǔn)確度[7]。金標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷結(jié)果由病理醫(yī)生至少兩位同時觀察得出診斷結(jié)果，將手術(shù)切除甲狀腺病灶切片進行觀察，根據(jù)WHO（2003）相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性進行評估[8]。常規(guī)超聲根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，對甲狀腺結(jié)節(jié)腫塊數(shù)目、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、有無鈣化、血供情況，彌漫性病變情況等進行掃查，對良惡性結(jié)節(jié)進行分類[9]。超聲造影判斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)是造影劑早于或等于甲狀腺周邊正常實質(zhì)增強，呈周邊環(huán)狀高增強，晚于甲狀腺周邊實質(zhì)消退;甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)是造影劑晚于甲狀腺周邊正常實質(zhì)增強，呈不均勻低增強，增強時邊界模糊，早于甲狀腺周邊正常實質(zhì)消退[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行處理，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 常規(guī)超聲與超聲造影診斷準(zhǔn)確度比較? 112例患者126個甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果中，良性結(jié)節(jié)86個，惡性結(jié)節(jié)40個。以病理組結(jié)果為參照，常規(guī)組診斷良性結(jié)節(jié)68個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)63個，惡性結(jié)節(jié)5個;常規(guī)組診斷惡性結(jié)節(jié)58個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)23個，惡性結(jié)節(jié)35個，診斷準(zhǔn)確率77.8%。造影組診斷良性結(jié)節(jié)81個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)79個，惡性結(jié)節(jié)2個;造影組診斷惡性結(jié)節(jié)45個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)7個，惡性結(jié)節(jié)38個，診斷準(zhǔn)確率92.9%。造影組準(zhǔn)確度高于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 分析甲狀腺惡性結(jié)節(jié)病理表現(xiàn)26個結(jié)節(jié)中良性結(jié)節(jié)86個（68.3%），惡性結(jié)節(jié)40（31.7%），其中良性結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)性甲狀腺75個，亞急性甲狀腺炎2個，甲狀腺濾泡性腺瘤9個;惡性結(jié)節(jié)中甲狀腺乳頭狀癌36個，甲狀腺濾泡癌2個，甲狀腺髓樣癌2個。以甲狀腺乳頭狀癌、濾泡癌、髓樣癌為例病理分析如下：（1）甲狀腺乳頭狀癌經(jīng)病理觀察，肉眼可見腫瘤無包膜，切面呈灰白色，觸及質(zhì)地偏硬，有個別患者有囊狀物，觀察囊中有乳頭;鏡下觀察乳頭分支較多，中間有纖維血管間質(zhì)，間質(zhì)中有同心圓狀砂粒體，分析癌細(xì)胞分化程度有差異，核染色質(zhì)較少，呈現(xiàn)毛玻璃狀核。（2）濾泡癌經(jīng)病理觀察，肉眼可見腫瘤呈結(jié)節(jié)狀，而且包膜不完整，觀察邊界清晰，切面呈灰白色，觸及較軟。經(jīng)鏡下觀察，濾泡分化不相同，其中分化差患者呈實性巢片狀，表明癌細(xì)胞異型性比較明顯，而且濾泡少不完整。甲狀腺濾泡性腺癌和濾泡性腺瘤不容易區(qū)別，濾泡性腺癌多合并無包膜、血管侵犯等表現(xiàn)。（3）甲狀腺髓樣癌經(jīng)病理觀察，多數(shù)大體上境界清楚，伴有出血、鈣化，通常位于C細(xì)胞高度集中的區(qū)域（即腺體側(cè)上方2/3處），可呈多灶性，腫瘤細(xì)胞排成巢狀，有不等量的間質(zhì)分隔，常出現(xiàn)孤立的細(xì)胞多形性甚或多核細(xì)胞，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。見圖1～4。

3 討論

甲狀腺是一種內(nèi)分泌腺體，甲狀腺激素能促進物質(zhì)和能量的代謝，利于人體正常生長發(fā)育。隨著我國人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的改變。據(jù)報道，我國甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐年上升[11]，其中惡性結(jié)節(jié)發(fā)病率達(dá)5%～15%[12]，及早鑒別區(qū)分良惡性結(jié)節(jié)，對臨床治療和治療方案制定具有重要的作用。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)患者中有60%接受不必要手術(shù)治療[13]，損傷患者身體同時，也造成了醫(yī)療資源的浪費。超聲是一種操作簡單、具可重復(fù)性、安全有效的診斷方式，尤其是甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)用超聲診斷具有較高的準(zhǔn)確率。研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)經(jīng)超聲觀察，可以發(fā)現(xiàn)呈實性低回聲、極低回聲等表現(xiàn)，而且觀察形態(tài)不整，結(jié)節(jié)邊緣呈浸潤、微鈣化等表現(xiàn)[14]。大多患者結(jié)節(jié)中砂粒體經(jīng)超聲圖像表現(xiàn)出微鈣化，結(jié)節(jié)組織硬度和病理間有著密切的關(guān)系，應(yīng)用超聲造影可以提高良惡性結(jié)節(jié)診斷的準(zhǔn)確率[15]。大部分惡性結(jié)節(jié)的超聲造影成像特征表現(xiàn)為遲顯影、不均勻、低增強、早消退、顯影邊界模糊，結(jié)節(jié)不均勻低增強對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)有較高特異性，而周邊環(huán)狀高增強對診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)有較高特異性。

近年來，甲狀腺癌已成為增加速率最快惡性腫瘤的一種，根據(jù)病理性質(zhì)差異為患者制定的治療方案、預(yù)后也有較大差異，其中惡性腫瘤要及早接受手術(shù)治療，配合其他治療方式才能保證患者的生命安全[16]。而良性腫瘤實施保守治療或選擇性手術(shù)就能取得較好的效果。有些腫瘤要定期隨訪觀察無需治療，也不需要行甲狀腺組織活檢穿刺，避免患者組織受損。可見，確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)對臨床治療和預(yù)后具有重要的作用。而臨床選擇更有效、對患者損傷更小的診斷方式也成為臨床研究的熱點問題[17]。超聲造影術(shù)是應(yīng)用超聲造影劑提高患者微血管顯示率，對常規(guī)超聲不能檢出的腫塊循環(huán)灌注、浸潤范圍等情況，應(yīng)用超聲造影診斷效果更好，能準(zhǔn)確診斷鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。造影劑進入時間較晚，而且進入甲狀腺結(jié)節(jié)呈向心性增強，到達(dá)峰值后增強呈不均勻低增強表現(xiàn)，這些觀察指標(biāo)都可以作為甲狀腺惡性腫瘤的觀察指標(biāo)[18]。以病理結(jié)果為參照，超聲造影用于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確度較高，尤其與常規(guī)超聲檢查，存在較大差異。本次研究結(jié)果顯示，126個甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)86個，惡性結(jié)節(jié)40個;以病理組結(jié)果為參照，造影組準(zhǔn)確度高于常規(guī)組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在超聲造影診斷甲狀腺惡性腫瘤中，可以發(fā)現(xiàn)呈灌注缺損、顯影淡而弱等血供表現(xiàn)，灌注特征和結(jié)節(jié)大小具有關(guān)聯(lián)性。結(jié)節(jié)灌注達(dá)到峰值最高時，觀察結(jié)節(jié)邊緣呈毛刺狀，而且觀察結(jié)節(jié)邊界表現(xiàn)不清，比較模糊，有些病灶與造影前相比會表現(xiàn)出縮小表現(xiàn)[19]。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)經(jīng)病理分析呈浸潤性的生長，觀察結(jié)節(jié)形態(tài)不規(guī)則，侵犯包膜朝周圍組織進行浸潤，導(dǎo)致結(jié)節(jié)邊界不清，呈不規(guī)則表現(xiàn)，符合惡性腫瘤相關(guān)診斷特征[20]。

分析超聲造影特征發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用超聲造影觀察可以更早、更敏感發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，效果理想。造影組診斷良性結(jié)節(jié)81個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)79個，惡性結(jié)節(jié)2個;造影組診斷惡性結(jié)節(jié)45個，病理結(jié)果其中良性結(jié)節(jié)7個，惡性結(jié)節(jié)38個，診斷準(zhǔn)確率92.9%，誤診9個，分析發(fā)生誤診的原因，1例濾泡癌和1例髓樣癌誤診為良性結(jié)節(jié)，超聲造影表現(xiàn)均偏向良性特征，最大直徑均<1 cm，可能是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)較小，早期惡性病變沒有形成動靜脈瘺，超聲造影表現(xiàn)為均勻增強。經(jīng)超聲造影觀察個別甲狀腺惡性結(jié)節(jié)患者，有時缺乏典型的癥狀表現(xiàn)[21];7個良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)，其中5個為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，占71%，表明結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能對造影結(jié)果有一定影響，可能是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中增生和退行病變長期交替發(fā)生，不同病灶組織結(jié)構(gòu)有可能不同，血供特點不同，造成造影結(jié)果的多樣性，如有時結(jié)節(jié)性甲狀腺腫也表現(xiàn)出周圍鈣化，使造影劑無法進到腫塊內(nèi)部，結(jié)節(jié)內(nèi)供血不足，經(jīng)超聲造影下觀察[22]，表現(xiàn)出缺少灌注，從而呈現(xiàn)假陽性表現(xiàn)。臨床研究證明，超聲造影利于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷，增強均勻度、有無環(huán)狀增強都可以作為良惡性結(jié)節(jié)鑒別的獨立指標(biāo)，惡性結(jié)節(jié)中新生血管結(jié)構(gòu)較亂，而且呈不規(guī)則表現(xiàn)[23]，經(jīng)超聲造影觀察為不均勻增強。