趙艷平 萬艷娜 王國榮 楊興龍 黃亮輝 鄧軍 戴敏 劉強

【摘要】 目的：探索IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平與股動脈支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)作用。方法：選擇2016年1月-2017年12月于本院血管外科就診，經(jīng)彩超或CTA或MRA證實存在股動脈狹窄或閉塞患者60例，于股動脈支架植入術(shù)前24 h，術(shù)后24 h、72 h、1個月、3個月及6個月檢測患者血液標(biāo)本中IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平，并分析其與股動脈支架植入術(shù)后再狹窄嚴(yán)重程度的相關(guān)關(guān)系。結(jié)果：隨訪期間發(fā)生股動脈再狹窄（ISR組）19例，非狹窄（非ISR組）41例，再狹窄發(fā)生率為31.67%。在血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平方面，兩組術(shù)后24 h均明顯高于術(shù)前24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后72 h與術(shù)后24 h比較，ISR組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），非ISR組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。在血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平方面，ISR組術(shù)后1、3、6個月均明顯高于術(shù)前，非ISR組術(shù)后1、3、6個月均明顯低于ISR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。非ISR組術(shù)后1、3、6個月與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后6個月血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平均與支架內(nèi)再狹窄程度呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論：股動脈再狹窄患者術(shù)后IL-6、TNF-α及MMP-9表達水平在股動脈支架植入術(shù)后會出現(xiàn)明顯升高，并高于非狹窄患者，血清IL-6、TNF-α及MMP-9表達水平均與支架內(nèi)再狹窄程度呈正相關(guān)，可作為股動脈支架植入術(shù)后治療效果監(jiān)測指標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】 支架內(nèi)再狹窄 IL-6 TNF-α MMP-9

[Abstract] Objective： To explore the correlation between between IL-6， TNF-α， MMP-9 expression and restenosis after femoral artery stent implantation. Method： From January 2016 to December 2017， patients were selected for vascular surgery in our hospital， 60 patients with femoral artery stenosis or occlusion were confirmed by color Doppler ultrasound or CTA or MRA. 24 h before femoral stent implantation and 24 h ， 72 h， 1 month， 3 months and 6 months after surgery， the levels of IL-6， TNF-α and MMP-9 in blood samples were measured， and the relationship between the severity of restenosis and the degree of restenosis was analyzed. Result： 19 patients with femoral artery restenosis （ISR group） and 41 patients with non-stenosis （non-ISR group）， the incidence of restenosis was 31.67%. Serum IL-6， TNF-α， MMP-9 expression Levels in two groups 24 h after surgery were significantly higher than those of 24 h before surgery （P<0.05）， there was no significant difference in ISR group between 72 h and 24 h after surgery （P>0.05）， the difference in non-ISR group was statistically significant （P<0.05）. The expression levels of serum IL-6， TNF-α and MMP-9 in ISR group 1， 3 and 6 months after operation were significantly higher than that of before operation， the non-ISR group at 1， 3， and 6 months were significantly lower than those of the ISR group after operation （P<0.05）. The non-ISR group at 1， 3， and 6 months after surgery were compared with before operation， there were no significant differences （P>0.05）. The levels of serum IL-6， TNF-α， MMP-9 expression in patients with postoperative 6 months were positively correlated with the degree of in-stent restenosis （P<0.05）. Conclusion： The expression levels of IL-6， TNF-α and MMP-9 in ISR patients are significantly increased after femoral artery stent implantation， and higher than non-ISR patients， the expression levels of serum IL-6， TNF-α and MMP-9 are positively correlated with the degree of in-stent restenosis， and it can be used as a monitoring index for the therapeutic effect of femoral artery stent implantation.

[Key words] In-stent restenosis IL-6 TNF-α MMP-9

First-authors address： First Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.008

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）的發(fā)病率逐年增加，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、靜息痛、肢端潰瘍、壞疽，常導(dǎo)致截肢甚至威脅生命。以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)為代表的血管腔內(nèi)治療技術(shù)治療下肢ASO的應(yīng)用廣泛，因其創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，可重復(fù)性強及立竿見影的近期效果而成為血管外科醫(yī)師首選，但支架植入后的再狹窄（in-stent restenosis，ISR）成為動脈硬化腔內(nèi)治療遠期療效的主要問題，大量的研究表明股動脈支架植入術(shù)后患者1年ISR發(fā)生率為18%～40%[1-2]。因此預(yù)防支架內(nèi)再狹窄成為PTA術(shù)后嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

ISR病理生理機制復(fù)雜，涉及免疫炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖及細胞外基質(zhì)重構(gòu)等多個方面，其中炎癥反應(yīng)與ISR密切相關(guān)。有研究表明，炎癥因子如IL-6、IL-8、TNF-α等與支架內(nèi)再狹窄存在相關(guān)性，炎癥因子可作為冠脈支架植入術(shù)后再狹窄的預(yù)測因子[3]。同時臨床研究表明，血清MMP-2、MMP-9表達水平與ISR率成正相關(guān)[4]。如何抑制MMPs的活性，阻止平滑肌細胞遷移、組織重構(gòu)，成為防止支架內(nèi)再狹窄的研究熱點[5]。本研究擬分析在實施股動脈支架植入術(shù)前術(shù)后患者血清中炎癥因子IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平的變化，探究其與股動脈支架植入術(shù)后再狹窄的相關(guān)作用?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月于本院血管外科就診，經(jīng)彩超或CTA或MRA證實存在股動脈狹窄或閉塞的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：下肢動脈股動脈段硬化閉塞，年齡40～80歲;Rutherford Ⅲ～Ⅴ級;近端流入道無明顯狹窄或處理后無明顯影響血流的病變，膝下脛前、脛后、腓動脈三支至少有一支血流通暢或處理后通暢;無絕對手術(shù)禁忌證，均行股動脈球囊擴張+支架植入術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部分動脈粥樣硬化病變;嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù);近期風(fēng)濕活動及其他急性炎癥性疾病，慢性肝病及腎功能不全、全身免疫性疾病、惡性腫瘤，急性心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、或心功能Ⅲ或Ⅳ，大動脈炎、血栓性脈管炎、雷諾氏病;曾行下肢動脈旁路手術(shù)或PTA或出現(xiàn)圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥;肢體局部嚴(yán)重感染壞疽需要截肢或造影劑過敏。其中男41例，女19例，年齡43～76歲，平均（64.32±6.26）歲;合并糖尿病14例，采用相同的治療方案，血糖控制效果較好，術(shù)后6個月空腹血糖值均低于7.0 mmol/L。本次研究經(jīng)過倫理委員會論證通過，患者均簽署知情同意書并完成了術(shù)后隨訪。

1.2 方法

1.2.1 介入手術(shù)操作 （1）麻醉：0.5%利多卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇朗歐藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32023260，規(guī)格5 mL︰0.1 g）局部浸潤麻醉（靜息痛明顯，不能持續(xù)平臥患者應(yīng)用外周靜脈麻醉+局麻）。常規(guī)心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測及氧氣吸入。（2）路徑選擇：根據(jù)術(shù)前CTA、MRA等影像學(xué)資料，從病變對側(cè)股動脈穿刺入路，若病變對側(cè)難以穿入則選擇同側(cè)股動脈或者上肢橈動脈入路。（3）開通技術(shù)：選擇合適入路，植入動脈鞘后，應(yīng)用軟泥鰍導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管及眼鏡蛇導(dǎo)管或椎動脈導(dǎo)管配合，行患肢動脈造影，進一步評估病變與CTA、MRA是否一致，之后決定具體手術(shù)方案。在長鞘支撐下，使用V-18導(dǎo)絲配合椎動脈導(dǎo)管（或支撐導(dǎo)管）通過股動脈病變段，先用3 mm球囊預(yù)擴后植入合適血管支架，再用5 mm球囊于支架內(nèi)后擴的兩步法球囊擴張及支架植入技術(shù)。（4）術(shù)后用藥：術(shù)后患者長期口服硫酸氫氯吡格雷片（生產(chǎn)廠家：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000542，規(guī)格：25 mg/片，用量75 mg/d）和拜阿司匹林（生產(chǎn)廠家：拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg/片，用量100 mg/d）。

1.2.2 血液標(biāo)本收集及化驗方法 分別于術(shù)前24 h，術(shù)后24 d、72 h、1個月、3個月、6個月抽取靜脈血5 mL，采血前要求患者空腹8 h以上，標(biāo)本采集后放置于4 ℃的冰箱保存，4 h內(nèi)離心，3 600 r/min，離心5 min，取上層血清，分3管，每管0.5 mL，放置于-70 ℃的冰箱保存，成批收集后在中心實驗室檢測，采用酶聯(lián)免疫法檢測血清中IL-6、TNF-α及MMP-9的表達水平。

1.2.3 下肢動脈彩色多普勒檢查 采用彩色多普勒超聲檢測儀對患者下肢股動脈進行隨訪檢測，明確狹窄部位及再狹窄程度，當(dāng)支架內(nèi)再狹窄程度≥50%，則表示支架內(nèi)再狹窄，否則為支架內(nèi)非狹窄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料以[M（P25，P75）]表示;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，兩變量關(guān)聯(lián)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析方法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 根據(jù)術(shù)后6個月復(fù)查彩色多普勒超聲檢查結(jié)果分為兩組：支架內(nèi)再狹窄組（ISR組）19例與非再狹窄組（非ISR組）41例，再狹窄發(fā)生率為31.67%，出現(xiàn)再狹窄時間的中位數(shù)為術(shù)后6（3，6）個月。兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂異常情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后不同時間血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平比較 術(shù)前兩組血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;術(shù)后24 h兩組上述指標(biāo)均明顯高于術(shù)前24 h，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;上述指標(biāo)術(shù)后72 h與術(shù)后24 h比較，ISR組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），非ISR組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ISR組術(shù)后1、3、6個月上述指標(biāo)均明顯高于術(shù)前，非ISR組術(shù)后1、3、6個月上述指標(biāo)均明顯低于ISR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），非ISR組術(shù)后1、3、6個月上述指標(biāo)與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 術(shù)后6個月患者支架內(nèi)再狹窄程度與血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平的相關(guān)性 根據(jù)術(shù)后6個月患者支架內(nèi)再狹窄嚴(yán)重情況，將ISR組再細分為中度狹窄組（50%≤再狹窄程度<70%）和重度狹窄組（再狹窄程度≥70%），而非ISR組則定義為輕度狹窄組。分別對60例患者血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平與支架內(nèi)再狹窄程度作Spearman秩相關(guān)分析，結(jié)果顯示，血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平均與支架內(nèi)再狹窄程度呈正相關(guān)，得到的秩相關(guān)系數(shù)rs均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

下肢ASO是由于細胞纖維基質(zhì)、脂質(zhì)以及組織碎片的異常沉積造成的下肢血管病理性變化引起的一種血管退行性病變，在中年老年人中比較常見，可引起疲勞、酸痛等癥狀，嚴(yán)重者可癱瘓而生活不能自理[6]。近年來隨著我國步入老齡化社會，該病的發(fā)病率也逐漸上升，增加了患者及其家人的疾病負擔(dān)和生活壓力。目前以經(jīng)皮血管腔內(nèi)成形術(shù)（PTA）和支架植入術(shù)為代表的血管腔內(nèi)治療技術(shù)已廣泛應(yīng)用于下肢ASO的治療，但是ISR成為動脈硬化腔內(nèi)治療遠期療效的最主要問題[7-8]。

ISR是由于血管彈性回縮、負性重構(gòu)、受損部位血栓形成、平滑肌細胞增生遷移及細胞外基質(zhì)過度增生等原因造成，涉及免疫炎癥反應(yīng)、內(nèi)膜增殖及細胞外基質(zhì)重構(gòu)等多個方面[9-10]。大量研究顯示ISR多發(fā)生于術(shù)后的3～6個月[11]，這主要與術(shù)后6個月左右血管新生內(nèi)膜增生達到頂峰有關(guān)，6個月以后內(nèi)膜增生基本終止。本研究結(jié)果顯示，股動脈支架植入術(shù)后出現(xiàn)狹窄時間的中位數(shù)為術(shù)后6個月，ISR發(fā)生率比較高，為31.67%。

ISR的發(fā)生與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，多種炎性標(biāo)志物，如血清淀粉樣蛋白A（SAA）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α等能否預(yù)測支架術(shù)后再狹窄的風(fēng)險成了專家學(xué)者們熱門研究對象，這些炎性因子都參與血管損傷炎癥反應(yīng)，能夠調(diào)節(jié)平滑肌細胞增殖、分化和凋亡[12-13]。其中IL-6由血管內(nèi)皮細胞和平滑肌細胞產(chǎn)生，可促進血管活性物質(zhì)的釋放及平滑肌細胞的增殖，活化血小板，使凝血過程加快，造成血管內(nèi)皮細胞壞死，促進粥樣斑塊形成，甚至破裂最終形成下肢動脈硬化閉塞癥[14-15]。而TNF-α是由巨噬細胞分泌的，能損傷血管壁，促進內(nèi)皮細胞以及平滑肌細胞增殖，使血管內(nèi)膜厚度增加，并可激活中性粒細胞，阻塞缺血部位微小血管，釋放氧自由基，使動脈硬化加劇[16]。另外IL-6、TNF-α等炎癥因子還可誘導(dǎo)巨噬細胞和血管內(nèi)皮細胞過表達黏附因子ICAM-1等，增加單核細胞、T淋巴細胞之間的黏附作用，使巨噬細胞轉(zhuǎn)化為泡沫細胞，逐步導(dǎo)致粥樣斑塊的形成[17-18]。

MMP-9是一種Ⅳ型膠原，主要由巨噬細胞表達，它被認為可以促進斑塊不穩(wěn)定。研究結(jié)果顯示，進行支架植入術(shù)后，在動脈支架再狹窄部位的MMP-9的活性和表達都明顯提高[19]。動脈再狹窄的關(guān)鍵是行支架植入術(shù)后損傷部位的血管過度修復(fù)，在本質(zhì)上再狹窄的過程就是血管損傷后新生內(nèi)膜增生與血管重構(gòu)的過程。而MMP-9在新生內(nèi)膜增生與血管重構(gòu)的過程中是一個很重要的角色，可以通過調(diào)節(jié)細胞外基質(zhì)的降解與沉積使血管壁平滑肌細胞向內(nèi)膜遷移并進行增殖[20]。

本研究結(jié)果顯示，股動脈支架植入術(shù)后1、3、6個月ISR組患者血清中IL-6、TNF-α和MMP-9表達水平均明顯高于術(shù)前以及非ISR組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后6個月所有患者血清IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平均與支架內(nèi)再狹窄程度呈正相關(guān)。因此，血清中IL-6、TNF-α、MMP-9表達水平可預(yù)測患者支架術(shù)后發(fā)生再狹窄的風(fēng)險，并作為股動脈支架植入術(shù)后治療效果監(jiān)測指標(biāo)。

參考文獻

[1]王恒振，魏爭，劉冰.股動脈支架內(nèi)再狹窄的腔內(nèi)治療進展[J/OL].中國血管外科雜志（電子版），2016，8（1）：93-96.

[2]朱月琳，于同，劉昭，等.下肢動脈硬化閉塞癥支架植入術(shù)后再狹窄治療方法的對比研究[J/OL].中國血管外科雜志（電子版），2018，10（1）：27-31.

[3]張承圣，謝銳，文飛，等.下肢動脈粥樣硬化閉塞支架術(shù)后再狹窄研究進展[J].中國動脈硬化雜志，2018，26（5）：525-530.

[4]王鯤，王慧峰，王鳳群，等.血鋅和基質(zhì)金屬蛋白酶水平與冠狀動脈支架內(nèi)再狹窄的相關(guān)性研究[J].中國藥物與臨床雜志，2019，19（6）：920-921.

[5] Liu J P，Wang Y Z，Li Y K，et al.Matrix metalloproteinase 9 level as an indicator for restenosis following cervical and intracranial angioplasty and stenting[J].Neural Regen Res，2015，10（4）：631-635.

[6] Srimuruga B，Sigler M，Sankar N M，et al.In-stent restenosis：surgical and histopathological perspective[J].Asian Cardiovasc Thorac Ann，2018，26（2）：114-119.

[7]周軍傳.經(jīng)肱動脈行介入治療下肢動脈硬化閉塞癥的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（9）：8-11.

[8]杜昕，任昊，郭偉，等.下肢動脈粥樣硬化閉塞性病變介入治療的現(xiàn)狀及前景[J].中華實驗外科雜志，2017，34（5）：894-896.

[9]徐愛元.西洛他唑聯(lián)合血栓通治療下肢動脈硬化閉塞癥的療效分析[J].江西醫(yī)藥雜志，2015，50（5）：438-439.

[10] Desormais I，Aboyans V，Pesteil F，et al.Peripheral arterial disease：Treatment[J]. Presse Med，2018，47（1）：56-61.

[11]吳慶華.下肢動脈硬化閉塞癥—下肢動脈硬化閉塞癥藥物治療及評價[J].中國實用外科雜志，2016，36（12）：1256-1259.

[12]李海龍，姚慧娟.血清P-選擇素、超敏C-反應(yīng)蛋白表達與急性腦梗死患者頸動脈粥樣硬化程度及斑塊性質(zhì)的相關(guān)性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)院雜志，2016，16（3）：335-337.

[13] Krishnan P，Tarricone A，K-Rama P，et al.Intravascular ultra-sound guided directional atherectomy versus directional atherectomy guided by angiography for the treatment of femoropopliteal in-stent restenosis[J].Ther Adv Cardiovasc Dis，2018，12（1）：17-22.

[14]李俊霞，周永剛，程金生，等.經(jīng)皮腔內(nèi)血管形成術(shù)聯(lián)合血管內(nèi)支架對下肢動脈粥樣硬化閉塞癥療效及血管內(nèi)皮功能和炎癥因子的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2018，15（3）：104-106.

[15] Araújo P V，Ribeiro M S，Dalio M B，et al.Interleukins and inflammatory markers in in-stent restenosis after femoral percutaneous transluminal angioplasty[J].Ann Vasc Surg，2015，29（4）：731-737.

[16] Ueki Y，Miura T，Miyashita Y，et al.Inflammatory Cytokine Levels After Endovascular Therapy in Patients With Peripheral Artery Disease[J].Angiology，2017，68（8）：734-740.

[17] Wang Z，Liu C，F(xiàn)ang H.Blood Cell Parameters and Predicting Coronary In-Stent Restenosis[J].Angiology，2019，70（8）：711-718.

[18]祁寧，李黎，莊舜玖，等.前列腺素E1聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷治療老年下肢動脈硬化閉塞癥的效果分析以及對IL-6、TNF-α、ICAM-1的表達水平影響[J].老年醫(yī)學(xué)與保健雜志，2018，24（3）：328-331.

[19]韓麗麗，陳玲.雙椎動脈狹窄患者支架植入術(shù)后MMP-9 TIMP-1水平變化對術(shù)后再狹窄的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2016，19（9）：27-28.

[20] Jurado Acosta A，Rys? J，Szabo Z，et al.Transcription factor PEX1 modulates extracellular matrix turnover through regulation of MMP-9 expression[J].Cell Tissue Res，2017，367（2）：369-385.

（收稿日期：2019-08-15） （本文編輯：程旭然）