幸澤艇 王梅 王萬輝 鐘欽文 巫光華 鐘玉婷 葉軍明

【摘要】 目的：觀察在胸腔鏡肺癌切除術(shù)中運(yùn)用右美托咪定（DEX）對圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選擇胸外科住院的非小細(xì)胞性肺癌患者，隨機(jī)分C組（生理鹽水）和DEX組（右美托咪定），雙盲隱藏，各組均60例。DEX組麻醉誘導(dǎo)前10 min開始給予負(fù)荷量0.5 μg/kg泵注，后給予維持劑量為0.6 μg/（kg·h）。觀察并記錄患者入手術(shù)室時(shí)（T0）、插管后即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、腫瘤切除后即刻（T3）、拔管后即刻（T4）、拔管后30 min（T5）的SBP、DBP和HR，并在T0～T5各時(shí)間點(diǎn)抽靜脈血5 mL檢測NE、E、CRH、Glu，觀察蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及VAS和蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生情況。結(jié)果：DEX組的SBP、DBP、HR、NE、E、CRH、Glu均顯著低于C組（P<0.01）。T1～T5時(shí)C組DBP、HR、NE、E、CRH、Glu顯著高于T0（P<0.01），T1～T3、T5時(shí)DEX組DBP、HR低于T0（P<0.05），T4時(shí)DEX組DBP、HR高于T0（P<0.05）。與C組比較，DEX組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間無明顯差異（P>0.05），而VAS更低（P<0.05），躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率更低、程度更輕（P<0.05）。結(jié)論：右美托咪定使圍術(shù)期血流動力學(xué)波動小，抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激素分泌，蘇醒期不良反應(yīng)小，不影響蘇醒及拔管。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定 應(yīng)激 去甲腎上腺素 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 糖皮質(zhì)激素

[Abstract] Objective： To study the influence of Dexmedetomidine （DEX） on stress reaction in patients with lung cancer resection by the thoracoscope. Method： The total of 120 patients with lung cancer in hospital were selected according to the inclusion and exclusion criteria who signed the informed consent forms， they were randomly distributed to two groups： group C （n=60） and group DEX （n=60） with double blind. Group C was given normal saline， group DEX was given Dexmedetomidine. All patients were received intravenously at a rate of 0.5 μg/kg?10 min prior to the onset of anesthesia induction， and then maintained with the dose of 0.6 μg/（kg·h）. The SBP， DBP， HR， NE， E， CRH and Glu， awake time and extubate time， VAS and the incidence and degree of agitation and shiver happened in the T0， T1， T2， T3， T4 and T5 were observed and recorded. Result： Compared with group C， the levels of SBP， DBP， HR， NE， E， CRH and Glu of DEX group were significantly lower （P<0.01）. The levels of DBP， HR， NE， E， CRH， Glu at T1-T5 in group C were significantly higher than those of T0 （P<0.01）， DBP and HR at T1-T3 and T5 in DEX group were lower than those of T0 （P<0.05）， DBP and HR at T4 in DEX group were higher than those of T0 （P<0.05）.Compared with group C， the difference of wake up time and extubate time in group DEX was not statistical different（P>0.05）， but VAS decreased more （P<0.05）. Compared with group C， the incidence and degree of agitation and shiver happened in group DEX was respectively lower and lighter （P<0.05）. Conclusion： Dexmedetomidine reduces hemodynamic fluctuation during perioperative period， inhibits neuroendocrine hormone secretion， has little adverse reactions during waking period， and does not affect waking and extubation.

[Key words] Dexmedetomidine Stress Norepinephrine Corticotrophin releasing hormone Glucocorticoids

First-authors address： Fraternity Hospital of Zhongshan City， Zhongshan 528400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.002

右美托咪啶（dexmedetomidine， DEX）對腎上腺素受體α2具有高選擇性。人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛分布α2受體（尤其是藍(lán)斑和膠質(zhì)的突觸前α2受體），DEX作用突觸前膜的α2受體直接調(diào)節(jié)神經(jīng)介質(zhì)的釋放（去甲腎上腺素），調(diào)節(jié)交感神經(jīng)的負(fù)反饋機(jī)制，抑制交感神經(jīng)突觸小泡進(jìn)一步釋放去甲腎上腺素，同時(shí)刺激突觸后α2AR激活鉀離子通道，引起神經(jīng)細(xì)胞膜超極化，減少神經(jīng)元放電[1-2]。DEX作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2受體最密集的區(qū)域—腦干藍(lán)斑，調(diào)解覺醒與睡眠，引發(fā)并維持自然非動眼睡眠（NREM）狀態(tài)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用[1-2]。DEX對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的作用如何，尤其是對肺癌切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的情況，目前國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)較少。本研究通過觀察DEX對胸腔鏡下肺癌切除術(shù)的血流動力學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)指標(biāo)及蘇醒期的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、疼痛評分、不良反應(yīng)（躁動、寒戰(zhàn)等）的影響，了解該藥對肺癌切除術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，以期提供理論依據(jù)及臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，自2014年10月-2017年10月，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇醫(yī)院胸外科住院的非小細(xì)胞性肺癌患者120例，所有患者或委托人均簽署知情同意書，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分組，分為試驗(yàn)組（DEX組）和對照組（C組），雙盲法，每組60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）I～Ⅱ級;（2）無嚴(yán)重心肺功能低下或近期內(nèi)心絞痛發(fā)作者;（3）Hb≥100 g/L，HCT≥30%;（4）無肺部感染或者其炎癥已經(jīng)控制;（5）年齡40～65歲;（6）肺部第一次手術(shù);（7）無喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹的患者;（8）肺部CT檢查提示肺癌無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;（9）無原發(fā)性高血壓、抑郁癥、精神分裂癥、心腦血管意外疾病史、肝腎功能不全、神經(jīng)精神疾病、內(nèi)分泌紊亂者。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲亢、體溫大于38 ℃或小于36 ℃、術(shù)中輸血、小細(xì)胞肺癌、膿胸、胸腔粘連、麻醉禁忌或其他手術(shù)禁忌者、電解質(zhì)紊亂、肥胖、凝血功能異常等者。

1.2 方法 藥物配制：兩組藥物均由同一護(hù)士根據(jù)信封內(nèi)分組情況于患者手術(shù)當(dāng)日入室時(shí)配制，注射器上均標(biāo)注為“SY藥物”。DEX組：使用前以0.9%的氯化鈉注射液（NS）稀釋，即DEX 0.1 mg+49 mL NS[DEX：鹽酸右美托咪定注射液，辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，2 mL∶0.2 mg（按右美托咪定計(jì)）]，C組：50 mL NS。兩組藥液搖勻，均無色透明，輸注泵泵注。

患者術(shù)前不使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。入手術(shù)室后開放靜脈通道，心電監(jiān)測儀監(jiān)測ECG、SpO2、BP、HR、PETCO2。麻醉方法：雙腔氣管導(dǎo)管插管全身麻醉，Narcotrend儀監(jiān)測麻醉深度，肌松儀監(jiān)測肌松情況。麻醉藥物：枸櫞酸舒芬太尼注射液，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054172，1 mL︰50 μg;丙泊酚注射液，清遠(yuǎn)嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051843，10 mL︰0.1 g;注射用苯磺酸阿曲庫銨，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，25 mg*10瓶;注射用鹽酸瑞芬太尼（瑞捷），宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，1 mg（以C20H28N2O5計(jì)）。麻醉誘導(dǎo)：依次給予舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg（泵注）、阿曲庫胺0.6 mg/kg靜脈推注，Narcotrend監(jiān)測麻醉深度，麻醉深度指數(shù)NI為40左右時(shí)開始插入雙腔支氣管導(dǎo)管，用纖維支氣管鏡確定雙腔支氣管位置。麻醉維持：泵注丙泊酚5～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.15～0.30 μg/（kg·min）（用生理鹽水配制成20 μg/mL），阿曲庫胺15～25 mg/h，術(shù)中根據(jù)Narcotrend調(diào)整丙泊酚維持NI在35～45，肌松儀的監(jiān)測情況追加阿曲庫胺，在準(zhǔn)備關(guān)閉胸腔前30 min時(shí)根據(jù)肌松監(jiān)測儀指導(dǎo)肌松藥的應(yīng)用，術(shù)畢前30 min舒芬太尼0.1 μg/kg，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼。試驗(yàn)藥物負(fù)荷量：0.5 μg/kg（麻醉誘導(dǎo)前10 min開始泵注“SY藥物”，泵注10 min）;試驗(yàn)藥物維持量：本試驗(yàn)采用DEX 0.6 μg/（kg·h）作為麻醉時(shí)的維持劑量，持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束。手術(shù)結(jié)束至恢復(fù)室時(shí)間7～8 min。

手術(shù)室、恢復(fù)室溫度24～25 ℃，輸注的液體36 ℃，消毒后鋪巾，監(jiān)測鼻咽窩體溫，麻醉誘導(dǎo)后橈動脈置管監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測CVP。機(jī)械控制通氣：通氣頻率12～18次/min，Vt 8～10 mL/kg，I︰E=1︰2，F(xiàn)iO250%，調(diào)整呼吸參數(shù)，使PETCO2保持于30～35 mm Hg，每小時(shí)行血?dú)夥治?，及時(shí)調(diào)整體內(nèi)環(huán)境。手術(shù)結(jié)束后患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室，棉被覆蓋保溫，繼續(xù)監(jiān)測ECG、SpO2、MAP、HR、T。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并記錄患者入手術(shù)室時(shí)（T0），插管后即刻（T1）、切皮時(shí)（T2）、腫瘤切除后即刻（T3）、拔管后即刻（T4）、拔管后30 min（T5）的收縮血壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR），并在T0、T1、T2、T3、T4、T5各時(shí)點(diǎn)抽取同部位非輸液側(cè)外周靜脈血5 mL，本院檢驗(yàn)科檢測去甲腎上腺素（NE）、腎上腺素（E）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、糖皮質(zhì)激素（GC）、血糖（Glu），同時(shí)記錄蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間和觀察蘇醒期躁動、寒戰(zhàn)的發(fā)生情況。躁動程度（參考紀(jì)維等，2007）：0級為患者安靜合作;1級為被詢問時(shí)主述不適，但不伴有行為反應(yīng);2級為頻繁主動表示不適，3級為頻繁有行為反應(yīng)，如四肢亂動，甚至要拔掉導(dǎo)尿管。當(dāng)患者出現(xiàn)2級以上躁動，可適當(dāng)鎮(zhèn)靜，如異丙酚0.5 mg/kg。寒戰(zhàn)程度參照Wrench分級：0級沒有發(fā)抖，1級面部或頸部肌肉輕度自發(fā)性的收縮，2級涉及一個(gè)以上的肌肉組織顫抖，3級涉及整個(gè)身體的肌肉活動。2級以上寒戰(zhàn)可藥物治療，如曲馬朵0.5～1.0 mg/kg。VAS超過4.0 cm追加舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)量資料兩組比較采用可重復(fù)測量方差檢驗(yàn)，根據(jù)條件進(jìn)行各因素間的比較，各時(shí)間點(diǎn)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，分級比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者均順利完成試驗(yàn)，在性別、年齡、體重上比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;在手術(shù)時(shí)間、補(bǔ)液量、麻醉藥泵注時(shí)間和總的劑量上比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均手術(shù)過程順利，無明顯麻醉相關(guān)并發(fā)癥，也無術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡的情況。見表1。

2.2 兩組患者圍手術(shù)期應(yīng)激情況的比較 兩組患者在各時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR、NE、E、CRH、Glu情況的比較，見表2～8。DEX組的SBP、DBP、HR、NE、E、CRH、Glu均顯著低于C組（P<0.01）。T1～T5時(shí)C組DBP、HR、NE、E、CRH、Glu顯著高于T0（P<0.01），T1～T3、T5時(shí)DEX組DBP、HR低于T0（P<0.05），T4時(shí)DEX組DBP、HR高于T0（P<0.05）。

2.3 兩組患者蘇醒期情況的比較 與C組比較，DEX組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而DEX組VAS顯著性下降（P<0.01）。見表9。

2.4 兩組患者圍手術(shù)期的不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 2級以上的躁動、寒戰(zhàn)需要治療，故稱2級以上為不良反應(yīng)，其發(fā)生率=（2級例數(shù)+3級例數(shù)）/（0級例數(shù)+1級例數(shù)+2級例數(shù)+3級例數(shù)）×100%。與C組比較，DEX組在蘇醒期躁動和寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著性降低、程度分級顯著性降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表10。

3 討論

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)顯示，肺癌仍是目前發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一，其首選治療方法仍然是手術(shù)治療[3]。2000年Yim等[4]研究證實(shí)肺癌開胸切除術(shù)較胸腔鏡手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)大。很多研究已證明，創(chuàng)傷部位的刺激傳入是引起圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的主要機(jī)制。Jung等[5]證明深麻醉狀態(tài)時(shí)較淺麻醉應(yīng)激反應(yīng)小，但是目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為吸入性全身麻醉和靜脈復(fù)合麻醉均不能有效地減輕患者應(yīng)激反應(yīng)的激素分泌，單純依靠增加吸入麻醉藥的濃度和靜脈麻醉藥的劑量來抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用有限。如何提供良好的手術(shù)操作條件以及減少麻醉、手術(shù)等應(yīng)激反應(yīng)，均是目前麻醉學(xué)研究的熱點(diǎn)。

在應(yīng)激反應(yīng)中，應(yīng)激原刺激外周感受器，一條通路是上傳激活藍(lán)斑—去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE）[1-2]，導(dǎo)致兒茶酚胺（CA）分泌增多、交感神經(jīng)活動增強(qiáng);另外一條旁路是由藍(lán)斑傳入大腦皮層、邊緣系統(tǒng)刺激下丘腦，激活下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)[1-2]，應(yīng)激原刺激后引起促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素CRH和促腎上腺皮質(zhì)激素ACTH分泌增多，進(jìn)而促進(jìn)糖皮質(zhì)激素GC（主要為皮質(zhì)醇）的分泌，使糖、脂肪和蛋白質(zhì)分解，加強(qiáng)糖異生，升高血糖。肺癌胸腔鏡切除術(shù)中的各種刺激，可導(dǎo)致患者心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，并可能誘發(fā)圍術(shù)期出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如躁動、寒戰(zhàn)、低氧血癥等。而右美托咪定（DEX）是α2腎上腺受體激動劑，通過上述機(jī)制抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用，從而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用[1-2]。因此，本研究觀察右美托咪定對肺癌切除術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究采用SBP、DBP、HR、NE、E、CRH、Glu等多種量化指標(biāo)綜合評價(jià)，研究結(jié)果相對更科學(xué)合理。

在DEX對心血管系統(tǒng)影響方面，Li等[6]研究發(fā)現(xiàn)，DEX組氣管插管后1、3、5 min的HR、SBP、DBP較艾司洛爾組更穩(wěn)定，即DEX快速序貫誘導(dǎo)氣管插管的血流動力學(xué)反應(yīng)更小。Wang等[7]研究發(fā)現(xiàn)DEX組患者給予DEX后的各時(shí)間點(diǎn)HR、MAP值與空白對照組比較顯著性下降。Jiang等[8]meta分析發(fā)現(xiàn)，DEX可顯著性抑制MAP和HR升高，MAP[MD=-13.53，95%CI（-18.48，-8.57）]，HR[MD=-10.39，95%CI（-14.05，-6.74）]。2012年Riha等[9]將氯胺酮與右美托咪定（KET-DEX）麻醉與七氟醚-舒芬太尼麻醉比較，表明KET-DEX對心臟保護(hù)作用更強(qiáng)，原因可能是DEX可以抑制交感神經(jīng)興奮、降低兒茶酚胺的濃度。Gong等[10]研究發(fā)現(xiàn)，在先天性心臟病患者的心臟手術(shù)中DEX使MAP、HR、CVP在治療后各時(shí)間點(diǎn)均較對照組下降，可以有效地保證血流動力學(xué)平穩(wěn)，達(dá)到降低氧耗、保護(hù)心肌的作用。本研究中DEX組患者應(yīng)用DEX治療后SBP、DBP、HR較對照組下降，研究結(jié)果與Callaway等[11]一致，說明DEX能抑制手術(shù)、麻醉等刺激對機(jī)體心血管系統(tǒng)引起的應(yīng)激反應(yīng)?；颊弑憩F(xiàn)為血壓降低、心率減慢和鎮(zhèn)靜等狀態(tài)，可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸后α2受體的激活產(chǎn)生交感神經(jīng)的抑制作用有關(guān)[1，7]。

在DEX對神經(jīng)內(nèi)分泌激素及血糖影響方面，Jung等[5]研究表明，肺葉切除術(shù)中深麻醉狀態(tài)患者血漿中的去甲腎上腺素和血糖濃度均低于淺麻醉狀態(tài)者。Li等[12]觀察90例患者行部分胃切除術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定+全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia， TIVA）與硬膜外麻醉+TIVA兩組中的各時(shí)間點(diǎn)（術(shù)前、氣管插管、切皮、腹部探查、拔管）血漿中的NE、皮質(zhì)醇濃度幾乎相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩組三個(gè)變量值均較對照組明顯降低，麻醉過程更平穩(wěn)，說明DEX抑制應(yīng)激反應(yīng)作用明顯，且與硬膜外阻滯作用相當(dāng)。有學(xué)者認(rèn)為右美托咪定靜脈輸注用于短期鎮(zhèn)靜時(shí)，對類固醇的生成沒有抑制作用[13]。宋亞男等[14]研究發(fā)現(xiàn)DEX組與對照組比較皮質(zhì)醇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對照組皮質(zhì)醇波動較大;而兩組間血糖水平在拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)間點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該學(xué)者認(rèn)為可能與使用DEX劑量較小有關(guān)。研究中的血糖在拔除氣管導(dǎo)管期間出現(xiàn)差異，分析原因可能：一是患者蘇醒期麻醉藥物逐漸代謝，拔管時(shí)各種刺激較手術(shù)中相對更強(qiáng)烈;二是小劑量DEX也能通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素使DEX組的血糖低于對照組。Jiang等[8]研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定減少血漿中皮質(zhì)醇和血糖的濃度，對腦氧代謝率無影響，能改善腦缺血損傷并發(fā)揮腦保護(hù)作用。本研究中與C組比較，DEX組T1～T5時(shí)NE、E、CRH、Glu降低，說明DEX能降低雙腔支氣管導(dǎo)管麻醉、手術(shù)對機(jī)體的刺激反應(yīng)。DEX降低圍術(shù)期患者血漿的NE和E水平，說明DEX抑制了藍(lán)斑—去甲腎上腺素能神經(jīng)元/交感—腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（LC/NE）通路;而DEX降低圍術(shù)期患者血漿中CRH濃度和血糖水平，說明DEX也抑制了下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素系統(tǒng)通路。由此表明，上述兩條通路均被抑制。根據(jù)Li等[12]研究，DEX與硬膜外阻滯抑制應(yīng)激反應(yīng)的作用相當(dāng)，故認(rèn)為DEX抑制應(yīng)激反應(yīng)作用明顯且完善，也能降低應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生的內(nèi)環(huán)境變化。

在DEX對患者蘇醒情況影響方面，2010年Lazol等[15]研究發(fā)現(xiàn)在手術(shù)結(jié)束前給予靜脈輸注DEX對拔管時(shí)間及蘇醒時(shí)間均無明顯影響，同時(shí)可以有效減輕躁動、嗆咳等不良反應(yīng)。Wang等[7]對六個(gè)研究中DEX組與空白對照組比較，分析發(fā)現(xiàn)兩組患者拔管時(shí)間也無明顯差異。本研究中DEX組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明兩組患者在蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間上沒有區(qū)別，即DEX不會延長全麻氣管插管患者蘇醒和拔管的時(shí)間。

在DEX對患者鎮(zhèn)痛作用方面，2008年Yoshitomi等[16]研究發(fā)現(xiàn)DEX可以通過激活α2受體提高利多卡因的局部麻醉作用，同類藥可樂定可以直接抑制周圍神經(jīng)活動，在脊髓運(yùn)用該藥可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。Weerink等[1]研究表明，脊髓及脊髓上、甚至外周的α2AAR及α2CAR均參與鎮(zhèn)痛作用。本研究中DEX組VAS值與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），說明右美托咪定治療后患者疼痛減輕，也即DEX抑制了手術(shù)區(qū)域?qū)颊叩奶弁创碳し磻?yīng)，可能與其外周鎮(zhèn)痛作用機(jī)制相關(guān)[17]。

在DEX治療不良反應(yīng)方面，DEX可以治療躁動、寒戰(zhàn)[18-20]，可能是其抑制患者疼痛、術(shù)前焦慮、手術(shù)及麻醉等刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)[21]。有研究表明，DEX組的體溫明顯低于生理鹽水組，但術(shù)后發(fā)生寒戰(zhàn)的程度及比例均低于生理鹽水組，其機(jī)制可能與外周神經(jīng)傳導(dǎo)通路抑制低體溫信息的傳入有關(guān)[22]。本研究中圍術(shù)期全程靜脈麻醉，同時(shí)采取了保溫措施，實(shí)時(shí)監(jiān)測體溫，避免體溫的干擾。與C組比較，DEX組躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生的情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），DEX組躁動2級以上發(fā)生率明顯低于C組[8.33%（5/60）vs 63.33%（38/60）]，DEX組寒戰(zhàn)2級以上發(fā)生率明顯低于C組[1.67%（1/60）vs 30%（15/60）]，說明DEX組患者躁動、寒戰(zhàn)發(fā)生率顯著性減少，程度降低。分析認(rèn)為可能是DEX具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮的作用[1，2]，能降低寒戰(zhàn)的閾值[13]，從而達(dá)到抑制寒戰(zhàn)的作用[1，20]。有研究證明DEX可以減少手術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，減少術(shù)后的氧代謝需求[23]，甚至有保護(hù)腎、心、腦等重要臟器的作用[24-27]。

綜上所述，右美托咪定使圍術(shù)期患者血流動力學(xué)波動小，可降低患者血漿去甲腎上腺素、腎上腺素及促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的釋放，血糖水平低，使患者在蘇醒期疼痛程度更輕;躁動及寒戰(zhàn)發(fā)生率更低、程度更輕;同時(shí)又不影響蘇醒和拔管時(shí)間。而且，文獻(xiàn)[28-30]表明右美托咪定在缺血再灌注損傷中能抑制氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，改善缺血再灌注損傷引起的肺微循環(huán)高滲透性，可上調(diào)單肺通氣時(shí)肺組織血紅素氧合酶-1（HO-1），保護(hù)肺功能，該藥又能保護(hù)心功能、腦功能[26-27]，可以有效降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[31]。由此可見，右美托咪定可以減少患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，該藥可以在臨床麻醉中推廣應(yīng)用，加速外科患者康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Weerink M A S， Struys M M R F， Hannivoort L N， et al. Clinical Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine[J].Clin Pharmacokinet，2017，56（8）：893-913.

[2] Li A， Yuen V M， Goulay-Dufay S， et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Dexmedetomidine[J].Drug Dev Ind Pharm，2016，42（12）：1917-1927.

[3] Liu L， Shi M， Wang Z， et al. A Molecular and Staging Model Predicts Survival in Patients With Resected Non-small Cell Lung Cancer[J].BMC Cancer，2018，18（1）：996.

[4] Yim APC， Wan S， Lee T W， et al.VATS lobectomy reduces cytokine responses compared with conventional surgery[J].The Annals of Thoracic Surgery，2000，70（1）：243-247.

[5] Jung S M，Cho C K.The Effects of Deep and Light Propofol Anesthesia on Stress Response in Patients Undergoing Open Lung Surgery：A Randomized Controlled Trial[J].Korean J Anesthesiol，2015，68（3）：224-231.

[6] Li Z， Xu L， Zheng J， et al. Comparison of Intravenous Dexmedetomidine versus Esmolol for Attenuation of Hemodynamic Response to Tracheal Intubation after Rapid Sequence Induction： A Systematic Review and Meta-Analysis[J].Biomed Res Int，2019，2019：6791971.

[7] Wang G， Zhang L， Lou S， et al. Effect of Dexmedetomidine in Preventing Postoperative Side Effects for Laparoscopic Surgery： A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials and Trial Sequential Analysis （PRISMA）[J].Medicine，2016，95（10）：e2927.

[8] Jiang L，Hu M，Lu Y，et al.The Protective Effects of Dexmedetomidine on Ischemic Brain Injury： A Meta-Analysis[J].

J Clin Anesth，2017，40：25-32.

[9] Riha H，Kotulak T，Brezina A，et al.Comparison of the effects of ketamine-dexmedetomidine and sevoflurane-sufentanil anesthesia on cardiac biomarkers after cardiac surgery： an observational study[J].Physiol Res，2012，61（1）：63-72.

[10] Gong J，Zhang R，Shen L，et al.The Brain Protective Effect of Dexmedetomidine During Surgery for Paediatric Patients with Congenital Heart Disease[J].J Int Med Res，2019，47（4）：1677-1684.

[11] Callaway C W，Elmer J，Guyette F X，et al.Dexmedetomidine Reduces Shivering during Mild Hypothermia in Waking Subjects[J].PLoS One，2015，10（8）：e0129709.

[12] Li Y，Wang B，Zhang L L，et al.Dexmedetomidine Combined with General Anesthesia Provides Similar Intraoperative Stress Response Reduction When Compared with a Combined General and Epidural Anesthetic Technique[J].Anesth Analg，2016，122（4）：1202.

[13]湯龍信，丁璐，張?jiān)谕?右美托咪定的藥效動力學(xué)、藥代動力學(xué)及臨床應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床誤診誤治，2018，31（11）：117-122.

[14]宋亞男，趙艷，郭向陽.右美托咪定復(fù)合全麻對圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2018，18（10）：10-15.

[15] Lazol J P，Lichtenstein S E，Jooste E H，et al.Effect of dexmedetomidine on pulmonary artery pressure after congenital cardiac surgery： a pilot study[J].Pediatr Crit Care Med，2010，11（5）：589-592.

[16] Yoshitomi T，Kohjitani A，Maeda S，et al.Dexmedetomidine enhances the local anesthetic action of lidocaine via an alpha-2A adrenoceptor[J].Anesth Analg，2008，107（1）：96-101.

[17] Tang C，Xia Z.Dexmedetomidine in Perioperative Acute Pain Management： a Non-Opioid Adjuvant Analgesic[J].J Pain Res，2017，10：1899-1904.

[18] Roosens E，Mulier J P，Heylens G，et al.The Use of Dexmedetomidine in Extreme Agitation[J].Tijdschr Psychiatr，2017，59（9）：554-558.

[19] Lamontagne C，Lesage S，Villeneuve E， et al.Intravenous Dexmedetomidine for the Treatment of Shivering during Cesarean Delivery under Neuraxial Anesthesia： A Randomized-Controlled Trial[J].Can J Anaesth，2019，66（7）：762-771.

[20] Zhang J，Zhang X，Wang H，et al.Dexmedetomidine as a Neuraxial Adjuvant for Prevention of Perioperative Shivering： Meta-analysis of Randomized Controlled Trials[J].PLoS One，2017，12（8）：e0183154.

[21] Peng K，Wu S R，Ji F H，et al.Premedication With Dexmedetomidine in Pediatric Patients： A Systematic Review and Meta-analysis[J].Clinics，2014，69（11）：777-786.

[22]孫藝娟，羅輝，黃希照，等.不同劑量右美托咪定預(yù)防婦科腹腔鏡手術(shù)患者全麻后寒戰(zhàn)的臨床觀察[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014（12）：1976-1978.

[23] Jin S，Liang D D，Chen C，et al.Dexmedetomidine Prevent Postoperative Nausea and Vomiting on Patients During General Anesthesia： A PRISMA-compliant Meta Analysis of Randomized Controlled Trials[J].Medicine，2017，96（1）：e5770.

[24] Abdallah F W，Dwyer T，Chan V W S，et al.IV and Perineural Dexmedetomidine Similarly Prolong the Duration of Analgesia after Interscalene Brachial Plexus Block[J].Anesthesiology，2016，124（3）：683.

[25] Chen Y，F(xiàn)eng X，Hu X，et al.Dexmedetomidine Ameliorates Acute Stress-Induced Kidney Injury by Attenuating Oxidative Stress and Apoptosis through Inhibition of the ROS/JNK Signaling Pathway[J].Oxid Med Cell Longev，2018，2018：4035310.

[26] Lempi?inen J，F(xiàn)inckenberg P，Mervaala E E，et al. Dexmedetomidine Preconditioning Ameliorates Kidney Ischemia-Reperfusion Injury[J].Pharmacol Res Perspect，2014，2（3）：e00045.

[27] Riquelme J，Westermeier F，Pedrozo Z，et al.Dexmedetomidine Protects the Heart Against Ischemia-reperfusion Injury by an Endothelial eNOS/NO Dependent Mechanism[J].Pharmacol Res，2016，103：318-327.

[28] Chen Q，Yi B，Ma J，et al.α2-adrenoreceptor Modulated FAK Pathway Induced by Dexmedetomidine Attenuates Pulmonary Microvascular Hyper-permeability Following Kidney Injury[J].Oncotarget，2016，7（35）：55990-56001.

[29] Zeng X Z， Wang H L， Xing X C， et al. Dexmedetomidine Protects Against Transient Global Cerebral Ischemia/Reperfusion Induced Oxidative Stress and Inflammation in Diabetic Rats[J].PLoS One，2016，11（3）：e0151620.

[30] Gao S，Wang Y，Zhao J，et al.Effects of Dexmedetomidine Pretreatment on Heme oxygenase-1 Expression and Oxidative Stress During One-lung Ventilation[J].Int J Clin Exp Pathol，2015，8（3）：3144-3149.

[31] Su X，Meng Z T，Wu X H，et al.Dexmedetomidine for Prevention of Delirium in Elderly Patients After Non-cardiac Surgery： A Randomised， Double-blind， Placebo-controlled trial[J].Lancet，2016，388（10054）：1893-1902.

（收稿日期：2019-05-10） （本文編輯：周亞杰）