黃斌 劉保國 肖罡 田碩 何黎明 張龍 宋啟星 鐘兵

【摘要】 目的：對比神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤的臨床效果。方法：選取2016年1月-2018年12月本院收治并接受手術(shù)治療的垂體瘤患者51例，按手術(shù)方法不同分為對照組（n=21）和觀察組（n=30）。對照組應(yīng)用經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)，觀察組應(yīng)用經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)。觀察并比較兩組手術(shù)情況、腫瘤全切除率、手術(shù)前后的視覺功能、激素水平及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院時間均明顯少于對照組（P<0.05）;觀察組腫瘤全切除率（95.24%）明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)后，兩組加權(quán)視野指數(shù)高于治療前，而視野平均缺損和模式標準差均低于手術(shù)前（P<0.05）。觀察組加權(quán)視野指數(shù)、視野平均缺損和模式標準差均優(yōu)于對照組（P<0.05）。手術(shù)后，兩組泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素均低于手術(shù)前（P<0.05）;觀察組泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素均低于對照組（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（10.00%）低于對照組（38.10%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于垂體瘤患者，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療效果優(yōu)于顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)，可顯著提高腫瘤全切除率，促進患者視覺功能的恢復(fù)，降低激素水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù) 經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù) 垂體瘤

[Abstract] Objective： To compare the clinical effects of endoscopic and microscopic transsphenoidal surgery for pituitary tumor. Method： From January 2016 to December 2018， 51 patients with pituitary tumor admitted to our hospital and received surgical treatment were selected. According to different surgical methods， they were divided into control group （n=21） and observation group （n=30）. The control group was treated with transsphenoidal microscopic pituitary tumor resection， while the observation group was treated with transsphenoidal endoscopic pituitary tumor resection. The surgical status， total tumor removal rate， visual function， hormone levels before and after surgery and complications of the two groups were observed and compared. Result： The surgery time， intraoperative bleeding volume and total hospitalization time of the observation group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The total tumor resection rate of the observation group （95.24%） was significantly higher than that of the control group （73.33%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. After surgery， the weighted visual field index of the two groups was higher than that before treatment， but the mean visual field defect and mode standard deviation were lower than those before surgery （P<0.05）. The weighted visual field index， mean visual field defect and mode standard deviation of the observation group were better than those of the control group （P<0.05）. After surgery， prolactin， growth hormone and corticotrophin in both groups were lower than those before surgery （P<0.05）. Prolactin， growth hormone and corticotrophin in the observation group were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group （10.00%） was lower than that in the control group （38.10%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： For patients with pituitary tumor， endoscopic transsphenoidal surgery is superior to microscopic transsphenoidal surgery， which can significantly improve the total tumor removal rate， promote the recovery of patients visual function， and reduce the hormone level. It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Transsphenoidal microscopic pituitary tumor resection Transsphenoidal endoscopic pituitary tumor resection Pituitary tumor

First-authors address： Yuebei Peoples Hospital， Shaoguan 512026， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.005

垂體瘤是由垂體前、后葉及顱咽上皮殘留細胞產(chǎn)生的一類腫瘤。它常常影響患者的生長發(fā)育、生殖功能、學(xué)習(xí)和工作能力[1]。臨床表現(xiàn)包括激素分泌異常、垂體周圍組織腫瘤壓迫、垂體卒中等[2]。手術(shù)切除已成為垂體瘤的主要治療方法，內(nèi)窺鏡經(jīng)蝶手術(shù)帶來的良好效果，促使神經(jīng)外科探索其在經(jīng)蝶手術(shù)中的應(yīng)用潛力[3]。在垂體腺瘤手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡有兩種方法：一種是單獨應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡對垂體腺瘤進行手術(shù)，整個手術(shù)過程在神經(jīng)內(nèi)鏡下進行[4-5]，另一種是神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下的顯微神經(jīng)外科手術(shù)[6-7]。但目前關(guān)于兩者比較研究還比較少，為此，本研究主要比較神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療垂體瘤的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年12月本院收治并接受手術(shù)治療的垂體瘤51例患者。納入標準：（1）有垂體瘤的典型臨床癥狀，如視野缺損、內(nèi)分泌紊亂等;（2）經(jīng)磁共振成像確診垂體瘤的存在。排除標準：（1）存在凝血機制障礙;（2）合并嚴重原發(fā)性疾病;（3）具有精神障礙等疾病不能配合治療。根據(jù)手術(shù)方法不同分為對照組（n=21）和觀察組（n=30）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組行經(jīng)鼻蝶顯微鏡垂體瘤切除術(shù)。術(shù)前應(yīng)用MRI等影像學(xué)檢查確定垂體瘤的體積和位置;患者仰臥位，頭向后20°，全身麻醉，經(jīng)右鼻入路，0.01%腎上腺素填塞，壓迫鼻黏膜。顯微鏡探頭探查蝶竇開口，切除前壁，顯露鞍底，顯露腫瘤體及正常組織，然后用刮環(huán)仔細刮除腫瘤組織，術(shù)區(qū)填塞吸收性明膠海綿。觀察組行經(jīng)鼻蝶神經(jīng)內(nèi)鏡垂體瘤切除術(shù)。麻醉及鼻黏膜處理均與對照組相同。根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)，確定蝶篩竇隱窩，發(fā)現(xiàn)蝶竇開口，切除蝶竇前壁黏膜，翻轉(zhuǎn)下鼻甲露出蝶竇前下壁骨。通過研磨和鉆孔去除蝶竇的部分。蝶竇完全暴露后黏膜刮除，保留部分骨重建鞍底。鞍底經(jīng)內(nèi)鏡下抽吸證實安全后，在鞍底后部將硬腦膜縱橫交錯切開，由助手支撐內(nèi)鏡。用刮環(huán)或垂體腺瘤鉗切除腫瘤，之后明吸收性膠海綿止血。如果發(fā)生腦脊液漏，取自體脂肪組織包裹，再用生物膠填塞。最后，復(fù)位鼻中隔和鼻黏膜。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）兩組手術(shù)情況比較。包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院時間。（2）兩組腫瘤全切除率。術(shù)后3個月，應(yīng)用MRI評價患者的垂體瘤殘余情況，分為全切除或次全切除。（3）兩組視覺功能比較。手術(shù)前后應(yīng)用全自動視野計評估兩組患側(cè)眼球視覺情況，記錄加權(quán)視野指數(shù)、視野平均缺損和模式標準差。加權(quán)視野指數(shù)越大，視野平均缺損與模式標準差越小，視覺功能越好。（4）兩組激素水平。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗法（ELISA）測定并比較兩組手術(shù)前后泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素水平。（5）兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括腦脊液漏、垂體功能低下、電解質(zhì)紊亂、鼻中隔穿孔。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男12例，女9例;平均年齡（50.34±10.21）歲;腫瘤類型：泌乳素型12例、生長激素型4例、促腎上腺皮質(zhì)激素型3例、無功能型2例。觀察組男16例，女14例;平均年齡（49.86±9.35）歲;腫瘤類型：泌乳素型18例、生長激素型6例、促腎上腺皮質(zhì)激素型4例、無功能型2例。兩組性別、年齡和腫瘤類型一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術(shù)情況比較 觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量和總住院時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.3 兩組腫瘤全切除率比較 觀察組腫瘤全切除20例、次全切除1例，對照組腫瘤全切除22例、次全切除8例，觀察組腫瘤全切除率（95.24%）明顯高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.078，P<0.05）。

2.4 兩組視覺恢復(fù)情況比較 手術(shù)前，兩組加權(quán)視野指數(shù)、視野平均缺損和模式標準差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，兩組加權(quán)視野指數(shù)高于手術(shù)前，而視野平均缺損和模式標準差均低于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組加權(quán)視野指數(shù)、視野平均缺損和模式標準差均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.5 兩組激素水平比較 手術(shù)前，兩組泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)后，兩組泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素均低于手術(shù)前，且觀察組泌乳素、生長激素和促腎上腺皮質(zhì)激素明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=5.764，P=0.016），見表4。

3 討論

垂體腺瘤是神經(jīng)外科常見腫瘤之一，占顱內(nèi)腫瘤總數(shù)的8%～15%，僅次于膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，其發(fā)病機制尚不完全清楚[8]。垂體腺瘤的主要危害有：垂體激素水平的升高會引起代謝紊亂和其他器官的損傷;腫瘤的壓迫會引起垂體激素水平的降低，導(dǎo)致靶腺功能的下降;蝶鞍區(qū)腫瘤壓迫可損傷視交叉、視神經(jīng)、海綿竇、基底動脈、下丘腦和第三腦室。甚至額葉、顳葉和腦干[9-12]。垂體腺瘤的手術(shù)切除是手術(shù)治療的主要手段，有多種手術(shù)方式可供選擇。垂體腺瘤手術(shù)治療的目的是切除腫瘤，使激素水平正常化，保護垂體功能正常，降低復(fù)發(fā)率[13-14]。根據(jù)手術(shù)入路的不同，垂體腺瘤手術(shù)入路一般分為經(jīng)蝶入路和經(jīng)顱入路。經(jīng)蝶手術(shù)是目前最常用的方法。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和各種新技術(shù)的應(yīng)用，垂體腺瘤的手術(shù)治療效果有了很大的提高。近年來，隨著技術(shù)和材料的進步，神經(jīng)內(nèi)鏡照明成像系統(tǒng)和內(nèi)鏡手術(shù)器械得到了進一步的發(fā)展。但在垂體腺瘤的手術(shù)中，對于采用何種方法進行神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，存在不同的看法。在侵襲性垂體腺瘤的治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡主要用于輔助顯微手術(shù)，處理位于顯微鏡盲區(qū)的病變。借助神經(jīng)內(nèi)鏡，可擴大手術(shù)范圍，提高侵襲性垂體腺瘤的切除率，減少并發(fā)癥[15]。由于神經(jīng)內(nèi)鏡能提供全景視野和角度觀察，使得鞍區(qū)病變，特別是垂體腺瘤切除更加徹底，垂體柄等重要結(jié)構(gòu)的保護更加可靠，逐漸被人們所接受[16]。與傳統(tǒng)的經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)相比，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶入路可使腫瘤獲得良好的暴露和照明，最大限度地保護垂體功能，切除腫瘤，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，大大縮短住院天數(shù)和費用[17]。可減少鼻黏膜不適及異物刺激，縮短術(shù)后恢復(fù)時間。由于有足夠的光照和圖像放大率，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)蝶手術(shù)的最大優(yōu)點是能在鞍內(nèi)和鞍上提供足夠的全景。解剖學(xué)研究證實，神經(jīng)內(nèi)鏡提供的手術(shù)暴露優(yōu)于顯微鏡提供的手術(shù)暴露[18]。

本研究中，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和住院時間均少于對照組（P<0.05）。手術(shù)后，觀察組腫瘤總切除率明顯高于對照組（P<0.05），視野恢復(fù)情況和激素水平也明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。這是因為顯微鏡下手術(shù)視野有限，容易增加手術(shù)中的創(chuàng)傷和出血量，破壞蝶骨的正常結(jié)構(gòu)。由于垂體的特殊解剖位置，傳統(tǒng)的經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療垂體瘤具有創(chuàng)傷大的缺點。手術(shù)需切開分離兩側(cè)牙齒唇溝黏膜露出骨骼，分離鼻中隔至蝶竇，放入神經(jīng)內(nèi)鏡，有腦脊液漏和鼻中隔穿孔的危險[19]。但是，神經(jīng)內(nèi)鏡下垂體切除術(shù)有很好的視野，通過調(diào)整不同的角度可以獲得清晰的視野。在鞍區(qū)，能更準確地識別鄰近解剖結(jié)構(gòu)，保護鞍區(qū)正常結(jié)構(gòu)，防止腦脊液漏的發(fā)生。另外，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)對患者的刺激較小，降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)，有利于手術(shù)的安全性，更好地保證了腫瘤的全切除[20]。腫瘤全切除具有重要的臨床意義，以往的研究表明，75%的垂體瘤復(fù)發(fā)與不完全切除有關(guān)，內(nèi)鏡手術(shù)可提高腫瘤全切除率，顯著降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者的長期預(yù)后[21]。

綜上，對于垂體瘤患者，神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)治療效果優(yōu)于顯微鏡經(jīng)鼻蝶手術(shù)，可顯著提高腫瘤全切除率，促進患者視覺恢復(fù)，降低激素水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-09-20） （本文編輯：田婧）